楊林

（湖北省武漢市第九醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 武漢 430080）

腦梗死是神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)病、常見(jiàn)病。起病急、病情復(fù)雜，對(duì)患者影響非常大，致殘率及致死率高。多數(shù)患者腦梗死后會(huì)留有不同程度的機(jī)體功能障礙，如肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、吞咽功能障礙等，給患者日常生活帶來(lái)一定干擾，影響其生活質(zhì)量[1]。而吞咽功能障礙者進(jìn)食困難，若未能得到有效改善，?？稍斐晌胄苑窝?、嗆咳甚至窒息危及生命安全。因此通過(guò)有效康復(fù)護(hù)理干預(yù)，加強(qiáng)腦梗死后吞咽功能障礙患者吞咽功能，有利于改善其預(yù)后[2]。本研究探討腦梗死后吞咽功能障礙患者應(yīng)用綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)其預(yù)后的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)選取2019 年2 月～2020 年1月收治的70 例腦梗死后吞咽功能障礙患者，根據(jù)干預(yù)措施不同分為對(duì)照組和觀察組，各35 例。對(duì)照組男20 例，女15 例；年齡52～84 歲，平均（67.69±5.58）歲；病程2～8 個(gè)月，平均（5.31±1.21）個(gè)月。觀察組男22 例，女13 例；年齡52～83 歲，平均（67.62±5.62）歲；病程3～8 個(gè)月，平均（5.37±1.15）個(gè)月。兩組性別、年齡、病程等一般資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診腦梗死，伴吞咽功能障礙；生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)病理體征不再進(jìn)展；知情研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：雖伴吞咽功能障礙，但是由腦外傷等原因?qū)е缕淅^發(fā)性發(fā)作；口、咽、頸等部位先天性異常；合并精神障礙、認(rèn)知障礙。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)。在常規(guī)用藥護(hù)理、健康宣教、飲食護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理等基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者做吞咽動(dòng)作，10 min/ 次，3 次/d；用壓舌板或湯匙按壓刺激患者咽部而產(chǎn)生吞咽反射，5 次為1組，3 組/d；用手按摩下頜下方和甲狀軟骨周圍頸前，10 min/ 次，3 次/d。

1.3.2 觀察組實(shí)施綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)。（1） 組建康復(fù)護(hù)理小組：成員包括醫(yī)師1 名、康復(fù)醫(yī)師1 名、康復(fù)護(hù)士6 名、心理護(hù)士1 名。（2）發(fā)現(xiàn)并確定問(wèn)題：康復(fù)護(hù)理小組以提高腦梗死后吞咽功能障礙患者預(yù)后為最主要問(wèn)題，通過(guò)文獻(xiàn)查閱、訪談等總結(jié)影響腦梗死后吞咽功能障礙患者預(yù)后的因素（例如老年患者身體機(jī)能衰退，耐力、意志力、記憶力與理解能力隨之減弱；焦慮、抑郁等不良心理）。（3）制定計(jì)劃：根據(jù)問(wèn)題制定有針對(duì)性的腦梗死后吞咽功能障礙康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。（4）行動(dòng)，實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃：第一，制作腦梗死疾病以及吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)的宣傳手冊(cè)或短視頻并發(fā)給患者及家屬，同時(shí)康復(fù)護(hù)士面對(duì)面對(duì)患者和家屬進(jìn)行講解，解答其疑惑，并指導(dǎo)患者如何進(jìn)行康復(fù)鍛煉。第二，做好患者心理指導(dǎo)工作，開導(dǎo)患者正確看待疾病，鼓勵(lì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；說(shuō)明正常飲食對(duì)提高康復(fù)效果的重要性，消除患者因害怕嗆咳和誤吸而不敢進(jìn)食的恐懼心理。第三，吞咽操訓(xùn)練，患者取端坐位，抬頭挺胸，屈膝、屈髖，在家屬陪同下訓(xùn)練。指導(dǎo)患者用鼻吸氣，張口呼氣，學(xué)會(huì)在呼氣末屏氣的同時(shí)做空吞咽動(dòng)作。頸部向前、向后點(diǎn)頭并行空吞咽動(dòng)作5 次，向左、向右“側(cè)頭”行空吞咽動(dòng)作5 次，向左向右轉(zhuǎn)頭行空吞咽動(dòng)作5 次。用拇指指腹按壓下頜行阻力張口，張口至最大并維持5 s，然后放松，如此反復(fù)，10 min 為1 次，做5 次。鼓腮反復(fù)進(jìn)行吹氣動(dòng)作5 次，完成后指導(dǎo)患者洗凈雙手，手指放入口中后用力吸吮，做5 次。將舌伸出口外，快速卷舌上下舔5 次，舌尖伸向嘴唇左右舔唇做伸縮舌運(yùn)動(dòng)5 次，對(duì)于不能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方向，用紗布包住舌頭，用力將其牽拉運(yùn)動(dòng)5～10 次，直至患者恢復(fù)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。（5）反思與改進(jìn)：每日記錄患者康復(fù)訓(xùn)練情況，對(duì)當(dāng)天康復(fù)訓(xùn)練情況進(jìn)行評(píng)估，掌握當(dāng)天訓(xùn)練過(guò)程中所出現(xiàn)的問(wèn)題并分析原因。每周總結(jié)患者康復(fù)訓(xùn)練情況，反思未達(dá)到預(yù)期效果的原因，對(duì)所存在的問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.4 觀察指標(biāo)（1）對(duì)比兩組干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月后吞咽功能。采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)，患者取端坐位，飲用30 ml 溫水，觀察患者嗆咳發(fā)生情況，患者能一次性順利將溫水咽下即為1 級(jí)；患者能分2 次及以上在不嗆咳的情況下將溫水咽下即為2 級(jí)；患者能一次性將水咽下，但有嗆咳的情況發(fā)生即為3級(jí)；患者分2 次及以上將溫水咽下，但有嗆咳的情況發(fā)生即為4 級(jí)；患者嗆咳頻繁，且不能將溫水全部咽下為5 級(jí)。（2）對(duì)比兩組干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月后生活質(zhì)量。 采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）評(píng)估：包括44 個(gè)條目，每個(gè)條目細(xì)分為5 個(gè)等級(jí)評(píng)分，1 分為功能很差，5 分為功能完全正常，總分越低即表示吞咽功能越差，生活質(zhì)量越低。（3）對(duì)比兩組干預(yù)期間營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率、吸入性肺炎發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，以（±s）表示計(jì)量資料，用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)組內(nèi)數(shù)據(jù)，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)組間數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后吞咽功能比較干預(yù)前，兩組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后吞咽功能比較（例）

2.2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較兩組干預(yù)前生活質(zhì)量評(píng)分比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組生活質(zhì)量評(píng)分較對(duì)照組高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分， ±s）

表2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分， ±s）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)3 個(gè)月后對(duì)照組觀察組χ2 P 35 35 93.47±11.34 93.58±11.22 0.041 0.967 132.46±15.32 148.11±17.45 3.987 0.002

2.3 兩組干預(yù)期間營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率、吸入性肺炎發(fā)生率比較對(duì)照組干預(yù)期間發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良8 例（22.86%）、吸入性肺炎7 例（20.00%），觀察組發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良1 例（2.86%）、吸入性肺炎1 例（2.86%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

吞咽功能障礙是腦梗死后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，若未及時(shí)給予有效干預(yù)使吞咽功能得到明顯改善或恢復(fù)，不僅會(huì)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)攝取產(chǎn)生影響，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，還容易出現(xiàn)嗆咳，引起肺部感染甚至窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[3]。

康復(fù)護(hù)理是應(yīng)用多種手段幫助患者達(dá)到基本生活自理能力的一項(xiàng)基本護(hù)理措施[4]。本研究采用的綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)是以行動(dòng)研究法為思維導(dǎo)向而開展。行動(dòng)研究法是社會(huì)研究學(xué)中的重要方法，因其參與性、協(xié)作性而在護(hù)理領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，其核心是以要解決問(wèn)題為導(dǎo)向，基本要素為計(jì)劃、行動(dòng)、觀察反思、修改地不斷循證前進(jìn)的過(guò)程。首先組建康復(fù)護(hù)理小組，以提高腦梗死后吞咽功能障礙患者預(yù)后為最主要解決的問(wèn)題，再將該問(wèn)題分解成若干個(gè)小問(wèn)題，制定解決這些小問(wèn)題的有效方案，例如總結(jié)影響其預(yù)后的主要因素，針對(duì)記憶力與理解能力減退的老年患者實(shí)施有效健康宣教及訓(xùn)練指導(dǎo)，針對(duì)存在焦慮、抑郁等不良情緒者實(shí)施有效心理干預(yù)。另外，腦梗死后吞咽功能障礙是中樞神經(jīng)功能損傷所致，對(duì)患者實(shí)施吞咽操訓(xùn)練有助于反饋通路和腦細(xì)胞功能的建立，進(jìn)一步刺激中樞神經(jīng)而促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組且形成側(cè)支，最終改善患者吞咽功能[5]。在康復(fù)護(hù)理行動(dòng)過(guò)程中，行動(dòng)研究法強(qiáng)調(diào)對(duì)實(shí)施方案進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，即將每一天發(fā)生的事情以及對(duì)所發(fā)生問(wèn)題的反思均記錄下來(lái)，并以此為基礎(chǔ)對(duì)康復(fù)干預(yù)方案進(jìn)行改進(jìn)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)明顯優(yōu)于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組干預(yù)期間營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率、吸入性肺炎發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。這表明以行動(dòng)研究法為思維導(dǎo)向而開展的綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)有助于改善腦梗死患者吞咽功能障礙，降低營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率、吸入性肺炎發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，有利于其預(yù)后。綜上所述，腦梗死后吞咽功能障礙患者應(yīng)用綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)，有助于改善預(yù)后，值得臨床推廣。