盆底康復(fù)專科護(hù)士臨床實(shí)踐教學(xué)體系的構(gòu)建

陳潔，范國榮，薄海欣

自2008年國家開展“中國女性盆底功能障礙防治項目”以來，截至2019年底，我國盆底康復(fù)單位總數(shù)達(dá)8 000余家，從事盆底康復(fù)護(hù)理人員近萬人，每年服務(wù)約100萬女性[1]。盆底康復(fù)護(hù)士作為盆底防治項目的主要成員，承擔(dān)著包括評估、篩查、康復(fù)治療及健康教育指導(dǎo)等工作，其知識水平和專業(yè)技能與盆底康復(fù)質(zhì)量、女性盆底健康密切相關(guān)。目前，歐美等發(fā)達(dá)國家已具有成熟的盆底康復(fù)?？婆嘤?xùn)體系，培養(yǎng)專業(yè)專職的盆底康復(fù)師從事這一工作[2]，而我國主要由盆底?？谱o(hù)士承擔(dān)盆底康復(fù)工作。我國盆底專科護(hù)士培訓(xùn)尚處于起步階段，從事盆底康復(fù)工作的護(hù)理人員絕大部分為普通護(hù)士，未接受過正規(guī)、系統(tǒng)的?？婆嘤?xùn)，多數(shù)僅在院內(nèi)或科內(nèi)進(jìn)行碎片化、零散化學(xué)習(xí)，其工作能力差異較大[3-4]。為促進(jìn)盆底康復(fù)護(hù)理專業(yè)化、規(guī)范化，中華護(hù)理學(xué)會于2020年開始舉辦盆底康復(fù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)班，培訓(xùn)方式包含理論和實(shí)踐2個階段，理論階段在規(guī)定時間內(nèi)集中授課，實(shí)踐階段將學(xué)員分配到全國25所教學(xué)基地實(shí)踐。臨床實(shí)踐階段是將知識、技能轉(zhuǎn)化為解決臨床實(shí)際問題能力的關(guān)鍵階段[5]，因此，對各實(shí)習(xí)基地的教學(xué)能力、課程設(shè)置具有較高要求。如何使不同教學(xué)基地的課程設(shè)置按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以保證規(guī)范化、同質(zhì)化的教學(xué)質(zhì)量成為亟待解決的問題。本研究旨在構(gòu)建符合?？瓢l(fā)展、滿足臨床需求、適用于臨床教學(xué)的盆底康復(fù)?？谱o(hù)士臨床實(shí)踐教學(xué)體系，為教學(xué)基地制訂同質(zhì)化的教學(xué)方案、規(guī)范臨床實(shí)踐培訓(xùn)提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 函詢專家遵循權(quán)威性和代表性原則，選擇從事盆底康復(fù)護(hù)理管理、女性盆底醫(yī)學(xué)、盆底康復(fù)專科護(hù)理臨床實(shí)踐、護(hù)理教育等領(lǐng)域具有一定權(quán)威性、較高理論及科研水平，有豐富臨床實(shí)踐經(jīng)驗的專家。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在專業(yè)領(lǐng)域有10年以上工作經(jīng)驗；②具有中級以上職稱；③本科以上學(xué)歷。專家均知情同意參與本研究。從北京、上海、廣東、廣西、湖北、四川、河北等11個省市篩選來自25所教學(xué)基地醫(yī)院及2所高等院校的盆底專業(yè)領(lǐng)域的資深醫(yī)療、護(hù)理及教育專家30名參與咨詢。①護(hù)理專家23名，年齡36～58歲；博士1名，碩士10名，本科12名；正高級職稱5名，副高級12名，中級6名。從事盆底?？祁I(lǐng)域工作或研究10～39年；其中臨床護(hù)理專家13名，護(hù)理管理者10名，護(hù)理管理者均兼任中華護(hù)理學(xué)會婦科專業(yè)委員會工作；8人擁有盆底?？谱o(hù)士資格證書。②醫(yī)療專家4名，年齡38～54歲；學(xué)歷均為博士；副高級職稱1名，正高級3名；從事女性盆底醫(yī)療工作12～29年。③護(hù)理教育專家3名，其中博士2名，碩士1名；均為正高級職稱；從事婦產(chǎn)科護(hù)理教育24～30年。

1.2方法

1.2.1成立研究小組 研究小組由8名成員組成，包括2名盆底康復(fù)護(hù)理專家，1名婦科盆底醫(yī)療專家，2名盆底專職專科護(hù)士，1名護(hù)理教育專家，2名護(hù)理研究生。高級職稱4名，中級2名。研究小組主要負(fù)責(zé)遴選函詢專家；制訂、發(fā)放和收取函詢問卷；對每輪專家意見和咨詢結(jié)果進(jìn)行整理、統(tǒng)計、分析，根據(jù)專家意見修改指標(biāo)體系。

1.2.2擬定盆底康復(fù)專科護(hù)士臨床實(shí)踐教學(xué)體系初稿 以中華護(hù)理學(xué)會自制的《盆底康復(fù)?？谱o(hù)士臨床實(shí)踐手冊》為指導(dǎo)，以國際護(hù)士會及?？谱o(hù)士核心能力為理論依據(jù)[6-7]，通過文獻(xiàn)檢索了解國內(nèi)外盆底康復(fù)?？婆嘤?xùn)開展情況；采用目的抽樣法，選擇2020年參加盆底康復(fù)專科護(hù)士培訓(xùn)項目并取得?？谱o(hù)士證書的20名學(xué)員進(jìn)行一對一半結(jié)構(gòu)式訪談，了解專科護(hù)士臨床實(shí)踐中的學(xué)習(xí)體會與培訓(xùn)需求；再結(jié)合我國醫(yī)院盆底康復(fù)?？婆R床護(hù)理實(shí)際情況及課題組前期研究結(jié)果[3]，經(jīng)過小組反復(fù)討論初步擬訂盆底康復(fù)?？谱o(hù)士臨床實(shí)踐教學(xué)體系，包括一級指標(biāo)4項、二級指標(biāo)13項、三級指標(biāo)44項。

1.2.3設(shè)計專家函詢問卷 函詢問卷包括3個部分：①致專家信，主要說明本研究背景、目的和意義，致謝和保密承諾，以及填寫說明；②盆底康復(fù)專科護(hù)士臨床實(shí)踐教學(xué)體系咨詢表，包括4個一級條目(亞科目)、13個二級條目(教學(xué)模塊)、44個三級條目(培訓(xùn)知識點(diǎn))，各級指標(biāo)的重要性采用Likert 5級評分法，依次為非常重要、重要、不確定、不重要、完全不重要，依次賦5～1分,專家逐條評價，并在每個指標(biāo)后面附修改、增加、刪除意見。③專家信息表，包括函詢專家的基本資料、專業(yè)背景，以及專家對函詢內(nèi)容的熟悉程度和評判依據(jù)。

1.2.4實(shí)施專家函詢 2021年1～3月，采用電子郵件方式進(jìn)行德爾菲(Delphi)法專家函詢。要求問卷發(fā)放后1～2周收回，根據(jù)每輪咨詢結(jié)果的一致性決定是否進(jìn)行下一輪咨詢。第1輪函詢結(jié)束后，研究小組對專家評分和反饋意見、建議進(jìn)行匯總、分析、討論并修訂條目，形成下一輪函詢問卷，同時將上一輪咨詢結(jié)果匯總反饋給每位專家，供專家參考。指標(biāo)篩選采用界值法，重要性賦值均數(shù)>3.5、變異系數(shù)(CV)<0.25、滿分率>20%同時滿足的條目納入[8]；對于專家建議刪除、增加的條目，經(jīng)研究小組討論決定是否采納。本研究經(jīng)過2輪函詢，專家意見基本一致，結(jié)束函詢。

1.2.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。專家一般資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；專家積極性根據(jù)應(yīng)答率和提意見的百分率判斷；專家權(quán)威程度采用權(quán)威系數(shù)(Cr)描述；專家意見集中程度用重要性評分的均數(shù)、滿分率表示；專家意見協(xié)調(diào)程度用條目變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)(W)反映。通過Yaahp11.1軟件進(jìn)行層次分析法計算條目權(quán)重，并進(jìn)行一致性檢驗，當(dāng)一致性比率(CR)<0.10，說明各指標(biāo)權(quán)重分配合理,一致性較好。

2 結(jié)果

2.1專家積極性和權(quán)威系數(shù) 2輪咨詢問卷有效回收率均為100%，第1輪60.0%(18/30)專家提出修改意見，第2輪26.7%(8/30)專家提出修改意見，說明咨詢專家的積極性較高。本研究中函詢專家的判斷依據(jù)為0.88，熟悉程度分別為0.86，權(quán)威系數(shù)(Cr)為0.87，表明專家權(quán)威程度較高，保證了咨詢結(jié)果的可信性。

2.2專家意見一致性 第1輪專家函詢各級條目的重要性均數(shù)為4.29～5.00，滿分率為35%～100%，CV為0.00～0.21，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(W)為0.347(χ2=229.32，P<0.01)；第2輪函詢各級條目的重要性均數(shù)為4.52～5.00，滿分率為66.67%～100%，CV為0.00～0.17，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(W)為0.442(χ2=304.85，P<0.01)，表明2輪專家函詢意見趨于一致，協(xié)調(diào)程度較高。

2.3專家函詢結(jié)果 第1輪函詢中18名專家提出38條修改意見，依據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合專家建議，經(jīng)研究小組討論后進(jìn)行以下修訂，將一級條目“盆底專業(yè)發(fā)展技能”修改為“盆底?？谱o(hù)理發(fā)展”，在該亞科目下增加二級條目“臨床決策能力”教學(xué)模塊及歸屬的2個培訓(xùn)知識點(diǎn)條目“評判性思維能力”和“實(shí)施臨床護(hù)理決策程序的能力”；增加8個三級條目，如“盆腔手術(shù)與盆底功能”“特殊人群(全宮切除、孕產(chǎn)婦等)盆底功能障礙性疾病的預(yù)防”“疑難重癥盆底患者的會診管理”等；刪除3個三級條目，如“盆底訓(xùn)練技術(shù)實(shí)施”等；修改12個條目的文字描述。第2輪8名專家共提出9條修改意見，無條目增減或合并，僅涉及修改部分條目文字描述。經(jīng)2輪專家咨詢后，專家意見趨向一致，通過層次分析法計算指標(biāo)權(quán)重，各判斷矩陣的CI值為0.000～0.052，CR值為0.000～0.041，具有滿意的一致性，最終確定盆底康復(fù)?？谱o(hù)士臨床實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容包括4項一級指標(biāo)(亞科目)、14項二級指標(biāo)(教學(xué)模塊)、51項三級指標(biāo)(培訓(xùn)知識點(diǎn))，各指標(biāo)變異系數(shù)為0.00～0.15，滿分率為73.33%～100.00%，各條目重要性評分及權(quán)重見表1。

表1 盆底康復(fù)?？谱o(hù)士臨床實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容、重要性評分及權(quán)重

3 討論

3.1構(gòu)建盆底康復(fù)?？谱o(hù)士臨床實(shí)踐教學(xué)體系的重要性 近年來，隨著婦科盆底亞專業(yè)學(xué)科的飛速發(fā)展，盆底康復(fù)治療得到逐步普及與應(yīng)用，盆底康復(fù)?？谱o(hù)士作為本專業(yè)高級護(hù)理實(shí)施者，在提高?？谱o(hù)理水平、提升護(hù)理質(zhì)量、促進(jìn)學(xué)科發(fā)展等方面起著至關(guān)重要的作用。《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》[9]明確指出，要以臨床需求為導(dǎo)向，以崗位勝任力為核心，加大?？谱o(hù)士培訓(xùn)，重點(diǎn)突出專業(yè)內(nèi)涵，注重實(shí)踐能力培養(yǎng)。臨床實(shí)踐能力是專科護(hù)士的首要能力，臨床實(shí)踐階段是將知識內(nèi)化和運(yùn)用的關(guān)鍵階段，構(gòu)建合理的實(shí)踐教學(xué)體系，培養(yǎng)臨床實(shí)踐能力是?？谱o(hù)士教育面臨的新課題[10]。目前，我國盆底康復(fù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)處于探索階段，教學(xué)方式采用集中理論授課與分散基地實(shí)踐。全國共25所盆底康復(fù)實(shí)踐培訓(xùn)基地，然而各基地的臨床實(shí)踐教學(xué)課程設(shè)置尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也缺乏科學(xué)、全面、系統(tǒng)的臨床實(shí)踐教學(xué)指標(biāo)。因此，基于核心勝任力構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的盆底康復(fù)?？谱o(hù)士臨床實(shí)踐教學(xué)體系，是目前急需解決的問題，也是確保盆底康復(fù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)效果的前提。

3.2盆底康復(fù)專科護(hù)士臨床實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容具有可靠性及合理性 本教學(xué)體系以?？谱o(hù)士核心能力為理論依據(jù)，條目編寫以適合臨床實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容為準(zhǔn)則，在條目池編寫過程中參考相關(guān)文獻(xiàn)，通過質(zhì)性訪談充分考慮被培訓(xùn)對象的意見與需求，并結(jié)合我國盆底康復(fù)?？婆R床護(hù)理實(shí)際情況，從而使條目池得到擴(kuò)展。本研究嚴(yán)格按照德爾菲法進(jìn)行2輪專家函詢，選取的專家來自11個省市的25所教學(xué)基地醫(yī)院及2所高等院校，地域涉及較廣，專家的權(quán)威系數(shù)為0.87，具有較好的專業(yè)領(lǐng)域代表性和可靠性。2輪函詢問卷有效回收率均為100%，分別有60.0%、26.7%的專家提出建設(shè)性意見，表明專家對本研究內(nèi)容具有較高重視程度和參與興趣。2輪函詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.347、0.442(均P<0.01)，表明專家意見協(xié)同程度較高；條目變異系數(shù)均<0.25，說明專家意見的離散程度較小，咨詢結(jié)果可靠[11]。進(jìn)一步通過層次分析法計算權(quán)重，各條目判斷矩陣的一致性比率均<0.10，表明專家評價權(quán)重是較為合理的[12]。

3.3盆底康復(fù)?？谱o(hù)士臨床實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容具有實(shí)用性 本研究中，一級指標(biāo)(亞科目)中，?？谱o(hù)理臨床實(shí)踐權(quán)重系數(shù)最高(0.427)，這與國內(nèi)其他專業(yè)?？谱o(hù)士培訓(xùn)研究相一致[5，13]，均將臨床實(shí)踐能力作為?？谱o(hù)士應(yīng)具備的最基本、最核心的能力，也驗證了將專科臨床實(shí)踐作為培訓(xùn)重點(diǎn)的合理性。盆底康復(fù)專科護(hù)理質(zhì)量管理權(quán)重居第2位(0.203)，與以往研究觀點(diǎn)相符合，即護(hù)理質(zhì)量控制在?？谱o(hù)士核心能力中具有重要地位[14-15]。盆底康復(fù)慢病管理指標(biāo)權(quán)重位于第3(0.186)，說明專家將慢病管理視作盆底康復(fù)專科護(hù)士的重要工作內(nèi)容，也是培訓(xùn)課程的重要部分。盆底功能障礙性疾病是女性長期慢性疾病，對于高發(fā)人群及患者，需終身隨訪、定期復(fù)查、及時干預(yù)，維護(hù)好從孕期到終生的盆底健康[16]。本研究將盆底康復(fù)慢病管理作為亞科目單獨(dú)提出，也獲得了專家的認(rèn)同。盆底康復(fù)?？谱o(hù)理發(fā)展權(quán)重系數(shù)排第4(0.184)，包括組織管理、教學(xué)、科研、臨床思維，?？谱o(hù)士不僅是本專業(yè)高級護(hù)理實(shí)踐者，還承擔(dān)著組織管理和領(lǐng)導(dǎo)職能，也需具備教學(xué)與科研能力，傳遞知識和臨床經(jīng)驗，引領(lǐng)?？谱o(hù)理領(lǐng)域研究和實(shí)踐的開展[15]。因此，本研究認(rèn)為盆底康復(fù)?？谱o(hù)士應(yīng)該在教學(xué)、科研、管理上全方位發(fā)展，成為學(xué)科的實(shí)踐者、領(lǐng)航者、開創(chuàng)者。

本研究結(jié)果顯示，14項二級指標(biāo)(教學(xué)模塊)的組合權(quán)重為0.042～0.105，權(quán)重分配差距較小，表明教學(xué)模塊設(shè)置合理，均具有設(shè)置的必要性和重要性。通過權(quán)重比較，說明盆底康復(fù)?？谱o(hù)士在臨床實(shí)踐教學(xué)中，應(yīng)當(dāng)以各項臨床護(hù)理技能的實(shí)踐教學(xué)為主，其中專科護(hù)理質(zhì)量控制盆底慢病管理占有相當(dāng)比重，從而保證盆底康復(fù)?？谱o(hù)士能夠為廣大女性提供從孕期到終生的盆底健康服務(wù)。同時，盆底康復(fù)?？谱o(hù)士還應(yīng)當(dāng)具備管理、專業(yè)發(fā)展方面的一些具體技能和方法，如教學(xué)培訓(xùn)、科研創(chuàng)新、組織管理等方面，在課程設(shè)置中也是不可忽視的部分。

4 小結(jié)

本研究通過文獻(xiàn)分析、質(zhì)性訪談、德爾菲專家函詢、層次分析法等主觀評價與客觀定量分析相結(jié)合，構(gòu)建了盆底康復(fù)?？谱o(hù)士臨床實(shí)踐教學(xué)體系，涵蓋了盆底康復(fù)?？谱o(hù)士在解決臨床疑難危重護(hù)理問題、提高護(hù)理質(zhì)量、推動專科護(hù)理發(fā)展等所需的具體知識和技能，為各教學(xué)基地制訂同質(zhì)化的教學(xué)實(shí)施方案提供參考，也為盆底康復(fù)?？谱o(hù)士臨床實(shí)踐階段的教學(xué)評價提供依據(jù)。本研究未開展實(shí)證研究，因此，教學(xué)體系的實(shí)效性和成效檢驗將是下一步探討的重點(diǎn)內(nèi)容。