張日鳳，朱小兵，吳論，彭學(xué)強(qiáng)

中山市中醫(yī)院麻醉科，廣東中山528400

老年患者全身麻醉期間的安全及術(shù)后康復(fù)均是麻醉醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題，肌松藥殘余是常見的麻醉并發(fā)癥，老年患者肌松殘余率更高，危及生命安全。老年患者脊椎手術(shù)中維持恰當(dāng)?shù)募∷?，?duì)減少術(shù)后肌松藥殘余、提高術(shù)后康復(fù)質(zhì)量具有重要意義。目前，常用的肌松監(jiān)測(cè)有4次成串刺激（TOF）和強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)（PTC）兩種模式。TOF即連續(xù)給予4次為一組的超強(qiáng)刺激，測(cè)定4次反應(yīng)顫搐幅度，可用于判斷非去極化阻滯的深度和恢復(fù)；PTC是在外周神經(jīng)肌肉深度非去極化阻滯時(shí)，記錄強(qiáng)直刺激后單次顫搐反應(yīng)的次數(shù)。本研究采用TOF和PTC模式監(jiān)測(cè)手術(shù)麻醉患者的肌松程度，評(píng)價(jià)不同肌松程度對(duì)老年患者脊椎手術(shù)條件及術(shù)后康復(fù)質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇擇期全麻下脊椎手術(shù)的老年患者60例，男28例、女32例，年齡65～80歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）<30 kg/m2，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間<4 h；無(wú)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能障礙，無(wú)困難氣管插管，無(wú)使用新斯的明及阿托品的禁忌證。將患者隨機(jī)分成中度肌松組和深度肌松組各30例。中度肌松組男14例、女16例，年齡65～80（71±5.3）歲，BMI（29.4±1.6）kg/m2，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)12例、Ⅱ級(jí)18例；深度肌松組男14例、女16例，年齡65～79（69±4.5）歲，BMI（30.2±2.4）kg/m2，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)13例、Ⅱ級(jí)17例。兩組性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)具有可比性。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法術(shù)前禁飲食8 h，不使用術(shù)前用藥，由經(jīng)驗(yàn)豐富的脊柱外科醫(yī)生主刀完成手術(shù)。患者入室后，進(jìn)行心電圖、心率、血壓、SpO2、PETCO2、BIS連續(xù)監(jiān)測(cè)。采用TOF-Watch SX加速度儀監(jiān)測(cè)肌松，加速傳感器固定于非輸液側(cè)手拇指掌側(cè)，電極置于前臂尺側(cè)近腕部。術(shù)中使用溫毯，維持大魚際皮溫在32～34℃。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg，靶控輸注丙泊酚（血漿靶濃度3 μg/mL）。待患者意識(shí)消失后、給肌松藥前，先用TOF-Watch SX加速度儀測(cè)定對(duì)照值，4次反應(yīng)顫搐幅度相同，即TOF比值（T4/T1）=100%。根據(jù)TOF比值和對(duì)TOF刺激的反應(yīng)次數(shù)，判斷非去極化阻滯的深度和恢復(fù)。然后靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg，待TOF為0時(shí)行氣管插管，機(jī)械通氣，維持PETC02在35～45 mmHg。

中度肌松組采用TOF模式監(jiān)測(cè)肌松。模擬閉環(huán)靶控輸注方式，待TOF從0到1出現(xiàn)后開啟微泵，持續(xù)輸注順式阿曲庫(kù)銨1μg/（kg·min），使TOF維持1～2（即4次成串刺激保持出現(xiàn)1或2個(gè)肌顫搐），若TOF<1則暫停泵注，直到TOF≥1后繼續(xù)泵注，手術(shù)結(jié)束前15 min停止泵注順式阿曲庫(kù)銨。

深度肌松組首先采用TOF模式，在第1次顫搐反應(yīng)（T1）消失后采用PTC模式繼續(xù)監(jiān)測(cè)肌松，記錄單刺激能夠引出的肌顫搐個(gè)數(shù)即為PTC計(jì)數(shù)。持續(xù)輸注順式阿曲庫(kù)銨2～5 μg/（kg·min），維持PTC<10，記錄及調(diào)控時(shí)間間隔均為6 min，手術(shù)結(jié)束前15 min停止泵注順式阿曲庫(kù)銨。麻醉維持采用靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，根據(jù)血壓和心率的變化調(diào)節(jié)用量，維持BIS在40～55。手術(shù)結(jié)束前15 min追加舒芬太尼0.1μg/kg。手術(shù)結(jié)束后停用瑞芬太尼，丙泊酚改為血漿靶濃度1 μg/mL，直至TOF比值達(dá)到0.7后停用丙泊酚。兩組均在TOF>2時(shí)用新斯的明0.04 mg/kg+阿托品0.02 mg/kg進(jìn)行拮抗。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)畢對(duì)肌松滿意度進(jìn)行評(píng)分，10分為術(shù)野暴露最優(yōu)、肌松最佳，0分為術(shù)野暴露最差或有體動(dòng)反應(yīng)。評(píng)分8～10分為優(yōu)、4～7分為中、0～3分為差。記錄恢復(fù)指數(shù)（T1從基礎(chǔ)值的25%恢復(fù)到75%的時(shí)間）、TOF比值恢復(fù)至0.7的時(shí)間、TOF比值恢復(fù)至0.9的時(shí)間、術(shù)畢氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間、住院時(shí)間。記錄兩組術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括呼吸道梗阻、誤吸、低氧血癥、肺部炎癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肌松滿意度比較中度肌松組肌松滿意度優(yōu)24例、中6例、差0例，深度肌松組分別為25、5、0例，兩組肌松滿意度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組肌松恢復(fù)指標(biāo)比較與中度肌松組比較，深度肌松組恢復(fù)指數(shù)、TOF比值恢復(fù)至0.7和0.9的時(shí)間均較中度肌松組延長(zhǎng)（P均<0.05）。見表1。

表1 兩組肌松恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組肌松恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

注：與中度肌松組比較，*P<0.05。

組別中度肌松組深度肌松組n 30 30恢復(fù)指數(shù)22±4 27±5*TOF比值恢復(fù)至0.7的時(shí)間（min）35±3 39±4*TOF比值恢復(fù)至0.9的時(shí)間（min）42±4 48±3*

2.3 兩組手術(shù)時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間、住院時(shí)間比較兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），深度肌松組氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間、住院時(shí)間較中度肌松組延長(zhǎng)（P均<0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s）

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s）

注：與中度肌松組比較，*P<0.05。

組別中度肌松組深度肌松組n 30 30手術(shù)時(shí)間（min）132±25 135±18氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間（min）21±5 28±5*住院時(shí)間（d）10±2 14±2*

2.4 兩組術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥比較與中度肌松組比較，深度肌松組術(shù)后呼吸道梗阻、低氧血癥并發(fā)癥發(fā)生率增加（P均<0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥比較［例（%）］

3 討論

高齡手術(shù)患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較高。隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體發(fā)生退行性變，心排量、肝腎血流量、肝腎功能、體內(nèi)水分含量均相應(yīng)減少，藥物在體內(nèi)的分布、代謝和消除隨之發(fā)生改變；神經(jīng)肌肉接頭亦有不同程度的變化，導(dǎo)致肌松藥對(duì)老年人的作用也有不同程度的改變［1］。肌松藥殘余是臨床麻醉中常見的并發(fā)癥。研究顯示，殘余肌松可導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸事件的發(fā)生，使患者在麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（PACU）內(nèi)的停留時(shí)間延長(zhǎng)，影響康復(fù)質(zhì)量，增加患者術(shù)后病死率［2］。MURPHY等［3］報(bào)道，肌松藥殘余發(fā)生率為3.5%～88.0%，而老年患者肌松藥殘余發(fā)生率為60.0%～80.0%。過(guò)深的肌松會(huì)導(dǎo)致肌松藥殘余增加，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加［4-6］，危及患者全身麻醉期間的安全及術(shù)后康復(fù)。因此術(shù)中麻醉管理、維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群图∷沙潭扔葹橹匾?，術(shù)中合理使用肌松藥、常規(guī)行肌松監(jiān)測(cè)、術(shù)后常規(guī)行肌松拮抗有助于減少術(shù)后殘余肌松的發(fā)生［7］。目前臨床上常用的肌松監(jiān)測(cè)有TOF和PTC兩種模式，各有不同特點(diǎn)。TOF即連續(xù)給予4次為一組的超強(qiáng)刺激，頻率為2 Hz、矩形波，每個(gè)刺激脈沖寬度0.2～0.3 ms。兩組刺激間隔為10～30 s，以免影響4次顫搐刺激的幅度，常用自動(dòng)肌松監(jiān)測(cè)儀的TOF刺激間隔為12 s。使用時(shí)，在給肌松藥前先測(cè)定對(duì)照值，4次反應(yīng)顫搐幅度相同，即TOF比值（T4/T1）=100%。根據(jù)TOF比值和對(duì)TOF刺激的反應(yīng)次數(shù)，可以判斷非去極化阻滯的深度和恢復(fù)。PTC即強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)，在外周神經(jīng)肌肉深度非去極化阻滯時(shí)，經(jīng)單次顫搐刺激和TOF刺激監(jiān)測(cè)為零，在此無(wú)反應(yīng)期，先給予1 Hz單次顫搐刺激1 min，然后用50 Hz強(qiáng)直刺激5 s，3 s后再用1 Hz單次刺激15次，記錄強(qiáng)直刺激后單次顫搐反應(yīng)的次數(shù)，每隔6 min進(jìn)行1次。

TOF對(duì)殘余的神經(jīng)肌肉阻滯較單次顫搐刺激敏感，無(wú)需與術(shù)前對(duì)照值比較，可以對(duì)神經(jīng)肌肉阻滯進(jìn)行準(zhǔn)確的動(dòng)態(tài)性監(jiān)測(cè)，且可反復(fù)進(jìn)行。當(dāng)T4消失或T1低于對(duì)照值的10%～20%時(shí)，TOF比值則無(wú)法計(jì)算，即等于0，所以不適用于監(jiān)測(cè)深度神經(jīng)肌肉阻滯。PTC與T1開始出現(xiàn)時(shí)間之間的相關(guān)性很好，可以預(yù)計(jì)神經(jīng)肌肉收縮功能開始恢復(fù)的時(shí)間。PTC數(shù)目越小，表示阻滯程度越深，一般PTC<10次時(shí)TOF刺激反應(yīng)消失；PTC為5～10次時(shí)可視為深度神經(jīng)肌肉阻滯［8］。

順式阿曲庫(kù)銨是新型芐異喹啉類非去極化肌松藥，不釋放組胺，心血管反應(yīng)小，是較為理想的中時(shí)效非去極化肌松藥，廣泛用于臨床麻醉，尤其適合老人、小兒和合并肝腎功能受損、嚴(yán)重心血管疾病患者以及ICU患者［11］。本研究采用靜脈泵注順式阿曲庫(kù)銨來(lái)維持肌松，是因?yàn)橐訲CI模式以藥代學(xué)與藥效學(xué)的理論為基礎(chǔ)，通過(guò)調(diào)節(jié)血漿藥物濃度控制肌松深度，不僅可以維持穩(wěn)定的血藥濃度，而且能更好地控制肌松程度及其恢復(fù)過(guò)程［12］，可按臨床所需時(shí)間及肌松程度維持滿意的肌松，并具有恢復(fù)迅速的優(yōu)點(diǎn)。

脊椎手術(shù)由于患者的安放體位、體型、體力勞動(dòng)者肌肉發(fā)達(dá)、術(shù)野狹小等原因，術(shù)者操作中會(huì)感覺(jué)肌松“不松”，麻醉醫(yī)生常被要求追加肌松藥。術(shù)中如一味迎合術(shù)者要求追加過(guò)量肌松藥，會(huì)增加術(shù)后肌松藥殘余發(fā)生的可能性。術(shù)中實(shí)施肌松定量監(jiān)測(cè)能夠指導(dǎo)臨床醫(yī)師更合理地使用肌松藥，有助于減少術(shù)后殘余肌松的發(fā)生［9-10］。本研究對(duì)老年脊椎手術(shù)患者分別采用TOF和PTC監(jiān)測(cè)，術(shù)中靶控輸注順阿曲庫(kù)銨維持術(shù)中不同程度的肌松，術(shù)者對(duì)兩組的肌松滿意度無(wú)明顯差異，說(shuō)明中度肌松即可為老年患者脊椎手術(shù)提供良好的手術(shù)條件。中度肌松組恢復(fù)指數(shù)、TOF比值恢復(fù)至0.7的時(shí)間、TOF比值恢復(fù)至0.9的時(shí)間、術(shù)畢氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間均較深度肌松組縮短；術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥呼吸道梗阻、低氧血癥的發(fā)生率中度肌松組較深度肌松組減少。這表明中度肌松組術(shù)后并發(fā)癥少，康復(fù)質(zhì)量更佳。本研究中度肌松組住院時(shí)間更短，可能與并發(fā)癥少、患者恢復(fù)更快有關(guān)，相應(yīng)地也減少了住院醫(yī)療費(fèi)用，因此認(rèn)為術(shù)中維持中度肌松對(duì)患者來(lái)說(shuō)是大有裨益的。

肌松藥殘余可能帶來(lái)的嚴(yán)重后果，比如上呼吸道梗阻、誤吸、低氧血癥以及術(shù)后肺部并發(fā)癥等，影響患者的康復(fù)。本研究結(jié)果表明，術(shù)中維持中等程度的肌松即可為老年患者脊椎手術(shù)提供較好的手術(shù)條件，而且殘余肌松并發(fā)癥少，更有利于術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，符合當(dāng)今的快速康復(fù)理念。