胸乳入路腔鏡甲狀腺手術并發(fā)癥回顧性分析

劉銘 張露 黎東偉 余偉儇 李洪 王力斌

作者單位：1 東莞東華醫(yī)院松山湖院區(qū)普外科；2 腫瘤內科，廣東 東莞 523808

胸乳入路腔鏡甲狀腺手術是安全、可行的手術方式[1，2]，但關于胸乳入路腔鏡甲狀腺手術并發(fā)癥的相關研究較少?，F回顧性分析我院1 194 例接受胸乳入路腔鏡甲狀腺手術患者的臨床資料，記錄并分析術后并發(fā)癥情況，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料2017年7月～2020年7月我院共收治1 202 例接受胸乳入路腔鏡甲狀腺手術的患者，排除合并甲狀旁腺病變及術前聲音嘶啞患者共8例，共1 194 例患者納入研究，其中男267 例，女927例，中位年齡為42.64 歲（15～77 歲）。本研究經我院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準納入標準：①經超聲、CT 或細針穿刺確診甲狀腺疾?。虎诔醮谓邮苄厝槿肼非荤R甲狀腺手術。排除標準：①合并甲狀旁腺病變；②合并聲帶病變或者術前聲音嘶?。虎坌栊蓄i部側方淋巴結清掃的患者；④合并心、肝、腦、腎等嚴重疾病者。

1.3 方法氣管插管全麻，患者取仰臥分腿位，頭部后仰，術者站于患者兩腿之間，顯視器置于患者頭側，助手分別站于患者兩側。于乳房內側緣做長約10mm 皮膚切口，將特制加長10mm Trocar 自此切口沿皮下組織層穿至胸骨上窩，注入 CO2氣體，壓力維持在6mmHg，插入分離棒分離皮下間隙，置入30°10mm 腔鏡。分別于左、右乳暈上緣做5mm 切口，經皮下組織層將特制加長5mm Trocar 插至所分離的間隙。用超聲刀分離頸前皮下間隙，上至甲狀軟骨喉結水平，下至胸骨上窩，左右至胸鎖乳突肌前緣，建立手術操作空間。切開頸白線，分離并縫吊頸前肌，顯露甲狀腺。用超聲刀切開甲狀腺峽部，顯露氣管作為解剖標記，緊貼甲狀腺，在甲狀腺真假包膜之間操作，顯露、凝固切斷甲狀腺周圍動、靜脈，由下向上、由外側向內側游離甲狀腺，切除甲狀腺腺體。若術中冰凍病理回報為良性，用可吸收縫線縫合頸白線，甲狀腺切面放置一根槽式引流管，自患側對側乳暈切口引出?？p合切口，結束手術。若術中冰凍病理回報為惡性，則需行甲狀腺全切+中央區(qū)淋巴結清掃術。本研究中1 194 例患者均順利完成手術，1 例因氣體栓塞中轉開放手術。本研究中患者均未預防性使用抗生素，無圍手術期死亡。

1.4 觀察指標觀察有無氣體栓塞、聲音嘶啞、喉返神經損傷、喉上神經損傷、手足麻木、頸部積液、術后出血、淋巴瘺、呼吸困難、術后24h 引流量、術后血清甲狀旁腺激素（PTH）及血鈣水平等。血清PTH<15ng/L，考慮為低PTH；血鈣<2.03mmol/L,考慮為低血鈣。將術后有低 PTH 和(或) 低血鈣且 6個月內恢復正常定義為暫時性甲狀旁腺功能減退；術后超過 6 個月仍有低 PTH 和(或)低血鈣且需要持續(xù)補充鈣劑和骨化三醇則定義為永久性甲狀旁腺功能減退。癥狀性低血鈣定義為低鈣血癥合并口周麻木、四肢感覺異?；蚣∪獐d攣。

1.5 統(tǒng)計學方法采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用均數±標準差表示。計數資料用率表示。分類變量的比較采用卡方檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 胸乳入路腔鏡甲狀腺手術并發(fā)癥發(fā)生率有135例患者發(fā)生并發(fā)癥，占11.31%（135/ 1 194），暫時性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率為6.20%（74/1 194），其中癥狀性低血鈣的發(fā)生率為4.27%（51/1 194）。術后隨訪無永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生。喉返神經損傷的發(fā)生率為2.68%（32/1 194），喉上神經損傷的發(fā)生率為0.59%（7/1 194），術后頸部積液的發(fā)生率為2.35%（28/1 194）。出現2 例（0.17%）術后出血、1 例（0.08%）淋巴瘺、1 例（0.08%）氣體栓塞、1 例（0.08%）喉返神經損傷伴呼吸困難。

2.2 胸乳入路腔鏡甲狀腺手術發(fā)生并發(fā)癥的影響因素甲狀腺惡性腫瘤、有中央區(qū)淋巴結清掃、腫瘤直徑>3cm 及術后24h 引流量>100ml 者并發(fā)癥發(fā)生率高于甲狀腺良性病變、中央區(qū)淋巴結未清掃、腫瘤直徑≤3cm 及術后24h 引流量≤100ml 者（P<0.05）。見表1。

表1 胸乳入路腔鏡甲狀腺手術發(fā)生并發(fā)癥影響因素分析

3 討論

胸乳入路腔鏡甲狀腺手術美觀、創(chuàng)傷小、術后恢復快，然而腔鏡甲狀腺手術學習曲線較長[3]，加強胸乳入路腔鏡甲狀腺手術并發(fā)癥的早期識別和處理，具有重要的臨床意義。

暫時性甲狀旁腺功能減退是胸乳入路腔鏡甲狀腺手術最常見的并發(fā)癥，本研究中發(fā)生率為6.20%。甲狀腺切除術后低鈣血癥的最重要原因是甲狀旁腺血供受損。結扎甲狀腺下動脈主干被認為是術后低鈣血癥的主要原因。也有學者認為甲狀腺次全切除術中甲狀腺下動脈的雙側主干結扎雖然會導致PTH 的明顯下降，但不會導致癥狀性的甲狀旁腺功能減退，而在殘留甲狀腺體積<2ml 時術后甲狀旁腺減退的風險增加[4]。胸乳入路腔鏡治療分化型甲狀腺癌并發(fā)癥發(fā)生率與開放手術相比并未增加[5]。結扎甲狀腺包膜附近的甲狀腺下動脈分支可以降低術后甲狀旁腺功能減低的發(fā)生率。術中正確識別甲狀旁腺并原位保存至少3 個腺體是預防術后暫時性和永久性甲狀旁腺功能減退的最重要策略，應避免意外的甲狀旁腺切除術[6，7]。術中準確識別甲狀旁腺和精細的手術操作是保留正常甲狀旁腺功能的關鍵。但結節(jié)直徑>3cm 可能導致甲狀旁腺顯露困難或移位，增加甲狀旁腺損傷的風險。一旦出現低鈣血癥，補充鈣劑和維生素D 是最常見的治療方法，然而常規(guī)低劑量補鈣（<1 500mg/d）并不能降低術后低鈣血癥發(fā)生風險[8]。

喉返神經損傷也是胸乳入路腔鏡甲狀腺手術后的常見并發(fā)癥，表現為聲音嘶啞，本研究中其發(fā)生率約2.68%，Jonathan[9]指出甲狀腺切除術中對喉返神經最危險的部位是甲狀腺下動脈主干上方約2cm 處，喉返神經往往因為張力形成夾角。一旦淺表血管筋膜層和Berry 韌帶層被釋放，神經就會回落到氣管食管溝中。使用包膜剝離技術，即沿甲狀腺真包膜表面剝離病變腺體與周圍假包膜（氣管前筋膜）的技術，可避免重要結構損傷和降低并發(fā)癥的發(fā)生率。另外有報道指出采取超聲刀可以降低喉返神經損傷的發(fā)生幾率，但對術后低鈣血癥無影響，淋巴結清掃會增加喉返神經損傷及低鈣血癥的發(fā)生率[10]。喉上神經外支損傷經常被低估，表現為環(huán)甲肌麻痹、嗓音低沉、聲音疲勞等，本研究中其發(fā)生率約0.59%。喉上神經外支（EBSLN）與甲狀腺上蒂有著密切的解剖關系,當甲狀腺腫瘤位于上極時或神經走行過低時損傷EBSLN 風險增加。

腔鏡甲狀腺手術后頸部積液可危及生命，有報道其發(fā)生率為0.3%～4.2%[11]。有報道指出甲狀腺炎、慢性腎臟病、甲狀腺功能亢進、糖尿病、圍手術期使用抗凝藥物等患者術后積液發(fā)生風險增加[12]。本研究中其發(fā)生率約2.35%，其中19 例患者出現頸部積液伴感染表現并接受抗生素治療，6 例患者接受頸部積液穿刺引流。術后24h 引流量>100ml 提示患者接受較大范圍的甲狀腺切除，積液引流不暢且合并糖尿病、慢性腎臟病時往往容易導致頸部積液感染。另外術后穿刺隧道發(fā)生出血2 例。有學者認為經乳房入路全腔鏡甲狀腺術后出血多發(fā)生在24h 內，最易出血的部位是胸壁的Trocar 穿刺隧道[13]，我們的經驗是10mm Trocar 進行胸壁穿刺時需緊貼胸壁進入疏松間隙，而5mm Trocar 穿刺時不宜過深，否則可導致乳腺腺體及肌肉出血。

氣體栓塞是腔鏡甲狀腺手術的特有并發(fā)癥，即使在安全壓力下，CO2仍可能導致肺栓塞，嚴重時可導致呼吸心跳驟停。本研究中1 例患者術中出現血壓下降、心率減慢、血氧飽和度下降，高度懷疑CO2導致的肺栓塞，中轉開放手術后完成手術。1 例患者接受雙側甲狀腺全切術后第4 天出現呼吸困難，考慮雙側喉返神經損傷導致喉麻痹，經過保守治療后好轉。1 例患者接受腔鏡左側甲狀腺全切+左側中央區(qū)淋巴結清掃術后患者第2 天引流出乳糜液約100ml，經過禁食高脂食物、使用生長抑素、腸外營養(yǎng)后頸部引流液明顯減少，推遲拔管后治愈。

綜上所述，胸乳入路腔鏡甲狀腺手術安全有效，但也存在術后出血、氣體栓塞、呼吸困難、淋巴瘺等需緊急處理的并發(fā)癥，甲狀腺全切除、進行中央區(qū)淋巴結清掃是造成患者術后喉返神經損傷、暫時性甲狀旁腺功能減退的重要因素。在胸乳入路腔鏡下使用包膜剝離技術準確識別甲狀旁腺、精細化手術操作、原位保護甲狀旁腺及血供是減少并發(fā)癥的方法。甲狀腺惡性腫瘤、有中央區(qū)淋巴結清掃、腫瘤直徑>3cm、術后24h 引流量>100ml 的患者并發(fā)癥發(fā)生率高，需注意早期識別處理。本研究為回顧性研究和單中心研究，還需要更大樣本進行前瞻性研究以進一步證實。