李晶

（河南省駐馬店市中醫(yī)院血液凈化室 駐馬店 463000）

血液透析是慢性腎功能衰竭終末期患者的常見治療方法，可有效清除患者體內分子毒素，控制病情進展、延長患者生存期[1]。高通量血液透析采用的透析器膜孔徑相對較大，且結構相對較薄，利于大分子量物質通過以及向透析液移動，但在治療過程中，患者容易出現(xiàn)反超濾現(xiàn)象、內毒素入血、低血壓、營養(yǎng)物質過度丟失等現(xiàn)象。因此，需結合有效的護理措施加以干預，提高治療的安全性和有效性[2～3]。本研究將我院行高通量血液透析治療患者為研究對象，旨在觀察基于評判性思維的護理干預的應用效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017 年12 月～2018 年12 月于駐馬店市中醫(yī)院進行血液透析治療的88 例患者為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組44 例。對照組男24 例，女20 例；年齡47～72 歲，平均年齡（56.72±7.59）歲；透析時間4～16 個月，平均透析時間（12.01±3.64）個月。觀察組男25 例，女19 例；年齡48～72 歲，平均年齡（56.81±7.44）歲；透析時間4～16 個月，平均透析時間（12.06±3.55）個月。兩組患者一般資料（年齡、透析時間）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準并通過。

1.2 入組標準 納入標準：均明確診斷為慢性腎功能衰竭終末期；進行規(guī)律的血液透析時間＞3 個月；患者及其家屬知曉本研究并簽署知情同意書。排除標準：入組前1 個月內出現(xiàn)感染者；入組前1 個月內出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、食欲不振等不適或其他胃腸疾病者；合并惡性腫瘤、肺結核等消耗性疾病者；認知功能障礙者。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 給予血液透析常規(guī)護理干預，包括飲食指導、心理干預、健康教育、用藥指導、定期復查等。

1.3.2 觀察組 在對照組的基礎上給予基于評判性思維的護理干預：（1）密切監(jiān)測患者體質量，向患者介紹體質量指數(shù)監(jiān)測的重要性，取得患者的配合和主動性，若患者體質量指數(shù)屬于正常范圍，超濾脫水后適當遵醫(yī)囑給予輸液，以補充超濾量，若透析后患者體質量指數(shù)異常增加，應警惕反超濾的發(fā)生。（2）密切觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等不良反應，以防止內毒素入血，進行透析治療時嚴格無菌操作，防止透析液污染，同時每月監(jiān)測透析液質量，要求內毒素在0.25 EU/ml 以下，細菌菌落在50 CFU/ml 以下。（3）密切監(jiān)測患者血壓，若患者既往血壓偏低或屬于低體質量指數(shù)的患者，在進行透析時盡量選取較小的濾器，避免血流量減少過多導致患者發(fā)生低血壓。（4）指導患者飲食上增加蛋白質和維生素的攝入，避免長期高通量血液透析導致白蛋白和氨基酸的過度丟失而引起營養(yǎng)不良。（5）給予患者應對方式干預，引導患者轉變錯誤認知、行為和消極情緒，給予患者鼓勵、安慰，調整不良心態(tài)，積極配合和堅持治療。

1.4 觀察指標（1）比較兩組患者透析不良反應發(fā)生情況。（2）比較兩組營養(yǎng)狀態(tài)（血紅蛋白及血清白蛋白水平）。（3）比較兩組自我應對方式評分，采用MCMQ 醫(yī)學應對方式問卷進行評估，該問卷量表Cronbach's α 系數(shù)為0.863，包括面對、回避、屈服3個維度20 個條目，每個條目采用Likert4 級評分法進行評估，其中屈服維度的條目為反向計分。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件進行分析，計量數(shù)據(jù)以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組營養(yǎng)狀態(tài)比較 干預前，兩組血紅蛋白、血清白蛋白水平比較無顯著性差異（P＞0.05）；干預后，觀察組血紅蛋白、血清白蛋白水平改善幅度均明顯于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組營養(yǎng)狀態(tài)比較（g/L，）

表1 兩組營養(yǎng)狀態(tài)比較（g/L，）

2.2 兩組患者自我應對方式評分比較 干預前，兩組患者面對、回避、屈服等自我應對方式評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者面對、回避各項評分均明顯高于對照組，屈服評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者自我應對方式評分比較（分，）

表2 兩組患者自我應對方式評分比較（分，）

2.3 兩組患者透析不良反應發(fā)生情況比較 兩組患者透析期間均未發(fā)生明顯不良反應。

3 討論

慢性腎臟病具有患病率高及伴隨的并發(fā)癥致死率高的特點，發(fā)展至終末期時主要治療方法為血液透析、腹膜透析、腎移植等腎臟替代療法，以血液透析最為常見[4]。相較于傳統(tǒng)血液透析模式，高通量血液透析具有高超濾、高毒素清除率等特點，可有效改善終末期腎病患者骨及礦物質代謝，有利于部分貧血、難治性高血壓患者的治療，降低心血管疾病的發(fā)病率，可明顯降低長期血液透析帶來的各種并發(fā)癥發(fā)生風險，顯著提高患者的存活率和生存質量，且效價比相對較高[5]。但在治療過程中，患者容易出現(xiàn)反超濾現(xiàn)象、內毒素入血、低血壓、營養(yǎng)物質過度丟失等，因此，需結合有效的護理措施加以干預。

評判性思維指在反思的基礎上，運用已有的知識經(jīng)驗對問題以及問題的解決方法進行選擇、識別、分析及推理，進行合理的判斷及取舍，為一種高級思維方式[6～7]。通過分析高通量血液透析治療過程中可能出現(xiàn)的醫(yī)護問題，如反超濾現(xiàn)象、內毒素入血、低血壓、營養(yǎng)物質過度丟失、長時間治療導致的消極應對等問題，提出相應的解決方法，并應用于護理干預過程中以提高治療的有效性和安全性。本研究結果顯示，干預后，觀察組血紅蛋白、血清白蛋白水平改善幅度均明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組面對、回避評分均明顯高于對照組，屈服評分明顯低于對照組（P＜0.05）；兩組患者透析期間均未發(fā)生明顯不良反應。綜上所述，基于評判性思維的護理干預，可明顯提高高通量血液透析患者的應對能力，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，臨床價值顯著。