劉薇麗,王藝婷,隨麗娜

鄭州人民醫(yī)院門診口腔科 鄭州 450000

下頜第二磨牙牙體缺損大多為第三磨牙阻生所導致的遠中鄰面齲壞[1]。許多患者就診時已經(jīng)發(fā)展為急性牙髓炎或根尖周炎,拔除阻生的第三磨牙,第二磨牙經(jīng)過完善的根管治療后，牙體缺損大多為遠中鄰牙合面Ⅱ類洞，視野較差，直接樹脂充填容易脫落[2]。本文通過比較IPS e.max press鑄瓷高嵌體修復和純鈦烤瓷全冠修復下頜第二磨牙的效果，為臨床治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 病例資料選取2014年6月至2016年6月由于第三磨牙阻生導致第二磨牙疼痛不適來鄭州人民醫(yī)院門診口腔科就診的48例患者，共51顆患牙。其中男25例，女23例。年齡35～52(42.0±6.3)歲。納入標準：①牙周狀況良好或已接受系統(tǒng)的牙周治療，未見進行性炎癥。②口腔全景X線片可見第三磨牙近中阻生，第二磨牙遠中頸部深齲。③由于齲壞導致第二磨牙牙髓炎或根尖周炎。④第二磨牙經(jīng)過完善的根管治療，根尖無低密度影或隨訪3個月根尖低密度影無擴大趨勢。⑤根管治療后頜面牙體缺損超過牙尖距離的1/3，剩余3個健康軸壁，厚度大于1.5 mm，高度大于4 mm，遠中齦壁齊齦或齦上。排除標準：①重度牙周病。②咬合關(guān)系異常，如夜磨牙、緊咬牙、咬合干擾等。③第二磨牙隱裂或三度松動。④患顳下頜關(guān)節(jié)疾病。局麻下拔除患者阻生的第三磨牙，第二磨牙行完善的根管治療后無牙髓炎及根尖周炎癥狀，觀察1～2周無不適。

1.2 分組與修復

1.2.1分組 根管治療后，25顆牙采用IPS e.max press鑄瓷高嵌體修復(A組)，26顆牙采用純鈦烤瓷全冠修復(B組)。所有修復治療由同一醫(yī)生操作。根管治療后的牙齒去除暫封材料及遠中鄰面的薄壁弱尖，髓腔壁涂布流動樹脂固化,Z350樹脂充填后形成遠中鄰牙合面Ⅱ類洞。

1.2.2修復 A組牙合面按照牙體形態(tài)均勻磨除2 mm，邊緣處采用平面對接形式[3]。在盡量保留牙體組織的前提下預備軸面，軸壁厚度大于1.5 mm，髓腔固位深度大于2 mm。鄰面預備成箱狀洞型，齦壁寬度1.0 mm，各軸面聚合度6°～8°，無倒凹，點線角圓鈍。B組按照烤瓷全冠標準行牙體預備，牙合面均勻磨除1.5～2.0 mm，各軸壁磨除1.0～1.5 mm，肩臺寬度0.5～1.0mm，齊齦凹形肩臺。

兩組牙體預備后，表面擦干，體積分數(shù)37%磷酸酸蝕40 s，沖洗擦干，表面涂布3M Single Bond進行牙本質(zhì)小管即刻封閉。硅橡膠二次印模法制取印模，發(fā)至加工廠制作修復體。A組采用磷酸鋅水門汀暫封預備體表面；B組制作臨時冠，暫時粘固。

1.2.3試戴修復體 去除A組暫封磷酸鋅材料,排齦線排齦，試戴IPS e.max press鑄瓷高嵌體，就位良好后粘接。①處理修復體粘接面：體積分數(shù)5%氫氟酸酸蝕60 s,沖洗吹干，涂布硅烷偶聯(lián)劑，涂布樹脂粘接劑，吹勻。②牙體粘接面處理：體積分數(shù)37%磷酸酸蝕40 s，沖洗吹干，涂布Universal粘結(jié)劑，吹勻光照20 s，涂布Ultimate Clicker樹脂粘接劑，將修復體準確就位，去除多余的樹脂粘接劑，邊緣涂布阻氧劑，光照固化。調(diào)磨咬合高點，拋光。

去除B組臨時冠，清潔牙體表面，試戴純鈦烤瓷全冠，冠邊緣與肩臺密合，就位良好，調(diào)磨咬合高點，拋光。體積分數(shù)37%磷酸酸蝕牙體表面，沖洗吹干，松風樹脂加強型玻璃離子粘固全冠。

1.3 隨訪和效果評價分別于戴牙1、2、3 a后進行隨訪，由2名口腔修復科醫(yī)生對患牙及修復體進行檢查，根據(jù)改良美國公共健康服務(wù)標準[3](表1)進行臨床效果評價。自制患者滿意度調(diào)查問卷，在第3年隨訪時對修復體美觀性、咀嚼效率、治療效果3項指標進行整體評價。美觀性滿意為患者對修復體顏色及形態(tài)滿意；咀嚼效率滿意為患者咀嚼食物咬合良好，無食物嵌塞；治療效果滿意為修復體無脫落、崩瓷，使用良好。

表1 修復體評價標準

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 22.0進行分析，兩組患者滿意度比較采用校正χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組修復效果A組出現(xiàn)C級病例3例，2顆患牙在修復1 a后出現(xiàn)修復體脫落，1顆修復2 a后遠中齦壁出現(xiàn)繼發(fā)齲，修復成功率為88%(22/25)。B組26顆3 a修復體均達A級，修復成功率100%。

2.2 兩組患者修復滿意度比較結(jié)果見表2。兩組患者修復滿意度比較，差異無統(tǒng)計學意義。

表2 兩組患者修復滿意度比較 例(%)

3 討論

本試驗選取的是根管治療后剩余3個健康軸壁，軸壁厚度大于1.5 mm、高度大于4 mm的下頜第二磨牙，保證了牙體預備后剩余牙體組織有足夠的抵抗力，也保證了全冠修復的固位效果，同時滿足高嵌體和全冠的適應證。

高嵌體以往主要用于活髓牙的牙體缺損修復，近幾年，隨著全瓷材料和粘接材料及粘接技術(shù)的發(fā)展，鑄瓷高嵌體修復根管治療后的牙體缺損已在臨床上廣泛使用[4-5]。IPS e.max press鑄瓷高嵌體修復牙體缺損的優(yōu)勢在于：牙體預備量少，更多地保留了軸壁厚度[6]，其硬度及強度與牙體組織接近；使用氫氟酸酸蝕60 s后可在修復體表面形成有固位倒凹的孔洞，經(jīng)過硅烷化處理，使用樹脂粘接劑可以與牙齒形成化學結(jié)合力。但粘接劑和粘接樹脂對粘接環(huán)境要求較高，粘接界面需保持清潔和干燥。在25顆IPS e.max press高嵌體修復牙中，2顆出現(xiàn)修復體脫落，1顆遠中齦壁出現(xiàn)間隙。可能原因如下：①下頜第二磨牙位于牙弓的最后方，此處舌體相對肥大，隔濕效果較差，粘接界面易受到唾液及齦溝液的污染。②第二磨牙的遠中鄰牙合面洞多是由第三磨牙阻生引起，拔除第三磨牙后，牙槽骨高度降低[7]，遠中齦壁位于釉牙骨質(zhì)界區(qū)，此處粘接面為牙骨質(zhì)和牙本質(zhì)，粘接后有微滲漏的發(fā)生[8]。26顆純鈦烤瓷全冠修復牙3 a內(nèi)未出現(xiàn)修復體脫落。對2 849份文獻的回顧分析[9]顯示，全冠修復的成功率為95.38%。純鈦烤瓷全冠臨床采用玻璃離子粘固，對牙齒的固位形有一定要求，但對隔濕要求相對不高，且玻璃離子粘固后有氟離子的釋放和體積膨脹，相應地減少了微滲漏的發(fā)生[10]。有研究[11-12]提出臨床牙冠小于4 mm的磨牙不能滿足臨床固位要求，因此本研究均選用臨床牙冠大于4 mm的第二磨牙，以保證全冠修復體的固位力。

后牙全冠一般設(shè)計為齊齦或齦上肩臺，烤瓷冠金屬邊緣外漏會影響修復體美觀性，且金屬內(nèi)冠可透過瓷層使牙冠呈現(xiàn)青色，使得烤瓷冠美觀性相對較差。而鑄瓷高嵌體不存在金屬邊緣，色澤、通透性接近天然牙，能滿足患者對修復體的美觀要求。本研究中兩種修復方式均獲得了較高的患者滿意度。

烤瓷全冠和鑄瓷高嵌體都是臨床上經(jīng)常采用的后牙牙體缺損的修復方式[12]，烤瓷全冠由于牙體預備量大，在臨床上逐漸被高嵌體替代[13]。本研究中純鈦烤瓷全冠和IPS e.max press鑄瓷高嵌體修復下頜第二磨牙遠中鄰牙合洞，都取得了較好的臨床效果，但是由于牙齒位置特殊，全冠粘固修復牙體缺損臨床操作更簡便，效果確切。高嵌體由于邊緣線長，同時存在分別與牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)粘接的情況，臨床操作對粘接要求高。對于一些臨床牙冠較短的病例，全冠修復無法獲得足夠的固位形時，可采用高嵌體修復，患牙依靠粘接固位可取得更高的存活率[14]，操作時需嚴格按照粘接流程，保持粘接界面的清潔和干燥。此外對于阻生的第三磨牙建議早期拔除，以保留第二磨牙的完整性。