代 瑋，胡琳莉

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心 鄭州 450052

卵巢低反應(yīng)(poor ovarian response, POR)是指在輔助生殖促排卵過(guò)程中，經(jīng)過(guò)合適的促排卵方案獲得卵子數(shù)過(guò)少。POR的發(fā)生與許多因素有關(guān)，如高齡、BMI過(guò)大、既往卵巢或者盆腔手術(shù)史等。目前常用的POR診斷標(biāo)準(zhǔn)為2011年歐洲人類(lèi)胚胎與生殖學(xué)會(huì)在博洛尼亞形成的診斷共識(shí)，但是不能預(yù)測(cè)不同POR患者妊娠結(jié)局。根據(jù)患者臨床和生物學(xué)特征定義POR的波塞冬標(biāo)準(zhǔn)[1]，更關(guān)注POR患者的異質(zhì)性及不同亞組的助孕策略。波塞冬分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)提出了非預(yù)期POR，即在卵巢儲(chǔ)備功能正常，抗苗勒管激素(anti-Mullerian hormone,AMH)≥8.57 pmol/L、基礎(chǔ)卵泡數(shù)(antral follicle count，AFC)≥5的情況下發(fā)生POR，與卵巢儲(chǔ)備低下的POR區(qū)分開(kāi)來(lái)；同時(shí)考慮到年齡因素(卵子質(zhì)量下降)，根據(jù)年齡分為各亞組。累積活產(chǎn)率(cumulative live birth rate，CLBR)是對(duì)一次控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation,COH)后的新鮮胚胎移植周期及后續(xù)所有冷凍胚胎移植妊娠情況的統(tǒng)計(jì)，更能合理全面評(píng)價(jià)體外受精(invitrofertilization, IVF)的妊娠結(jié)局[2]。本研究比較了不同波塞冬分類(lèi)患者多周期助孕的妊娠結(jié)局，并評(píng)估再次助孕活產(chǎn)的可能影響因素，為臨床工作選擇合適的治療策略提供思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組回顧性分析2016年6月至2019年6月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF或者卵胞漿內(nèi)單精子注射(intracytoplasmic sperm injection, ICSI)助孕，第1周期采用卵泡期長(zhǎng)效促性腺激素激動(dòng)劑(gonadotropin-releasing hormone agonist,GnRHa)長(zhǎng)方案(本中心標(biāo)準(zhǔn)方案)同時(shí)符合波塞冬標(biāo)準(zhǔn)患者。非預(yù)期POR組，AMH≥8.57 pmol/L，AFC≥5個(gè)，足量促性腺激素(gonadotrophin, Gn)刺激(最大劑量300 IU/d)，獲卵數(shù)<10枚，根據(jù)患者年齡再分為兩組(1組：<35歲;2組：≥35歲);預(yù)期POR組，AMH<8.57 pmol/L，AFC<5個(gè)，根據(jù)患者年齡再分為兩組(3組：<35歲;4組：≥35歲)。排除標(biāo)準(zhǔn)：胚胎植入前遺傳學(xué)診斷或遺傳學(xué)篩查患者，因個(gè)人原因未取卵、未受精患者。共納入研究對(duì)象1 920例。

1.2 促排卵及解凍方案

1.2.1降調(diào)節(jié)及促排卵方案 卵泡期長(zhǎng)效GnRHa長(zhǎng)方案：于月經(jīng)第2～3天給予長(zhǎng)效GnRHa 3.75 mg降調(diào)節(jié)。30～42 d后達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)[(無(wú)直徑>10 mm的卵巢囊腫；雌激素(estrogen，E2)<183.5 ng/L，促黃體生成素<3 IU/L)]，應(yīng)用Gn進(jìn)行控制性促排卵。根據(jù)卵泡大小及E2水平調(diào)整Gn劑量。

黃體期短效GnRHa長(zhǎng)方案：短效GnRHa 0.1 mg/d×10 d后改為0.05 mg/d，降調(diào)14～18 d達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)后應(yīng)用Gn進(jìn)行COH。

拮抗劑方案及其他方案：受試者月經(jīng)第2～4天就診，不進(jìn)行降調(diào)。

根據(jù)患者年齡、BMI、AFC決定Gn起始劑量，Gn采用重組人促卵泡激素，根據(jù)卵泡大小及血E2、孕酮水平調(diào)整用量，根據(jù)卵泡發(fā)育情況以及激素水平適時(shí)加用尿促性腺激素。當(dāng)最大卵泡直徑≥20 mm和3個(gè)卵泡直徑≥17 mm，或直徑≥16 mm卵泡占總卵泡2/3以上時(shí)使用重組人絨毛膜促性腺激素250 μg和人絨毛膜促性腺激素2 000 IU肌內(nèi)注射扳機(jī)；或者根據(jù)患者體重、卵巢大小及E2水平判定有卵巢高反應(yīng)者僅使用重組人絨毛膜促性腺激素250 μg扳機(jī)。注射后37 h在陰道超聲引導(dǎo)下行穿刺取卵術(shù)。取卵后第3天移植卵裂期胚胎或者第5天移植囊胚(1～2枚)。移植次日陰道給藥黃體酮凝膠行黃體支持。

1.2.2凍融胚胎移植 根據(jù)患者月經(jīng)周期是否規(guī)律采用自然周期解凍或者人工周期解凍，根據(jù)患者情況移植1～2枚卵裂期胚胎或者囊胚。

1.3 觀察指標(biāo)再次助孕POR發(fā)生率為獲卵數(shù)≤9枚周期數(shù)/取卵周期數(shù)；移植后35 d行腹部超聲檢查，見(jiàn)孕囊為臨床妊娠。流產(chǎn)定義為孕28周前的臨床妊娠自然終止；無(wú)可移植胚胎率=無(wú)可胚胎移植周期數(shù)/取卵周期數(shù)；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)；每移植周期活產(chǎn)率為臨床活產(chǎn)數(shù)/移植周期數(shù)；每取卵周期活產(chǎn)率為臨床活產(chǎn)數(shù)/取卵周期數(shù)；單周期CLBR為新鮮周期及其后續(xù)解凍移植周期獲得一次活產(chǎn)數(shù)/取卵周期數(shù)[3]；多周期保守CLBR是基于假設(shè)未繼續(xù)進(jìn)行IVF治療的患者無(wú)一妊娠而進(jìn)行的活產(chǎn)率統(tǒng)計(jì)；多周期樂(lè)觀CLBR是基于假設(shè)未繼續(xù)進(jìn)行IVF治療的患者可獲得與下一IVF周期的患者相同的活產(chǎn)率，計(jì)算方法參考文獻(xiàn)[4]；研究對(duì)象進(jìn)行IVF/ICSI周期最多為8次，因≥4周期患者人數(shù)較少，因此進(jìn)行合并分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。不同組間患者基本資料、IVF及臨床助孕結(jié)果的比較采用單因素方差分析及LSD-t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)；臨床妊娠率、活產(chǎn)率的比較采用χ2檢驗(yàn)；采用廣義估計(jì)方程對(duì)各組間及周期間POR發(fā)生率及CLBR進(jìn)行分析；采用Logistic回歸對(duì)第2周期單周期CLBR相關(guān)因素進(jìn)行分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 各組患者第1周期基線資料及助孕結(jié)局比較結(jié)果見(jiàn)表1。在行第1周期IVF/ICIS患者中，1組起始劑量最低，4組獲卵數(shù)低于其余3組，1、3、2、4組每取卵周期臨床妊娠率、每移植周期活產(chǎn)率、每取卵周期活產(chǎn)率、CLBR逐漸下降。

表1 各組第1周期基線資料及助孕結(jié)局比較

2.2 各組POR發(fā)生率、單周期CLBR比較經(jīng)過(guò)4個(gè)以上周期助孕，各組POR發(fā)生率、單周期CLBR比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；矯正周期因素后3組多周期總體POR發(fā)生率低于1組，矯正組別因素后第2、3周期總體POR發(fā)生率低于第1周期，第1周期的CLBR高于后續(xù)周期，1組單周期CLBR高于其余3組(表2)。

表2 各組POR發(fā)生率、單周期CLBR比較

2.3 各組多周期樂(lè)觀及保守CLBR估計(jì)結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 各組多周期樂(lè)觀及保守CLBR估計(jì) %

2.4 第2周期單周期CLBR相關(guān)因素分析以年齡、不孕時(shí)間、BMI、AMH、波塞冬分組、促排卵方案、更改Gn藥物、增加Gn起始劑量、增加Gn總量為自變量，采用強(qiáng)行進(jìn)入法納入模型，其中年齡、不孕時(shí)間、BMI、AMH以連續(xù)性變量帶入模型，波塞冬分組啞變量化(1組為對(duì)照組)、促排卵方案啞變量化(卵泡期長(zhǎng)效GnRHa長(zhǎng)方案為對(duì)照組)，更換Gn藥物(更換為1，未更換為0)、增加Gn起始劑量(增加為1，未增加為0)、增加Gn總量(增加為1，未增加為0)為分類(lèi)變量,第2周期單周期CLBR為因變量(活產(chǎn)為1，未活產(chǎn)為0)進(jìn)行回歸分析，結(jié)果見(jiàn)表4?？芍?，年齡、不孕時(shí)間、波塞冬分組、促排卵方案、增加Gn起始劑量與第2周期單周期CLBR有關(guān)。

表4 第2周期單周期CLBR相關(guān)因素分析

3 討論

博洛尼亞共識(shí)是目前最常用的POR診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是存在不能區(qū)分POR患者生物學(xué)異質(zhì)性、預(yù)測(cè)POR的生物學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)AFC及AMH范圍定義過(guò)寬的缺陷[5]。與博洛尼亞共識(shí)相比，波塞冬分類(lèi)將非預(yù)期POR單獨(dú)列出，即卵巢儲(chǔ)備良好，但仍獲卵數(shù)少于預(yù)期(≤9枚)，提示在此類(lèi)患者中可能存在FSH受體或LH受體多態(tài)性、多基因遺傳性或者環(huán)境因素[6]，造成FSH劑量需求增加，可通過(guò)增加或者調(diào)整Gn量來(lái)改善獲卵數(shù)[7]，突出了不同類(lèi)型POR患者助孕策略的個(gè)性化。目前尚無(wú)激素或者超聲評(píng)價(jià)指標(biāo)可在早期識(shí)別此種患者，因此對(duì)于這類(lèi)亞組的POR患者妊娠結(jié)局的認(rèn)識(shí)及再次助孕策略的選擇尤為重要。卵泡期長(zhǎng)效GnRHa長(zhǎng)方案因其內(nèi)膜容性高，著床率高，近年來(lái)受到臨床醫(yī)生的青睞。但關(guān)于使用卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案未達(dá)到活產(chǎn)的POR患者再次助孕策略的選擇，國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道。本研究回顧性分析使用卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案中非預(yù)期POR與預(yù)期POR人群多周期助孕妊娠結(jié)局的差異，并探索助孕失敗后重新開(kāi)始促排卵周期達(dá)到活產(chǎn)的影響因素，為臨床工作中個(gè)體化助孕策略提供依據(jù)。

本研究中選擇3 a內(nèi)第1周期采用卵泡期長(zhǎng)效GnRHa長(zhǎng)方案，共1 920例患者進(jìn)行了CLBR分析。在第1周期中，1組即非預(yù)期POR年輕組，臨床評(píng)估卵巢功能較好，因此Gn用量較低，獲卵數(shù)雖低于預(yù)期值，但獲卵數(shù)、臨床妊娠率、活產(chǎn)率、CLBR均高于其他組，流產(chǎn)率低于其他組。預(yù)期POR年輕組雖卵巢儲(chǔ)備較差，但妊娠結(jié)局仍?xún)?yōu)于高齡組，說(shuō)明年齡是影響CLBR的關(guān)鍵因素[8]。

非預(yù)期POR首次IVF常規(guī)COH治療后，發(fā)生POR的原因可能包括：預(yù)處理/促排卵方案選擇不合適，F(xiàn)SH啟動(dòng)劑量不足、啟動(dòng)時(shí)機(jī)不合適，GnRHa降調(diào)節(jié)過(guò)深，卵泡發(fā)育不同步，未及時(shí)添加LH成分等[9]。隨著IVF周期的增加，非預(yù)期POR組第2周期POR發(fā)生率下降，提示經(jīng)過(guò)調(diào)整用藥后卵巢反應(yīng)得到改善，但第3周期、≥4周期POR發(fā)生率再次升高，說(shuō)明部分患者存在遺傳性或者其他因素導(dǎo)致對(duì)Gn敏感下降，POR難以改善。而在預(yù)期POR組，隨著IVF周期的增加，POR發(fā)生率呈增加趨勢(shì)，第3周期以后可達(dá)100%，提示卵巢低儲(chǔ)備患者改善卵巢反應(yīng)方法有限，助孕前應(yīng)與患者充分溝通，從經(jīng)濟(jì)及時(shí)間因素出發(fā)，可考慮使用非常規(guī)COH方案，如微刺激方案，黃體期促排方案等累積胚胎，盡最大可能獲得更多可利用胚胎，最大化增加CLBR。此外，本研究結(jié)果表明隨著IVF周期增加，除波塞冬分類(lèi)3組≥4周期患者例數(shù)較少外，其他分組單周期累積妊娠率均下降，與徐蓓等[10]研究結(jié)果相符。另外，無(wú)論在非預(yù)期POR組還是預(yù)期POR組，高齡組CLBR 均低于年輕女性，說(shuō)明年輕的 POR 者其雖卵巢儲(chǔ)備下降，但卵子的質(zhì)量及胚胎發(fā)育潛能仍高于高齡者，與以往研究[11]結(jié)果一致。

針對(duì)第1周期出現(xiàn)POR的患者，再次助孕策略的選擇仍是醫(yī)生面臨的棘手問(wèn)題。對(duì)于POR患者，臨床常采用更改方案、調(diào)整Gn用量，LH添加，生長(zhǎng)激素、中藥等輔助用藥調(diào)理等。本研究結(jié)果顯示，與卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案相比，更改方案并不能提高單周期CLBR，與以往研究[12]結(jié)果一致；增加Gn起始劑量有可能提高CLBR，提示我們第1周期出現(xiàn)POR患者再次助孕仍可采用本中心的主流方案。

綜上所述，對(duì)于非預(yù)期POR患者再次助孕，經(jīng)過(guò)臨床相應(yīng)助孕策略調(diào)整，部分患者卵巢反應(yīng)將獲得改善，因此應(yīng)鼓勵(lì)此類(lèi)患者繼續(xù)進(jìn)行助孕。隨著患者年齡及助孕周期增加，其每周期CLBR將下降，尤其高齡預(yù)期POR患者隨著助孕周期的延長(zhǎng)CLBR收效較差。第1周期采用卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案非預(yù)期POR和預(yù)期POR患者再次助孕更改方案并不能改善CLBR，但仍需前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。