基于時(shí)空角度的我國衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀

韋蘇晴 王若薇 田婷婷 單 瑩 時(shí) 濤 李士雪

山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心；國家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（山東大學(xué)），山東濟(jì)南 250012

衛(wèi)生總費(fèi)用（total health expenditure，THE）是一個(gè)國家或地區(qū)在一定時(shí)期內(nèi)，全社會(huì)用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的資金總額，用于反映一個(gè)國家或地區(qū)的衛(wèi)生籌資水平和衛(wèi)生發(fā)展水平［1］。新一輪醫(yī)改實(shí)施以來，我國衛(wèi)生籌資規(guī)模不斷擴(kuò)大，籌資結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財(cái)政支出的比重逐步提高，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例不斷降低，實(shí)現(xiàn)了“十二五”規(guī)劃中個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占比下降到30%的目標(biāo)，群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯減輕。但由于各省份經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r的不平衡，地區(qū)之間的衛(wèi)生籌資水平和結(jié)構(gòu)依舊存在著明顯差異。本研究從時(shí)間和空間分布角度對我國31 個(gè)省份2014—2018年的衛(wèi)生籌資水平和結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，旨在探討衛(wèi)生總費(fèi)用籌資水平和結(jié)構(gòu)的地區(qū)差異性，為提高衛(wèi)生籌資區(qū)域公平性提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于2004—2012年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》、2013—2017年《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》和2018—2020 年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。采用的主要指標(biāo)是按照籌資來源法測算的政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重以及衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP 的比重。以全國1∶300 萬省界矢量地圖作為基礎(chǔ)地圖［2］，利用ArcGIS10.2 中的ArcMap 版塊將研究數(shù)據(jù)與基礎(chǔ)地圖中31個(gè)省級行政區(qū)域（香港、澳門、臺灣地區(qū)未納入）進(jìn)行匹配，建立相應(yīng)的空間分析數(shù)據(jù)庫。

1.2 方法

采用統(tǒng)計(jì)描述、全局空間自相關(guān)分析、局部熱點(diǎn)分析進(jìn)行研究。利用Excel 2016 導(dǎo)入、整理并分析全國衛(wèi)生總費(fèi)用數(shù)據(jù)。選用全局莫蘭指數(shù)（Moran′I）來檢驗(yàn)全局空間自相關(guān)性。Moran′I取值范圍近似為－1～1，Moran′I＞ 0 表示空間正相關(guān)性，值越大，空間相關(guān)性越明顯；Moran′I＜0表示空間負(fù)相關(guān)性，值越小，空間差異越大；Moran′I=0表示空間分布呈隨機(jī)性［3］。由于全局空間自相關(guān)僅反映某一區(qū)域整體空間特征，無法揭示局部特征，故用局部熱點(diǎn)分析來研究區(qū)域內(nèi)研究指標(biāo)高值或低值的聚集，即“熱點(diǎn)（hot spot）區(qū)域”和“冷點(diǎn)區(qū)域（cold spot）”［4］。

2 結(jié) 果

2.1 我國衛(wèi)生籌資總體情況

2.1.1 衛(wèi)生籌資總額和人均衛(wèi)生費(fèi)用 2003—2018 年全國衛(wèi)生總費(fèi)用從6 584.10 億元增加到59 121.91億元，年均增長率達(dá)到15.82%，發(fā)展態(tài)勢較好。人均衛(wèi)生費(fèi)用是指一個(gè)國家或地區(qū)一定時(shí)期內(nèi)，每個(gè)人在衛(wèi)生領(lǐng)域支出的貨幣表現(xiàn)［5］。2003—2018年，我國人均衛(wèi)生費(fèi)用也呈現(xiàn)持續(xù)增長的趨勢，從2003 年的509.50 元增長到2018 年的4 237.00元，年均增長率達(dá)到15.40%（表1）。

表1 2003—2018年全國衛(wèi)生總費(fèi)用變化情況表

2.1.2 衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP 比重 衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP 的比重通常用于衡量一個(gè)國家或地區(qū)衛(wèi)生發(fā)展與國民經(jīng)濟(jì)增長是否相協(xié)調(diào)［6］。2003—2018 年全國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP 比例增幅明顯，由2003 年的4.79%增長到2018年的6.57%，達(dá)到了世界衛(wèi)生組織提出的衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例不低于5%的要求［7］。同時(shí)運(yùn)用 ArcMap 版塊制作 2014—2018 年全國31 個(gè)省級行政區(qū)域衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP 比重分布圖，顏色越深代表所占比重越大?？傮w來看，5年間我國各省份整體上衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP 比重不斷上升，且地域間呈現(xiàn)出中部和西部占比高、東部占比低的分布趨勢，具體表現(xiàn)在新疆、西藏、青海、甘肅以及黑龍江等地區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP 的比重較高，而東部沿海地區(qū)附近、浙江以及江蘇等地衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重較低。

2.1.3 衛(wèi)生總費(fèi)用籌資構(gòu)成 2003—2018年我國政府衛(wèi)生支出從1 116.94億元增長到16 399.13億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重從16.96% 增長到27.74%；社會(huì)衛(wèi)生支出總額從1 788.50億元增長到25 810.78 億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用比重由27.16%增長到43.66%；個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出從3 678.66 億元增長到16 911.99 億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例由55.87%下降到28.61%?？傮w來看，我國衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)自新醫(yī)改以來不斷優(yōu)化（表2）。

表2 2003—2018年全國衛(wèi)生總費(fèi)用籌資構(gòu)成

2.1.4 各地區(qū)衛(wèi)生籌資情況 2014—2018年各地區(qū)政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重變化較穩(wěn)定，大部分省份呈現(xiàn)下降趨勢。2018 年我國個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重是28.61%，但是不同地區(qū)之間依然存在顯著差異，仍有8 個(gè)省份的個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重超過30%，分別是吉林、黑龍江、山西、河南、湖北、湖南、河北和遼寧。從2014—2018年數(shù)據(jù)來看，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重總體上呈現(xiàn)東部高西部低、北部高南部低的分布狀態(tài)。

2.2 我國衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)的空間分析

2.2.1 全局空間自相關(guān)分析 由表3可知，2014—2018年我國衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)中的政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出以及個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出指標(biāo)占衛(wèi)生總費(fèi)用比重的Moran′I指數(shù)均大于0，在α=0.05的顯著性水平下，對Moran′s I指數(shù)進(jìn)行蒙特卡洛檢驗(yàn)，除2016 年政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重指標(biāo)的Z值小于1.96，其余指標(biāo)的莫蘭指數(shù)均有Z＞1.96且P＜0.05，表明除2016 年政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余指標(biāo)在區(qū)域范圍內(nèi)的自相關(guān)關(guān)系具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即地區(qū)間存在相同分布趨勢?？梢哉J(rèn)為2014—2018 年衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)的各個(gè)指標(biāo)占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重在空間分布上呈現(xiàn)正相關(guān)，具有空間聚集的特征。

表3 2014—2018年全國衛(wèi)生費(fèi)用籌資構(gòu)成Moran′I指數(shù)結(jié)果

2.2.2 局部熱點(diǎn)分析 利用局部熱點(diǎn)分析揭示具有正相關(guān)性地區(qū)的聚集度，即“熱點(diǎn)地區(qū)”和“冷點(diǎn)地區(qū)”。利用ArcGIS10.2軟件進(jìn)行局部熱點(diǎn)分析發(fā)現(xiàn)，2014—2018 年5 年間各項(xiàng)指標(biāo)分析結(jié)果基本一致，因此以2018年結(jié)果為例進(jìn)行分析。政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重在空間分布上呈現(xiàn)聚集性，表現(xiàn)在西藏、新疆、青海是“熱點(diǎn)地區(qū)”，“冷點(diǎn)地區(qū)”主要集中在北京、天津、山東、河北等地；社會(huì)衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重的空間分布上，江蘇、上海、安徽、山東等地為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的高值聚集區(qū)，即“熱點(diǎn)地區(qū)”，“冷點(diǎn)地區(qū)”為青海、西藏、四川、重慶；個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重在空間上的聚集性表現(xiàn)為黑龍江、山西是“熱點(diǎn)地區(qū)”，而“冷點(diǎn)地區(qū)”主要集中在新疆、西藏和青海等地。不難發(fā)現(xiàn)，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用高的地區(qū)主要集中在西藏、青海等經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展相對較低的西部地區(qū)；社會(huì)衛(wèi)生支出和個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用高的地區(qū)主要集中在中東部地區(qū)。這與程楊楊等人［8］從省際視角分析我國衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)空間分布得出的結(jié)論基本一致。

3 討 論

3.1 我國衛(wèi)生總費(fèi)用持續(xù)增長，但籌資水平仍有提升空間

近些年，隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不斷提高，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到了長足發(fā)展，衛(wèi)生總費(fèi)用不斷增加，全國衛(wèi)生費(fèi)用占GDP的比重也在不斷提高，這為我國衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展提供了資金保障［9］。OECD國家2015—2016年衛(wèi)生費(fèi)用占GDP比重平均維持在8.8%左右［10］，與這些國家相比，我國衛(wèi)生籌資整體水平仍有較大的提升空間。當(dāng)前我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經(jīng)進(jìn)入攻堅(jiān)區(qū)和深水區(qū)，隨著國民經(jīng)濟(jì)水平的不斷發(fā)展，居民對衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量提出了更高的要求。因此，提高我國衛(wèi)生籌資水平仍是當(dāng)前我們亟需解決的問題。

3.2 我國衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)仍需優(yōu)化

2018 年我國政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出、個(gè)人衛(wèi)生支出分別占衛(wèi)生總費(fèi)用比重為27.74%、43.66%、28.61%，基本上接近國家提出的衛(wèi)生籌資“三四三”模式［11］，很大程度上緩解了居民看病的個(gè)人負(fù)擔(dān)。但是在衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)合理性上我國與高收入國家仍然存在一定差距。隨著一個(gè)國家或地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平的不斷發(fā)展以及醫(yī)療保障制度的不斷健全，個(gè)人衛(wèi)生籌資比例會(huì)逐漸下降，整個(gè)衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)會(huì)逐漸趨于穩(wěn)定，達(dá)到“六二二”模式［12］。因此未來“十四五”規(guī)劃我國衛(wèi)生工作的一個(gè)重要任務(wù)就是繼續(xù)探索與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)、與群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求相匹配的衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)。要在當(dāng)前我國經(jīng)濟(jì)增速放緩的態(tài)勢下，保證政府衛(wèi)生支出的穩(wěn)定性，衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)要以公共籌資為主，繼續(xù)落實(shí)支持社會(huì)辦醫(yī)政策，鼓勵(lì)社會(huì)資本投入衛(wèi)生事業(yè)，緩解居民的個(gè)人負(fù)擔(dān)［13］。

3.3 我國衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)地域差異大

我國幅員遼闊、各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一，這也就造成了衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)在省際之間存在一定差異的現(xiàn)象。政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重的局部熱點(diǎn)分析顯示，西部地區(qū)如西藏、青海、新疆等地是政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重較高的“熱點(diǎn)地區(qū)”；中東部地區(qū)是社會(huì)衛(wèi)生支出和個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的“熱點(diǎn)地區(qū)”。這可能是因?yàn)槲鞑?、青海等地由于歷史地理等因素，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平落后、人民生活水平較低，因此政府衛(wèi)生支出所占的比例相對較大［14］；而中東部地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對較高，群眾有能力去尋求更高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。未來我國衛(wèi)生籌資工作一定要兼顧地區(qū)之間的差異性，在當(dāng)前西部地區(qū)的衛(wèi)生總費(fèi)用主要依靠政府衛(wèi)生支出的情況下，要減輕地方財(cái)政壓力，加大中央轉(zhuǎn)移支付規(guī)模［15］；各地區(qū)要結(jié)合區(qū)域內(nèi)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，縮小資源配置的差異，提高地區(qū)間衛(wèi)生籌資能力的均衡性［16-17］。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突