一起原因不明食源性疾病暴發(fā)事件調(diào)查檢測分析

陸娟娟 李愛英 鄭金華 宋 浩

1.泰安市疾病預防控制中心，山東泰安 271000； 2.泰安市泰山景區(qū)疾病控制中心，山東泰安 271000

食源性疾病是指由攝食進入人體內(nèi)的各種致病因子引起的、通常具有感染性質(zhì)或中毒性質(zhì)的一類疾病。1984 年 WHO 將“食源性疾病”（foodborne diseases）一詞作為正式的專業(yè)術(shù)語，食源性疾病的發(fā)病率居各類疾病總發(fā)病率的第二位。學校的食品安全更是各界關(guān)注的熱點問題。

2020年6月19日，泰山景區(qū)黃前中學發(fā)生一起疑似食源性疾病暴發(fā)事件，泰山景區(qū)疾控中心與泰安市疾控中心專業(yè)人員共同開展流行病學調(diào)查并采集樣本，進行病原體分離及檢測。

1 材料與方法

1.1 主要儀器與試劑

全自動細菌鑒定儀（梅里埃，VITEK 2 Compact）；實時熒光定量PCR（ABI Quantstudio 5），比濁儀（梅里埃）顯色培養(yǎng)基（科瑪嘉）、腸道培養(yǎng)基（陸橋），GN 革蘭陰性菌鑒定卡（梅里埃）、GP 革蘭陽性菌鑒定卡（梅里埃）、BCL 芽孢桿菌鑒定卡（梅里埃），5種致瀉大腸埃希氏菌核酸多重實時熒光PCR檢測試劑盒（卓誠惠生），新型冠狀病毒2019-nCoV 核酸檢測試劑盒（伯杰），諾如病毒（GⅠ/GⅡ）核酸檢測試劑盒（艾克韋）。

1.2 病例定義與搜索

6 月18 日以來，在黃前中學食堂就餐后出現(xiàn)有腹痛、腹瀉（每日≥3 次）、惡心、嘔吐等癥狀的學生及教職員工。6月19日～23日，查看黃前鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室就診記錄，詢問學校提供的有相關(guān)癥狀的學生進行病例搜素。

1.3 方法

1.3.1 衛(wèi)生學調(diào)查 了解病例定義者發(fā)病時間、發(fā)病癥狀、發(fā)病前48 h 飲食史等危險因素，檢查食品安全相關(guān)材料、證明，調(diào)取監(jiān)控視頻了解學校餐飲制作過程及環(huán)境。

1.3.2 實驗室檢測 現(xiàn)場采集學校6 月18 日午餐、晚餐留樣、飲用水及環(huán)境涂抹液，采集發(fā)病學生糞便，全部樣本送泰安市疾控中心實驗室進行致病菌、條件致病菌分離培養(yǎng)，病毒的核酸檢測。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用描述性統(tǒng)計分析，描述疾病的發(fā)病特征。

2 結(jié) 果

2.1 病例搜索

2.1.1 基本情況 共搜索到符合病例定義的學生58 例，罹患率為8.37%（58/693），無死亡病例，無住院病例。首例病人李某某，男，15 歲，九年級一班，于6 月18 日17∶00 開始腹瀉（腹瀉3 次）；末例病人薛某某，男，15 歲，九年級四班，于 6 月 19 日上午9∶10 分出現(xiàn)腹痛，腹瀉 2 次。6 月 18 日未在學校食堂就餐者均未發(fā)病。

2.1.2 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、惡心等癥狀，其中腹痛50人，腹瀉31人，見表1。腹瀉次數(shù)最多8 次/日，以稀便為主；18 份大便常規(guī)檢查異常10 份（偶見紅細胞、白細胞等），血常規(guī)檢查12 份，其中白細胞升高1份。14例病人使用抗生素（硫酸阿米卡星注射液、吡哌酸片）治療，效果明顯好轉(zhuǎn)。

表1 黃前中學食源性疾病暴發(fā)病例臨床特征分布

2.2 流行病學調(diào)查

2.2.1 發(fā)病時間分布 6 月 18 日發(fā)病 21 人，6 月19日發(fā)病37人，首例病人于6月18日17∶00發(fā)病，末例病人于6月19日上午9∶10分發(fā)病，發(fā)病時間分布如圖1。按首例和末例病例分別推斷最短和最長潛伏期，可疑暴露時間集中在6月18日午餐和晚餐。

圖1 黃前中學食源性疾病暴發(fā)病例發(fā)病時間分布圖

2.2.2 人群分布 病例中男37 人，女21 人，男女比例為1.76∶1，年齡分布在13～16歲，班級聚集現(xiàn)象明顯，見表2。

表2 黃前中學食源性疾病暴發(fā)58例病例班級分布

2.2.3 飲食暴露史 調(diào)查了解學校為封閉式管理，全校學生以班級為單位分兩批錯時就餐，所有班級就餐飯菜種類、所用餐具均由食堂統(tǒng)一提供，就餐飯菜種類、所用餐具均相同；學校無零食店。病例有共同飲食暴露史，并有共同進食的食物。

2.3 實驗室檢測

2.3.1 分離培養(yǎng) 采集學校6 月18 日午餐、晚餐留樣，餐碗涂抹液、餐盤涂抹液、刀涂抹液、案板涂抹液，做沙門氏菌、志賀氏菌、金黃色葡萄球菌、致瀉大腸桿菌、變形桿菌檢測及腸桿菌科檢測，米飯加做蠟樣芽孢桿菌檢測［1］。發(fā)病學生糞便標本39 份，做沙門氏菌、志賀氏菌、致瀉大腸桿菌、變形桿菌、陰溝腸桿菌檢測［2-3］。結(jié)果從雞腿、燉豆角、肉燉黃豆芽和米飯4 份食品樣本中均檢出陰溝腸桿菌，其他樣品所有檢測項目均為陰性。

2.3.2 核酸檢測 發(fā)病學生39 份糞便標本、生活飲用水做諾如病毒和新冠肺炎病毒核酸檢測［4-5］。6月20日下午對學校食堂采集餐碗、餐盤、生案板、菜板、餐盤蓋、筷子以及生肉保鮮盒涂抹液各1 份，6月19—20日采集58例病人鼻咽拭子、肛拭子做新冠病毒核酸檢測［4］。結(jié)果均為陰性。

2.3.3 雙份血清抗體檢測 依據(jù)《微生物檢驗技術(shù)》［6］以及食物中毒處理方法［7］，于6月24日、7月10日分別采集到黃前鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的12例病人血清，雙份血清分別與食品中分離出的陰溝腸桿菌菌液做凝集試驗［8］。結(jié)果食品中檢出的陰溝腸桿菌菌液與12例病人雙份血清抗體效價1∶4均未發(fā)生凝集。

2.4 調(diào)查結(jié)論

根據(jù)現(xiàn)場流行病學調(diào)查病例有共同飲食暴露史及進食的食物，結(jié)合流行病學特點、臨床癥狀和實驗室檢測結(jié)果，綜合分析認為：該起事件為一起原因不明食源性疾病暴發(fā)事件，可疑餐次為6月18日午餐和晚餐食品。

3 討 論

食源性疾病的發(fā)病率居各類疾病總發(fā)病率的前列，是當前世界上最突出的衛(wèi)生問題，引起食源性疾病的原因包括預成型的毒素、侵入性或產(chǎn)毒細菌、病毒、寄生蟲及重金屬。國內(nèi)多項研究顯示2001—2010年間，我國原因不明食源性疾病暴發(fā)事件占食源性疾病總報告數(shù)的11.12%～39.41%［9-12］。查找致病因子是控制食源性疾病的有效手段。

此次事件發(fā)生在新型冠狀病毒疫情期間，新冠病毒感染的部分患者會有以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，出現(xiàn)腹瀉、精神差、乏力、惡心嘔吐等癥狀［13］。對患者生物標本及環(huán)境樣本做新冠病毒核酸檢測，排除了感染新冠病毒的可能。

食品衛(wèi)生學調(diào)查是判斷污染原因（引發(fā)因素和引發(fā)環(huán)節(jié)）的重要依據(jù)。在本次事件中，調(diào)取監(jiān)控視頻發(fā)現(xiàn)，食堂存在防蠅設(shè)施不全、餐廳室內(nèi)蒼蠅較多、餐具消毒不徹底，雞腿制作從出鍋到就餐時間過長（超過4 小時）等問題，為細菌大量繁殖提供了條件；并且存在未燒熟煮透等操作不規(guī)范情況。而4 種食物中檢測出條件致病菌，也說明餐飲制作存在微生物交叉污染現(xiàn)象。

現(xiàn)行的微生物食源性疾病暴發(fā)事件判定標準中，多要求有實驗室檢測結(jié)果，且應在患者生物性標本與食品樣品中檢出血清型別相同的微生物，樣品種類不全、數(shù)量不足或患者用藥，均可導致無法在多類或多個樣品中獲得相同的實驗室檢測結(jié)果，無法滿足現(xiàn)行標準的診斷要求。隨著新的檢測技術(shù)的發(fā)展，運用多重病原PCR 快速篩查系統(tǒng)、飛行質(zhì)譜等檢測技術(shù)，可加快食源性疾病病原體快速判定；PFGE 圖譜、二代測序等分析技術(shù)的普及，為食源性疾病的溯源提供強有力的支撐。但是在對病原菌引起的食源性疾病事件的溯源中，分離培養(yǎng)是金標準，分離到病原菌仍是最基本的途徑。在本次事件中，僅僅在食品中檢測出污染因子，雙份血清抗體檢測結(jié)果不支持食品中檢出菌為致病因子，不足以形成完整的感染證據(jù)鏈。

食物中毒事件是食源性疾病暴發(fā)的主要表現(xiàn)形式，也是我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件中主要的事件類型之一。近年來，中小學生仍是學生食物中毒高發(fā)群體，學校集體食堂是學校食物中毒事件的主要發(fā)生場所［14］，5—9月是我國食物中毒事件的高發(fā)月份，細菌性食物中毒事件數(shù)接近總體的1/3，不明原因食物中毒約占總體的1/5［15］。夏秋季節(jié)氣溫較高，適宜致病菌的繁殖，被污染的食品感官性狀暫時良好，但食品的安全性已經(jīng)下降，所以不能僅僅以食品感官性狀的好壞來判斷食品是否能安全食用。應盡量消除食品安全隱患，重視餐飲環(huán)境的消毒，注意食品貯放時間和溫度，盡量冷藏，盡早食用，避免備餐和供餐中食物交叉，做到生熟分開，以防止發(fā)生交叉污染。食品安全沒有零風險，管理的核心是風險管理，降低風險的發(fā)生，根本在預防，食品監(jiān)管部門應加強學校食堂及周邊學生集中進餐場所的監(jiān)督和管理，加強從業(yè)人員健康檢查，加大校園內(nèi)食品衛(wèi)生管理和宣傳教育力度，避免同類事件再次發(fā)生。

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