蔬菜攝入與肝癌風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的Meta分析

朱 席 王 秀

皖南醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合研究中心，安徽蕪湖 241000

肝癌是全球第六大最常見的癌癥，也是癌癥相關(guān)的第二大死因［1］。肝癌的患病率因性別和地區(qū)而異，其主要的危險(xiǎn)因素是持續(xù)性感染乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）和丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV），兩者會(huì)導(dǎo)致肝癌風(fēng)險(xiǎn)增加20 倍［2］。同時(shí)一些其他公認(rèn)的因素包括吸煙、酗酒和一些罕見的單基因綜合征也會(huì)導(dǎo)致肝癌風(fēng)險(xiǎn)增加［3］。

盡管大多數(shù)肝癌都發(fā)生在HBV 和HCV 流行的地區(qū)，但近年來其發(fā)病率隨著生活方式和環(huán)境的改變而有所上升［4］。對于不吸煙或酗酒的人，其飲食選擇、體育鍛煉水平和控制體重可能是降低癌癥風(fēng)險(xiǎn)的重要因素［5］。流行病學(xué)研究已廣泛調(diào)查飲食變量作為肝癌的預(yù)防因素。其中，水果和蔬菜已得到廣泛研究，并且認(rèn)為較高的水果和蔬菜攝入量有益于肝癌的預(yù)防，因?yàn)樗鼈兒兄参锘瘜W(xué)物質(zhì)，如維生素、膳食纖維和其他天然抗氧化劑［6］。Negri 等人［7］報(bào)道了蔬菜和水果的高攝入量與上消化道癌的風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。最近的一些研究探索了蔬菜攝入量與肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，但結(jié)果并不一致［8-9］。因此，我們通過對已發(fā)表的病例對照研究和隊(duì)列研究進(jìn)行Meta分析，以評估蔬菜攝入與肝癌風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

本研究根據(jù)流行病學(xué)指南中的觀察性研究的薈萃分析進(jìn)行［10］。檢索CNKI、維普、萬方、PubMed、Web of Science以及Cochrane數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限從建庫至2020年11月30日。中文檢索詞包括：蔬菜、飲食、肝臟、肝細(xì)胞、癌癥、惡性腫瘤；英文檢索詞為：vegetables、diet、hepatocellular carcinoma、liver cancer、tumor，并輔助以文獻(xiàn)追溯和手工檢索的方式。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①國內(nèi)外公開發(fā)表的病例對照研究、病例隊(duì)列研究和前瞻性隊(duì)列研究；②原始研究提供了蔬菜攝入量與肝癌風(fēng)險(xiǎn)之間的相對危險(xiǎn)度（RR）、比值比（OR）或風(fēng)險(xiǎn)比（HR）以及置信區(qū)間（95%CI）；③如果存在重復(fù)報(bào)道的研究，則納入最新最完整的研究；④語言限制為中文和英文。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①基礎(chǔ)性研究或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究；②暴露與結(jié)局指標(biāo)不明確；③數(shù)據(jù)不完整，無法提供或可供轉(zhuǎn)化為OR、RR、HR及其95%CI；④病例報(bào)道、綜述、會(huì)議摘要、畢業(yè)論文等非原創(chuàng)性論著；⑤文獻(xiàn)質(zhì)量評分較低。

1.3 資料提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評估

由調(diào)查員從每項(xiàng)符合條件的研究中提取基本信息，包括第一作者的姓名、發(fā)表年份、研究設(shè)計(jì)類型、所在地、病例數(shù)、隊(duì)列規(guī)?；?qū)φ战M數(shù)目、年齡、性別比、膳食評估方法、蔬菜消費(fèi)類型，以及校正的各項(xiàng)因素。對于各項(xiàng)研究，提取其校正后最高蔬菜攝入量水平與最低水平之間的風(fēng)險(xiǎn)水平比和95%CI。

采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（NOS）對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評估［11］。病例對照研究主要評分內(nèi)容包括病例對照的選擇、可比性和暴露，隊(duì)列研究為隊(duì)列選擇、可比性和結(jié)果，滿分均為9星，最終得分＞6星為高質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

提取各項(xiàng)研究中的相對風(fēng)險(xiǎn)及其相應(yīng)的95%CI，進(jìn)行對數(shù)轉(zhuǎn)換后合并分析?？紤]到原始研究中各暴露類別之間的差異，使用蔬菜攝入量的最高級別和最低級別的RR、OR和HR來匯總估算。各研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.10。若P≥ 0.1，I2≤ 50%，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并；反之即采用隨機(jī)效應(yīng)模型來合并相對風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對可能造成干擾的因素進(jìn)行亞組分析以分析異質(zhì)性來源［12］。我們通過逐項(xiàng)排除研究進(jìn)行敏感性分析，以探討研究結(jié)果的穩(wěn)定性。采用Begg′s校正秩相關(guān)檢驗(yàn)和漏斗圖評估發(fā)表偏倚［13］。數(shù)據(jù)分析均采用Revman 5.3和Stata 11.0軟件。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果和基本特征

文獻(xiàn)篩選的流程如圖1所示。根據(jù)關(guān)鍵詞在各數(shù)據(jù)庫共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)12 991 篇，在合并去重后，最終剩余10 824篇。其中通過篩選標(biāo)題和摘要排除了10 762項(xiàng)研究，剩下62項(xiàng)研究需要進(jìn)行全文審查。閱讀全文后，排除41項(xiàng)研究（如未報(bào)告與肝癌風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的蔬菜攝入或不適當(dāng)?shù)难芯吭O(shè)計(jì)），最終共21項(xiàng)獨(dú)立研究符合數(shù)據(jù)提取和合并的條件。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

21 項(xiàng)研究的基本特征如表1 所示。共包括12項(xiàng)病例對照研究和9項(xiàng)隊(duì)列研究，涉及1 961 683名受試者，包括5023 例肝癌病例。所有研究中有8 項(xiàng)在歐美國家，13 項(xiàng)在亞洲國家進(jìn)行。大多數(shù)研究均使用食物頻率問卷（food frequency questionnaire，F(xiàn)FQ）來評估蔬菜消費(fèi)水平。

表1 納入研究的基本情況

2.2 蔬菜攝入與肝癌風(fēng)險(xiǎn)

對納入的21項(xiàng)研究進(jìn)行合并分析，研究報(bào)道了最高等級蔬菜攝入相對于最低等級攝入與肝癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示I2= 73%且P ＜0.01，提示總體存在中度異質(zhì)性，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。森林圖結(jié)果顯示合并后的RR=0.68，95%CI（0.56，0.82），P＜ 0.01，提示食用蔬菜是肝癌的保護(hù)因素，相對于不吃蔬菜或攝入量少的人群可有效降低32%的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖2。

圖2 蔬菜消費(fèi)量與肝癌風(fēng)險(xiǎn)總體Meta分析的森林圖

2.3 亞組分析

通過對設(shè)計(jì)類型、研究地區(qū)、吸煙、飲酒、總能量攝入以及食用蔬菜類型等可能的影響因素進(jìn)行亞組分析，以探討異質(zhì)性的來源。研究發(fā)現(xiàn)，在病例對照研究［RR= 0.66，95%CI（0.49，0.91）］和隊(duì)列研究中［RR=0.69，95%CI（0.55，0.88）］，以及在亞洲［RR= 0.69，95%CI（0.55，0.87）］和歐美國家［RR= 0.66，95%CI（0.48，0.91）］進(jìn)行的研究中均觀察到食用蔬菜對肝癌發(fā)病的保護(hù)作用。當(dāng)按照吸煙、飲酒行為進(jìn)行分層時(shí)，蔬菜高攝入量與肝癌風(fēng)險(xiǎn)降低均顯著相關(guān)。在檢驗(yàn)這種負(fù)相關(guān)性是否受食用蔬菜種類和總能量攝入的影響時(shí)，發(fā)現(xiàn)各層的蔬菜攝入與肝癌風(fēng)險(xiǎn)均呈負(fù)相關(guān)，且總能量攝入的人群（I2=12%，P=0.34）和平時(shí)食用各類蔬菜的人群（I2=42%，P=0.18）合并研究后的異質(zhì)性顯著下降。各分層分析結(jié)果見表2。

表2 蔬菜攝入與肝癌風(fēng)險(xiǎn)的亞組分析

2.4 敏感性分析和發(fā)表偏倚

通過逐次排除單項(xiàng)研究，并重新合并分析剩余的數(shù)據(jù)資料，來評估低質(zhì)量文獻(xiàn)對Meta分析結(jié)果的影響?？傮w估算結(jié)果表明，蔬菜攝入量與肝癌風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系在排除任何一項(xiàng)研究的情況下均無顯著變化，提示研究結(jié)果的穩(wěn)定性（圖3）。Begg′s檢驗(yàn)結(jié)果顯示P校正= 0.124，且漏斗圖顯示各研究以中軸為中心，呈倒置漏斗狀基本對稱分布，提示該研究無發(fā)表偏倚（圖4）。

圖3 蔬菜攝入量與肝癌風(fēng)險(xiǎn)的敏感性分析

圖4 蔬菜攝入量與肝癌風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討 論

肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率與病死率僅次于肺癌。由于缺乏早期臨床癥狀及特異性體征，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，或就診時(shí)已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，且手術(shù)和綜合治療效果不佳，3～5年生存期不理想［32］。因此針對于肝癌的早期預(yù)防與治療至關(guān)重要。

本研究中，基于21項(xiàng)獨(dú)立的前瞻性隊(duì)列研究和病例對照研究，分別系統(tǒng)地研究了蔬菜攝入量與肝癌發(fā)病的關(guān)系。通過定量分析發(fā)現(xiàn)，增加蔬菜的攝入量可有效降低肝癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。在亞組分析中，不論研究類型或者是地區(qū)的分層中，均觀察到蔬菜攝入對肝癌的保護(hù)作用。可能因?yàn)楸綧eta 分析基于大樣本量和長時(shí)間跨度，增強(qiáng)了檢測疾病與暴露相關(guān)性的統(tǒng)計(jì)效能。眾所周知，肝癌的常見危險(xiǎn)因素包括HBV 或HCV 感染、肝硬化、黃曲霉毒素暴露、酗酒、吸煙等［33］。當(dāng)檢驗(yàn)吸煙狀態(tài)、飲酒量調(diào)整是否影響這些關(guān)聯(lián)時(shí)，未見這些因素對關(guān)聯(lián)性有顯著影響，與Luo 等人［34］的研究結(jié)果并不一致。推測造成差異的可能原因是Luo等人納入的大多數(shù)研究并未對這些混雜因素進(jìn)行調(diào)整，因此研究人員應(yīng)該在今后的研究中校正這些因素。在對蔬菜種類和總能量攝入進(jìn)行分層分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性顯著降低。有研究表明部分深綠色蔬菜或深黃色蔬菜含有大量的葉酸和葉黃素，后者為抗氧化劑類胡蘿卜素并且在體外和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中被證明為癌癥抑制物［35］。另有研究表明攝入十字花科蔬菜可顯著降低患結(jié)直腸癌、肺癌和胃癌的風(fēng)險(xiǎn)［36-37］。一般來說，蔬菜和水果的脂肪和熱量都很低，富含維生素、礦物質(zhì)和膳食纖維。然而，蔬菜和水果的營養(yǎng)成分差別很大，水果含有更多的熱量和抗氧化劑，如維生素C，蔬菜不僅提供膳食纖維和維生素A和E，而且它們也是具有抗腫瘤活性的植物化學(xué)物質(zhì)［38］。但有些研究表明，過多的抗氧化劑補(bǔ)充劑似乎會(huì)增加癌癥的總死亡率［39］。因此，果蔬攝入量不同，可能會(huì)造成日攝入總能量的差異，且攝入蔬菜種類的不同對于惡性腫瘤的抑制效用也有所差異，以上兩點(diǎn)可能是導(dǎo)致分層后異質(zhì)性下降的原因。

自上世紀(jì)90年代初，人們普遍認(rèn)為，蔬菜消費(fèi)量的增加將大大降低癌癥發(fā)病率。之前有研究發(fā)現(xiàn)，攝入蔬菜可以降低患胃癌、腎細(xì)胞癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌等多種癌癥的風(fēng)險(xiǎn)［40-42］。本研究結(jié)果和他們的一致。從生物學(xué)角度講，蔬菜富含纖維、微量營養(yǎng)素（如維生素C、E和葉酸）和植物化學(xué)物質(zhì)（如類胡蘿卜素、酚類、異黃酮、異硫氰酸鹽和吲哚），它們可能具有抗癌作用，因此攝入蔬菜可以降低患肝癌的風(fēng)險(xiǎn)［43-44］。同時(shí)這些物質(zhì)可以減少對DNA的氧化損傷，刺激免疫功能，并提高解毒致癌物的酶的活性［6］。

本次Meta分析共納入21項(xiàng)研究，文獻(xiàn)質(zhì)量總體上較高，方法學(xué)與人群選擇合理，可信度較好。研究具有較大的樣本量，為論證高蔬菜攝入量與肝癌風(fēng)險(xiǎn)降低提供了有力依據(jù)。其次，納入的研究既包括病例對照研究也包括隊(duì)列研究，一定程度上減少了選擇和回憶偏倚。Begg秩相關(guān)檢驗(yàn)和漏斗圖均提示無發(fā)表偏倚，說明陰性結(jié)果或未發(fā)表的研究不會(huì)對整體效應(yīng)產(chǎn)生影響。此外敏感性分析也表明了研究結(jié)果的穩(wěn)定性。同時(shí)研究也存在一定的局限性，首先使用不同標(biāo)準(zhǔn)的FFQ進(jìn)行評估，可能信度效度存在差異；其次雖然提取多變量調(diào)整后的RRs用于合并分析，但固有偏差和殘余混雜因素可能會(huì)造成影響。由于缺失完整的人群年齡、性別信息，無法進(jìn)行亞組分析，而這些因素可能與肝癌的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)。

綜上所述，多食用蔬菜可有效降低患肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。但由于蔬菜種類和不同地區(qū)人群飲食習(xí)慣等差異，能否有效應(yīng)用于臨床的預(yù)防與治療還需要更多更大樣本量的高質(zhì)量隊(duì)列研究去驗(yàn)證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突