鞠博嶠 張虹璽

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院(遼寧 沈陽 110032);2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院(遼寧 沈陽 110003)

痔瘡作為一種常見的肛腸疾病,隨著現(xiàn)代人生活方式的改變及大量不良生活習(xí)慣的養(yǎng)成,造成痔瘡的發(fā)病率逐年提升。2015年中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會發(fā)起的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,我國肛腸疾病患病率高達(dá)50.1%,其中98.08% 患者有痔瘡癥狀[1]。人類探究痔病的成因經(jīng)歷了漫長的過程,祖國醫(yī)學(xué)早在《素問·生氣通天論》中便提出指出:＂因而飽食,筋脈橫解,腸僻為巧＂,說明古人己經(jīng)認(rèn)識到痔的發(fā)生與過食肥甘滋膩厚味,飲食不節(jié)有關(guān)。[2]隨著后世醫(yī)家對痔的病因病機(jī)探索逐步加深,隋代巢元方在《諸病源候論》已認(rèn)識到痔是因房事不慎、勞傷氣血、風(fēng)傷腸絡(luò)、腸內(nèi)結(jié)熱等原因造成[3],明代薛己在《外科發(fā)揮》在提出痔病的發(fā)生與局部氣血運(yùn)行不足有關(guān),這些均與近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“靜脈曲張學(xué)說”觀點(diǎn)不謀而合。但隨著“肛墊下移學(xué)說”的概念被提出,人們對痔又有了新的認(rèn)識,使傳統(tǒng)手術(shù)治療方式出現(xiàn)了突破性進(jìn)展[4-5]。同時伴隨著外科治療領(lǐng)域邁入了微創(chuàng)化時代,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、微創(chuàng)外科的概念結(jié)合傳統(tǒng)治療手段發(fā)展出了各種治療痔的微創(chuàng)技術(shù)并迅速廣泛被應(yīng)用于臨床當(dāng)中[6-7]。RPH-4和TST作為在肛墊下移學(xué)說理論的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新術(shù)式,分別結(jié)合了中醫(yī)傳統(tǒng)的結(jié)扎療法和分段齒狀線結(jié)扎療法的優(yōu)勢,使它們具有懸吊、減積、截流的作用機(jī)制[8]。本研究通過對比研究RPH-4+外痔切除術(shù)、TST+外痔切除術(shù)與M-M術(shù)組療效性、術(shù)后并發(fā)癥等情況,分析探討RPH-4+外痔切除術(shù)的治療優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018-01-01至2019-06-30期間在遼寧省肛腸醫(yī)院住院治療的混合痔Ⅱ～Ⅳ期患者并符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的120例患者為研究對象,隨機(jī)分為3組其中治療組RPH-4+外置切除術(shù)40例,對照1組TST+外置切除術(shù)40例,對照2組M-M術(shù)40例。其中其中男性 64例,女性56例,年齡 18～75歲,平均年齡 47.35 歲。其中Ⅱ期患者36例,Ⅲ期患者 51例,Ⅳ期患者33例,病程 3個月至36年。按入院順序隨機(jī)分為治療組,對照1組和對照2組,每組40例,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理,兩組患者年齡、性別、疾病分期、病程上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會修訂(2006版)的《痔臨床診治指南》[9]

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的Ⅱ～Ⅳ期混合痔患者;②性別不限;③年齡在18～75周歲以內(nèi);④既往無相關(guān)直腸手術(shù)史;⑤自愿作為觀察對象并簽署知情同意書;⑥經(jīng)倫理委員會同意。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡小于18周歲或大于75周歲;②哺乳期、妊娠期婦女;③合并其他如肛周膿腫、肛瘺、直腸癌等肛周疾病、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、腸結(jié)核等腸道感染性疾病患者;④合并嚴(yán)重心、腦血管疾病、肝、腎、血液等系統(tǒng)原發(fā)性疾病,甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、惡性腫瘤、精神疾病等其他疾病。

1.5手術(shù)方法

1.5.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后行常規(guī)術(shù)前檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、離子、凝血功能、肝腎功能等,胸部正側(cè)位X光片、骶椎正側(cè)位X光片,心電圖等檢查；術(shù)前12小時肛周備皮；術(shù)前2小時使用磷酸鈉鹽灌腸液150ml灌腸；術(shù)前30min予地西泮注射液10mg肌注以鎮(zhèn)靜。

1.5.2 RPH-4組 術(shù)中采用骶管阻滯麻醉,患者取截石位,常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾。待麻醉充分后擴(kuò)并置入肛門鏡,檢查患者肛管及直腸情況,暴露齒線及痔區(qū)。將套扎器置入肛門鏡內(nèi),套扎對應(yīng)痔上黏膜及痔核上1/3組織處,持續(xù)負(fù)壓釋放,當(dāng)負(fù)壓值達(dá)到-0.08～0.1MPa時,轉(zhuǎn)動彈力線棘輪,彈力線環(huán)套即被發(fā)射,轉(zhuǎn)動推線管棘輪使彈力線被釋放,打開負(fù)壓開關(guān),移除套扎器,適度松緊彈力線并暴露彈力線前端,距彈力線4～5mm處剪斷彈力線,檢查內(nèi)痔套扎情況,有無活動性出血及滲血情況。以此類推進(jìn)行其他痔區(qū)套扎。退出肛窺肛門鏡,再以外痔為中心做放射狀梭形切口至齒狀線下0.3cm,剝離外痔并切除。再次觀察有無活動性出血及滲血情況,沖洗消毒,將凡士林紗布納入肛管以填塞壓迫傷口,塔紗加壓丁字帶固定包扎。

1.5.3 TST組 術(shù)中采用骶管阻滯麻醉,患者取截石位,常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾,充分麻醉后進(jìn)行擴(kuò)肛,根據(jù)痔核數(shù)量、大小、位置等具體情況選擇對應(yīng)肛門鏡(單開口、雙開口、三開口)置入肛管內(nèi),充分暴露對應(yīng)痔上黏膜及痔核區(qū)域,使用3～0可吸收線于齒線上3～4cm 處直腸黏膜行荷包縫合。旋轉(zhuǎn)吻合器旋鈕至最大位置,將吻合器釘頭放置于荷包以上,將縫合線線尾于吻合器側(cè)孔引出。保持縫合線牽引同時旋緊旋鈕依次擊發(fā)、切割、吻合,保持固定 30s以上,松開吻合器、拔出。于肛門鏡直視下查看吻合口情況并徹底止血(女性患者治療時需行陰道指診檢查,保證吻合器激發(fā)時不損傷陰道后壁)。退出肛門鏡,再以外痔為中心做放射狀梭形切口至齒狀線下0.3cm,剝離外痔并切除。再次檢查有無活動性出血及滲血情況,沖洗消毒,將凡士林紗布納入肛管以填塞壓迫傷口,塔紗加壓丁字帶固定包扎。

1.5.4 M-M組 術(shù)中采用骶管阻滯麻醉,患者取截石位,常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾,充分麻醉后擴(kuò)肛,將肛窺器置入肛管,檢查患者肛管及直腸情況,暴露齒線及痔區(qū)。于對應(yīng)病情較重的痔核區(qū)域作為結(jié)扎部位,中彎鉗夾內(nèi)痔,外痔基底部做放射狀梭形小切口并分剝離至齒線下0.3cm,鉗下痔核用 7 號線行“8字”貫穿縫扎,于鉗上0.3cm處將其余內(nèi)痔和外痔殘余端剪除,修整外周創(chuàng)緣,檢查有無活動性出血及滲血情況,沖洗消毒,將凡士林紗布納入肛管以填塞壓迫傷口,塔紗加壓丁字帶固定包扎。

1.6術(shù)后處理 (1)術(shù)后取側(cè)臥位4小時,4小時候予半流食,3天后予普食。(2)術(shù)后予抗生素預(yù)防感染3天。(3)首次排便候予痔寧濃煎劑(遼寧省肛腸醫(yī)院院內(nèi)制劑),少量溫水?dāng)噭?一次20 g,2次/天,口服[10]。(4)一效膏(遼寧省肛腸醫(yī)院院內(nèi)制劑)適量,早晚各一次換藥[11]。

2 結(jié)果

2.1療效評定標(biāo)準(zhǔn) 按照 1995 年國家中醫(yī)藥管理局頒布實(shí)施的痔療效標(biāo)準(zhǔn)[12]

2.2療效 三組術(shù)后1個月評價患者的總體療效,三組總有效率均為 100%。RPH-4組與M-M組患者總體療效差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 三組患者總體療效

2.3術(shù)后疼痛評分標(biāo)準(zhǔn) 采取 VAS(visual analogue pain score)測評法評[13]。

2.4疼痛情況

表2 三組患者術(shù)后疼痛情況

2.5術(shù)后水腫程度評分標(biāo)準(zhǔn)[14]參照3分法(4等級)進(jìn)行評分:無水腫,肛門邊緣皮膚柔軟,無異常突起,皮紋正常,0分；輕度水腫,肛門周圍組織輕度隆起,皮紋存在,1分；中度水腫,肛門周圍組織中度隆起,皮紋不明顯2分；重度水腫,肛門周圍組織重3分。

2.6術(shù)后水腫情況

2.7術(shù)后出血評分標(biāo)準(zhǔn)[15](0分)無便血,治療后便血消失；(1～2分)排便時出血較少或手紙染血；(3～4分)排便時或便后出鮮血點(diǎn)滴而出；(5～6分)排便時或便后出鮮血,量大,噴射而出。

2.8術(shù)后出血情況

2.9術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況

表3 三組患者術(shù)后水腫情況

表4 三組患者術(shù)后出血情況

表5 三組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

3 討論

RPH-4術(shù)和TST術(shù)都是基于“墊下移學(xué)說”理論上發(fā)展而來的新術(shù)式,但同時各自也結(jié)合了傳統(tǒng)的中醫(yī)治療方式。RPH-4術(shù)結(jié)合傳統(tǒng)的結(jié)扎療法,通過套扎痔上粘膜及痔區(qū)使黏膜皺縮并將肛墊上移固定后,將彈力線套扎于痔核根部,通過阻斷痔區(qū)的血供,使痔塊萎縮脫落,達(dá)到消除出血和脫垂的目的。TST術(shù)是基于PPH術(shù)基礎(chǔ)上改良而來,通過結(jié)合傳統(tǒng)的中醫(yī)分段齒線結(jié)扎理論的優(yōu)勢,只切除相應(yīng)痔區(qū)的黏膜及黏膜下層,并使對應(yīng)的肛墊上提,從而保留了痔區(qū)之間的正常黏膜組織,達(dá)到切除黏膜少,創(chuàng)傷小的目的。

經(jīng)過本次臨床對照觀察研究結(jié)果顯示RPH-4組、TST組和M-M組在對Ⅱ～Ⅳ期混合痔患者的臨床治愈率上均達(dá)到100%。在術(shù)后疼痛和術(shù)后水腫方面,RPH-4組在多數(shù)觀察時段較其余兩組得分占一定優(yōu)勢,但在術(shù)后72小時時段內(nèi)TST組較其余兩組在平均得分上略占優(yōu)勢,考慮是由于套扎痔核壞死脫落導(dǎo)致的結(jié)果。在術(shù)后便血方面的積分TST組和RPH-4組均明顯優(yōu)于M-M組,且術(shù)后72小時時段TST組得分明顯優(yōu)于RPH-4組,同樣考慮是由于套扎痔核壞死脫落導(dǎo)致的結(jié)果。在術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥方面RPH-4組的表現(xiàn)明顯優(yōu)于其他兩組,其原因大致可歸結(jié)為:TST組①TST組術(shù)后吻合釘脫落易引起術(shù)后大出血；②創(chuàng)面瘢痕面積較大易導(dǎo)致瘢痕增生引起術(shù)后直腸狹窄；③金屬釘留置體內(nèi)影響肛周末梢神經(jīng),導(dǎo)致排便感受區(qū)反射異常,造成便失禁、便墜脹感、異物感。M-M組①術(shù)中對齒線區(qū)破壞較大,引起排便反射導(dǎo)致便失禁；②外痔切除范圍較大疼痛和反射性引起的尿道括約肌、膀胱頸部肌肉痙攣導(dǎo)致尿潴留③絲線縫扎不牢固,絲線變質(zhì)、老化、脫落引起術(shù)后大出血。

通過對比我們得出RPH-4術(shù)存在以下優(yōu)點(diǎn):(1)彈力線取代了傳統(tǒng)的橡膠圈,避免了橡膠圈的易變質(zhì)、老化、脫落等缺點(diǎn);(2)彈力線彈性回縮力穩(wěn)定、表面摩擦力大、延展性好,套扎牢固不易滑脫,且可伴隨痔核萎縮逐漸收緊直至痔核脫落[16],脫落后創(chuàng)面小,不易殘留瘢痕,并能完全阻斷痔區(qū)血運(yùn),減少術(shù)后出血;(3)根據(jù)病情需要可多點(diǎn)位、分層次套扎,肛墊上提效果明顯,重建直腸下段組織解剖結(jié)構(gòu),使患者日后排便功能改善避免再次復(fù)發(fā);(4)無金屬吻合釘置入體內(nèi),避免了體內(nèi)遺留金屬異物有可能造成的異物感,肌體排斥等副作用且不易造成術(shù)后肛管狹窄。因此RPH-4術(shù)在治療混合痔方面既能切除有癥狀的痔核,重構(gòu)直腸下端組織結(jié)構(gòu),使肛墊恢復(fù)到正常的解剖位置并保持固定,又保護(hù)了肛門括約肌的生理功能,減少相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥。同時由于套扎內(nèi)痔后會使外痔皮贅向肛管內(nèi)回縮,使得在治療外痔時有利于保留肛管皮膚,減少創(chuàng)面加快愈合,大大降低患者術(shù)后痛苦。除此之外,RPH-4術(shù)還可應(yīng)用于直腸黏膜脫垂、直腸前突、直腸息肉等方面的治療。同時我們也注意到,雖然RPH-4術(shù)對內(nèi)痔有良好的治療效果,但對外痔治療仍需采用局部切除治療,所以針對混合痔患者本研究采用RPH-4聯(lián)合外痔切除術(shù)。且根據(jù)相關(guān)研究提示臨床上針對輕中度脫垂痔患者優(yōu)先選擇 RPH-4術(shù),但針對重度脫垂痔患者選擇TST術(shù)往往能起到較好的治療效果[17]。

在本次床對照觀察研究中,雖然RPH-4術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)治療Ⅱ～Ⅳ混合痔在術(shù)后疼痛、術(shù)后出血等術(shù)后并發(fā)癥上具有優(yōu)勢,但同樣RPH-4術(shù)并非完美的治療手段。由于實(shí)驗(yàn)樣本量限制,在代表性方面存在不足,難以全面反應(yīng)整體情況,且本次臨床觀察,只選擇了TST術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)和M-M術(shù)作為對照,難以包涵其他痔瘡治療手段；實(shí)際隨訪難度較大,患者隨訪時間較短,未能更明顯的分析出三種術(shù)式的差異性及遠(yuǎn)期并發(fā)癥,需進(jìn)一步制定更加科學(xué)合理的研究方案,以探求RPH-4術(shù)在治療混合痔上的優(yōu)缺點(diǎn)。

綜上所述,RPH-4聯(lián)外痔切除術(shù)治療Ⅱ～Ⅳ期混合痔治療效果穩(wěn)定確切,術(shù)后并發(fā)癥少,值得臨床推廣應(yīng)用。