石家莊市中醫(yī)院

趙 蓉 邢峰麗 張艷霞 祁愛風 霍 萌 劉素芳 白雪艷 劉偉花(石家莊 050051)

提要 目的：探討補中益氣湯加減治療肺脾氣虛型老年肺部感染的臨床療效。方法：將100例老年肺部感染患者按隨機數(shù)字表法分為2組。對照組50例給予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組50例在對照組的基礎(chǔ)上予以補中益氣湯加減治療。觀察并比較2組患者的總有效率、中醫(yī)癥狀積分、白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞、尿素氮(BUN)、特異性炎性指標 [超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)] 水平及血氣指標 [動脈血氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)]、氧合指數(shù)(OI)分析。結(jié)果：觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組治療后WBC計數(shù)、中性粒細胞比例和hs-CRP、IL-6、TNF-α含量及PaCO2明顯降低(P<0.05)，PaO2、OI增高(P<0.05)。結(jié)論：補中益氣湯加減聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療肺脾氣虛型老年肺部感染在改善患者癥狀、炎性因子水平、呼吸功能及總有效率方面療效確切，且優(yōu)于單純西藥治療。

肺部感染是一種常見的呼吸系統(tǒng)感染性疾病，中老年人為高發(fā)人群[1]。由于老年人的免疫力及呼吸系統(tǒng)功能的降低，常常容易受多種致病菌侵襲而導致肺部感染。早期癥狀多不典型，病情發(fā)展較快，死亡率較高。目前，肺部感染多采用常規(guī)西醫(yī)治療，初始經(jīng)驗性用藥，對患者進行痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果針對性選擇抗菌素，配合物理降溫、補液、補充蛋白質(zhì)和熱量等治療措施，嚴重的肺部感染患者甚至需要入住ICU行氣管插管輔助機械通氣等綜合治療[2]。然而，單純西醫(yī)治療存在肝腎功能損傷、副作用大、易產(chǎn)生耐藥性、治療費用高等弊端，中醫(yī)治療老年肺部感染有效、副作用小,已成為治療肺部感染的方法之一[3]，是一種安全、高效的治療手段。老年肺部感染多以肺脾氣虛證多見，治宜補肺健脾、益氣固衛(wèi)。本研究采用補中益氣湯加減治療老年肺部感染療效確切、滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 依據(jù)病例選擇標準選取2019年1月至12月期間石家莊市中醫(yī)院老年病科肺部感染患者100例，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為2組。其中對照組50例，男31例，女19例；年齡63～86歲，平均(72.48±6.26)歲;病程3～11 d，平均(6.2±2.1)d；合并原發(fā)疾病(心血管疾病18例，腦血管疾病14例，糖尿病18例)，其中29例患者存在發(fā)熱癥狀，13例有咳嗽癥狀，8例呼吸困難。觀察組50例，男27例，女23例;年齡64～87歲，平均(73.56±7.17)歲；病程3～12 d,平均(6.3±2.2) d;合并原發(fā)疾病(心血管疾病20例，腦血管疾病10例，糖尿病20例)，其中26例患者存在發(fā)熱癥狀，18例有咳嗽癥狀，6例呼吸困難。2組患者一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。本研究符合當前臨床實踐指南，患者簽署知情同意書，并得到本醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準：參考《中國成人社區(qū)獲得性肺炎(CAP)診斷和治療指南(2016年版)》和《成人社區(qū)獲得性肺炎基層診療指南(2018年)》制定[4]。(1)新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重；(2)體溫升高(>37.5 ℃)；(3)肺部聽診可聞及濕性啰音和或存在肺實變體征；(4)實驗室檢查顯示白細胞計數(shù) (WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移；(5)胸部影像學檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。第(5)項必備，合并(1)～(4)項中任何1項，即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準：參考《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療指南(2018)》[5]證屬肺脾氣虛。主癥：表現(xiàn)為咳嗽，氣短，納呆，乏力，食少。次癥：自汗，腹脹，大便溏薄，舌質(zhì)淡，舌體胖大、有齒痕，苔白，脈沉、細、弱。

1.3 納入標準 年齡≥60歲；入組前1周未使用相關(guān)藥物治療；肺炎嚴重指數(shù)(PSI)分級[6]屬于II～IV級；所有患者及家屬均對本研究治療方案知情同意，并自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標準 不符合上述標準；伴有其他肺部疾病者，如慢阻肺、肺結(jié)核、腫瘤、肺間質(zhì)纖維化等；免疫系統(tǒng)疾病者；合并急性心肌梗死等心臟系統(tǒng)疾病；精神系統(tǒng)異常者；嚴重肝腎等疾患。

1.5 脫落及剔除標準 入組后發(fā)現(xiàn)不符合試驗方案者；入組后發(fā)現(xiàn)嚴重軀體疾病者；受試者依從性差，無法完成資料收集及未按時用藥者；發(fā)生嚴重不良事件者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組：予常規(guī)西醫(yī)治療，包括止咳化痰、降溫等對癥治療，并對患者進行痰培養(yǎng)，選擇合適的抗菌素和藥物治療等，連續(xù)2周。

2.1.2 觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合補中益氣湯加減治療。藥物組成：人參10 g，黃芪20 g，白術(shù)10 g，陳皮6 g，當歸10 g，升麻、柴胡各3 g，炙甘草5 g。脾虛者加茯苓10 g；消化不良者加焦三仙各10 g；痰熱者加瓜蔞8 g；咳嗽重者加川貝6 g，枇杷葉8 g；痰濕者加蒼術(shù)8 g；陰虛重者加玄參、麥冬各9 g。每日1劑，水煎服取600 mL，早中晚分3次溫服，連續(xù)2周。

2.2 觀察指標 (1)采用中醫(yī)癥狀積分評估臨床癥狀的變化：觀察各組患者治療前后咳嗽、發(fā)熱、白痰多、乏力等，每項3分，分數(shù)越高越嚴重。(2)比較2組治療前后白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞計數(shù)、尿素氮(BUN)含量。(3)應用酶聯(lián)免疫吸附法檢測2組治療前后血清白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)水平，采用免疫比濁法檢測超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平。(4)應用血氣分析儀對2組患者治療前后動脈血氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)進行檢測，并計算氧合指數(shù)(OI)，OI=PaO2/吸入氧濃度(FiO2)。

2.3 療效標準 參考“中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標準·哮病(修訂版)”[7]及《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]擬定。治愈：癥狀和體征消失，WBC正常，胸X線結(jié)果顯示正常；顯效：臨床癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，WBC正常或接近正常，胸X線顯示肺部感染大部分消失；有效：癥狀及體征基本緩解得到一定程度改善，WBC及胸X線顯示存在明顯異常；無效：未達到上述有效標準，甚至加重。

2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，同組患者治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間患者比較根據(jù)是否符合正態(tài)分布，分別選用獨立樣本t檢驗和秩和檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，α=0.05為檢驗水準。

3 結(jié)果

3.1 臨床療效情況比較 觀察組總有效率96.0%高于對照組總有效率86.0%，2組經(jīng)統(tǒng)計學分析比較差異有顯著性(P<0.05)。詳見表1。

表12組臨床療效情況比較 [例(%)]

3.2 中醫(yī)癥狀積分情況比較 治療前2組咳嗽、發(fā)熱、白痰多、乏力及總積分差異無顯著性(P>0.05)。治療后與治療前相比，觀察組咳嗽、發(fā)熱、白痰多、乏力及總積分均下降(P<0.05)，對照組咳嗽、白痰多及總積分下降(P<0.05)。治療后組間比較，觀察組各癥狀積分及總積分均低于對照組，差異有顯著性(P<0.05)。詳見表2。

表22組治療前后中醫(yī)癥狀積分情況比較 (分，

3.3 血液檢查結(jié)果情況 2組治療前后組內(nèi)比較，WBC、中性粒細胞均明顯下降(P<0.05)，BUN均有所下降但不明顯(P>0.05)；治療后組間比較，觀察組WBC、中性粒細胞均明顯低于對照組(P<0.05),差異有顯著性。詳見表3。

表3 2組治療前后血檢情況比較

3.4 炎性指標情況比較 2組治療前后組內(nèi)比較，hs-CRP、IL-6、TNF-α均明顯下降(P<0.05)；治療后組間比較，觀察組hs-CRP、IL-6、TNF-α均低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 2組治療前后炎性指標結(jié)果比較

3.5 血氣分析指標情況比較 2組治療前后組內(nèi)比較，PaO2、OI均明顯升高(P<0.05)，PaCO2明顯降低(P<0.05)；治療后組間比較，觀察組PaO2、OI均明顯高于對照組(P<0.05)，PaCO2明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表5。

表52組治療前后血氣指標結(jié)果比較

4 討論

肺部感染是終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥，多為細菌感染引起，還可由病毒、理化、免疫及藥物引起[9]。近年來，隨著空氣質(zhì)量的下降、人口老齡化的發(fā)展、病原體變遷[10]等原因，老年人已成為肺部感染的高發(fā)人群。老年人因呼吸肌功能減退，臟器功能和免疫功能下降，多伴有糖尿病、消化系統(tǒng)、心腦血管等多種基礎(chǔ)疾病等因素，易發(fā)生肺部感染，且病情不易控制，臨床治療難度大，若未及時治療可致氣管狹窄，影響肺換氣及肺通氣，危及患者生命。疾病早期及時給予抗菌素，可有效改善患者的預后情況，而單純的西醫(yī)治療存在諸多弊端，迫切需要尋求新的治療方法。

中醫(yī)學將肺部感染歸屬于“咳嗽”“風溫”“喘證”等范疇，致病因素有內(nèi)外兩因，內(nèi)因為肺虛衛(wèi)外不固，外因為風熱病邪襲肺，其病變部位在肺[11]。老年肺部感染患者多以肺脾氣虛證多見，正虛邪實是老年肺部感染的基本病機，正虛多表現(xiàn)為肺脾虛弱，邪實多以痰、瘀為主，且貫穿病程始終?！胺螢橹鳉庵畼?，脾為生氣之源”，老年人正氣虧虛，衛(wèi)外機能失固，肺經(jīng)受邪，感邪深重，肺脾之氣損耗，津液輸布不利，水濕內(nèi)停，聚濕成痰。肺脾兩虛，宗氣虛衰，使肺氣壅塞，痰濁內(nèi)生。又肺與氣血關(guān)系密切，肺主氣司呼吸，朝百脈。肺氣虛弱,氣機失調(diào)，氣血運行無力；脾氣虛弱，氣血生化乏源，血虛不行而瘀阻脈道。《血證論》曰：“瘀血既久，亦能化痰水，故痰飲亦成矣……”瘀血日久，氣機不暢,津液內(nèi)停而成痰飲，故用藥時必先養(yǎng)其脾胃，以補肺健脾，益氣固衛(wèi)為治則[12]，方以補中益氣湯加減為主。補中益氣湯具有益氣升陽、補肺健脾等功效。黨參、黃芪補益脾肺之氣，佐白術(shù)以健脾，取當歸以和血，陳皮理氣以消甘藥之滯，升麻、柴胡既升清氣又能清熱，甘草調(diào)和諸藥[13]。全方于補中益氣之中配輕透之藥以清虛熱。全方主要通過君藥黃芪、臣藥黨參補益肺衛(wèi)之氣,臣藥甘草瀉心火，達到補中益氣之效。鑒于老年患者脾肺氣虛，致使痰多血瘀，虛中帶實，故可以在西醫(yī)抗感染等綜合治療基礎(chǔ)上，應用補中益氣湯加減益氣補肺健脾、扶正祛邪、調(diào)節(jié)免疫?，F(xiàn)代藥理學研究表明[14-15]，補中益氣湯除傳統(tǒng)的益氣健脾作用外，還具有抗細菌和病毒感染、增強肌體系統(tǒng)吞噬功能及促進肌體非特異性免疫功能。對于補中益氣湯治療肺部感染的機制，大部分學者認為主要與藥物提高肌體的免疫功能關(guān)[16]。

本課題除了觀察各組患者治療前后發(fā)熱、咳嗽、咯痰等臨床癥狀外，還收集了患者血常規(guī)、特異性炎性指標(hs-CRP、IL-6、TNF-α)以及患者血氣分析等指標的變化情況，全面、規(guī)范、客觀地評價補中益氣湯治療老年肺部感染的臨床療效。本研究觀察組總有效率優(yōu)于對照組，提示補中益氣湯加減聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)干預效果優(yōu)于單純西醫(yī)干預手段；觀察組能夠較好地改善患者的咳嗽、發(fā)熱、痰多、乏力等癥狀，尤以改善乏力癥狀較為明顯，提示補中益氣湯加減具有較好的益氣健脾功效。WBC、中性粒細胞常規(guī)血清指標，反映了炎癥感染及程度[17]；BUN是血清中除蛋白質(zhì)以外的含氮化合物，反映了肝腎功能的正常與否[18]，其在肺部感染患者的臨床中可以反映患者的肝腎功能以指導用藥；hs-CRP是一種非特異性蛋白，與炎癥程度呈正相關(guān)，IL-6、TNF-α是具有多種功能的細胞炎性因子，參與調(diào)節(jié)肌體免疫功能，其含量與炎癥反應程度呈正相關(guān)[19]。本研究結(jié)果顯示觀察組在改善WBC、中性粒細胞、hs-CRP、IL-6、TNF-α方面均優(yōu)于對照組，說明補中益氣湯加減聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療可以更好地改善患者的感染狀態(tài)，推測可能是通過提高患者免疫功能，從而達到更好的抗感染效果。治療前后BUN差異無顯著性(P>0.05)，表明補中益氣湯加減與常規(guī)西醫(yī)治療手段對患者的肝腎功能未產(chǎn)生較大影響，較為安全。

PaO2、PaCO2、OI是常見的血氣分析指標，可以較為客觀的反映患者的呼吸功能[20]。本研究結(jié)果表明，治療后2組患者PaO2、OI升高，PaCO2降低，提示中西醫(yī)聯(lián)合治療與常規(guī)西醫(yī)治療均可以改善老年肺部感染患者受損的呼吸功能；與對照組比較，觀察組PaO2、OI均增高，PaCO2降低(P<0.05)，說明補中益氣湯加減聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療可以更好地改善老年肺部感染患者呼吸功能，促進臨床預后。

本研究結(jié)果證實，補中益氣湯加減治療老年肺部感染療效確切，可以有效緩解患者的臨床癥狀，降低炎性因子水平，提高肌體免疫力，促進肌體感染的恢復，提高患者呼吸功能。