河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院

蘇圣琳 鐘振環(huán)△(石家莊 050091)

提要 目的：研究加味蘇葶定喘湯結(jié)合推拿療法對小兒急性喘息性支氣管炎(痰熱壅肺型)治療效果的影響。方法：選擇2019年10月至2021年2月間，于石家莊市中醫(yī)院兒科門診就診的72例急性喘息性支氣管炎患兒，按隨機原則分成對照組與觀察組，各36例。對照組患兒給予西藥常規(guī)療法治療，觀察組患兒在對照組治療基礎(chǔ)上給予口服加味蘇葶定喘湯及小兒推拿外治，2組均連續(xù)治療7 d。觀察2組患兒咳嗽、咳痰、肺部喘鳴音等癥狀和體征的緩解情況，并對2組患兒的有效率進行比較；對治療前、后的證候積分及血清中白細(xì)胞介素-8(IL-8)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的變化情況，進行深入分析。結(jié)果：治療7 d后，觀察組總有效率(97.22%)較對照組總有效率(72.22%)明顯偏高(P<0.05)；治療結(jié)束后，觀察組患兒咳嗽、咳痰、喘鳴音等證候積分較對照組為低(P<0.05)；2組IL-8、TNF-α水平均低于治療前，且觀察組降低程度更為明顯(P<0.05)。結(jié)論：加味蘇葶定喘湯及小兒推拿療法對急性喘息性支氣管炎(痰熱壅肺型)患兒臨床療效顯著確切，并明顯改善各項癥狀和體征。

小兒急性喘息性支氣管炎多在嬰幼兒階段發(fā)生，是支氣管部位的急性感染，較少累及肺實質(zhì)，為兒科門急診中的常見病癥，在廣大嬰幼兒的呼吸道病癥中，發(fā)病率相對比較高，若不及時治療，可能會轉(zhuǎn)變?yōu)橄嚷约膊。璧K兒童的生長和發(fā)育[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療該病主要采用抗感染及平喘類藥物，其對患兒的癥狀改善程度及遠(yuǎn)期療效方面存在局限性，而中醫(yī)中藥通過采用口服湯劑、經(jīng)絡(luò)推拿、拔罐、穴位貼敷等療法，對該病的治療效果有明顯優(yōu)勢。老師運用加味蘇葶定喘湯聯(lián)合小兒推拿療法治療辨證為痰熱壅肺型小兒急性喘息性支氣管炎，能顯著改善患兒的癥狀及體征，獲得滿意的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年10月至2021年2月石家莊市中醫(yī)院兒科門診中診斷為急性喘息性支氣管炎，證屬痰熱壅肺型的患兒72例為研究對象，根據(jù)第1次就診日的單雙數(shù)將患兒隨機分2組。觀察組36例，男20例，女16例；年齡8個月～3歲6個月，平均(1.8±0.6)歲；病程2～7 d，平均(4.5±2.5)d。對照組36例，男19例，女17例；年齡6個月～3歲，平均(1.6±0.8)歲；病程2～9 d，平均(4.0±1.9)d。統(tǒng)計學(xué)分析后，2組一般資料差異無顯著性(P>0.05)，具備可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)西醫(yī)診斷依據(jù)：參考第7版次的《諸福棠實用兒科學(xué)》[2]，臨床主要癥狀表現(xiàn)是：咳嗽、咯(咳)痰、喘息，或伴發(fā)熱，聽診可聞及肺部喘鳴音，胸片提示兩肺紋理紊亂或增多。(2)中醫(yī)診斷依據(jù)：參考《中醫(yī)兒科學(xué)》[3]相關(guān)病癥，證屬痰熱壅肺者。主癥：咳嗽，痰鳴，痰黃或黃稠，喘息；次癥：可伴發(fā)熱，面赤，咽部紅，或有腫痛，小便發(fā)黃，或大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅、舌苔黃，指紋紫。(3)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，監(jiān)護人簽署知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)高熱，或有呼吸急促，喘憋嚴(yán)重及呼吸困難的患兒；(2)有肺炎、支氣管異物、百日咳或肺結(jié)核等確診的患兒；(3)中醫(yī)辨證不屬痰熱壅肺證的患兒；(4)年歲超過3歲半，病程超過3周及既往診斷為哮喘的患兒。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) (1)治療過程中對中藥湯劑口服困難以及對推拿治療抗拒的患兒；(2)對使用本研究中藥物出現(xiàn)過敏的患兒。

2 治療方法

2.1 對照組 運用西藥常規(guī)抗感染治療，并給吸入用布地奈德混懸液(阿斯利康制藥有限責(zé)任公司，注冊證號：H20140474，規(guī)格:2 mL∶1 mg)0.5～1 mg，硫酸特布他林霧化液(阿斯利康制藥有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號H20140108，規(guī)格:2 mL∶5 mg)2.5 mg，溶解在0.9%氯化鈉注射液2 mL中，每次霧化進行10～15 min的治療，1～2次/d，療程7 d。

2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，給予口服加味蘇葶定喘湯合小兒推拿治療。(1)加味蘇葶定喘湯藥品組成：蜜麻黃4 g，白果、款冬花各8 g，姜半夏6 g，桑白皮、黃芩各8 g，紫蘇子、葶藶子各6 g，炒苦杏仁、地龍、浙貝母各8 g，甘草3 g。發(fā)熱的患兒加入石膏12 g，蘆根10 g；痰多的患兒加入浮海石10 g，天竺黃3 g；便秘的患兒加入瓜蔞8 g；大便稀者，加入車前子、炒谷芽各10 g；鼻流濁涕者加魚腥草10 g。免煎顆粒開水沖調(diào)至顆粒溶化，溫度適宜，每日0.5～1劑，分2～3次服用。(2)推拿治療如下：逆運內(nèi)八卦100～200次，揉掌小橫紋100～300次，清天河水200～300次，清肺經(jīng)100～300次，揉天突50～100次，赤鳳點頭20～30次，分推肩胛骨100～200次，分推膻中50～100次，揉定喘100～200次，便秘的患兒，處方加入清大腸100～300次及順時針摩腹100～300次；痰較多者，加入揉乳根、乳旁各50～100次以及飛經(jīng)走氣20次。每次治療時間20～30 min，每日1次，操作手法動作要求輕快、柔和、平穩(wěn)、力度均勻、技術(shù)嫻熟。療程7 d。

2.3 觀察指標(biāo) 治療結(jié)束后，對2組患兒的病情結(jié)果，分別進行有效率評價[總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%]；對治療前及治療后2組證候的積分情況，分別進行積分比較，依據(jù)量化標(biāo)準(zhǔn)，將癥狀程度分為無、輕、中、重度，分別記為0、2、4、6分，進行評分，分?jǐn)?shù)與患者癥狀嚴(yán)重度關(guān)系呈現(xiàn)正相關(guān)；于療程開始前及結(jié)束后，分別取2組患兒靜脈血，以酶聯(lián)免疫吸附測定法，對各組IL-8及TNF-α水平進行測定和分析比較。

2.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考書籍為《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]，并進行標(biāo)準(zhǔn)制定。治愈：咳、痰、喘消失；顯效：咳、痰、喘癥狀體征明顯改善或其中一項消失；有效：咳、痰、喘癥狀有所好轉(zhuǎn)；無效：咳、痰、喘癥狀減輕，但未達上述標(biāo)準(zhǔn)，或無改善，甚或加重。

3 結(jié)果

3.1 臨床療效情況 對照組和觀察組總有效率分別是72.22%、97.22%，觀察組療效較對照組為優(yōu)(P<0.05)，說明加味蘇葶定喘湯結(jié)合推拿療法對本病的總體療效明顯優(yōu)于單純西藥治療。詳見表1。

表12組臨床療效情況比較 (例)

3.2 證候積分情況 治療前2組證候積分差異無顯著性(P>0.05)；治療后，各組證候積分與治療前相比均有減低(P<0.05)；治療后觀察組與對照組的證候積分比較明顯降低(P<0.05)，說明加味蘇葶定喘湯結(jié)合推拿療法相較于單純西藥治療，更能明顯改善患兒的癥狀和體征。詳見表2。

表2 治療前后2組臨床證候積分情況比較 (分,

3.3 血清IL-8及TNF-α情況比較 治療前2組血清IL-8及TNF-α水平差異無顯著性(P>0.05)；治療后，各組血清指標(biāo)水平與治療前相比均有減低(P<0.05)，并且觀察組相比于對照組，指標(biāo)結(jié)果更接近正常參考值(P<0.05)，說明加味蘇葶定喘湯結(jié)合推拿療法相比于西藥單純治療，對炎癥因子的控制水平更為理想。詳見表3。

表3 治療前后兩組血清IL-8及TNF-α檢測結(jié)果比較

4 討論

急性喘息性支氣管炎在兒科門診的接診治療中，屬于常見病種，在我國嬰幼兒群體的呼吸道疾病中，發(fā)病率偏高。在中醫(yī)學(xué)中，根據(jù)其咳嗽、咳痰、喘息等癥狀表現(xiàn)，常歸屬于“咳嗽”“哮病”“喘病”等范疇?；即瞬⌒耗挲g多在3歲以下[5]。中醫(yī)認(rèn)為，患兒素體嬌弱，若感受風(fēng)寒等外邪后，易于發(fā)病致肺氣閉郁，宣發(fā)肅降失常，津液凝聚成痰，寒痰郁而化熱，或過食油膩香甜之品，或心肝火盛，均易生痰生熱，導(dǎo)致內(nèi)熱積聚，津液失于輸布，灼煉而為痰，凝聚喉中，肺氣逆行于上，故證見咳嗽喘急、痰稠色黃等癥。筆者總結(jié)導(dǎo)師多年診治經(jīng)驗，本病以痰熱壅肺證型多見，治療上以清熱祛邪、宣肺化痰、降氣平喘為主要原則，選用加味蘇葶定喘湯治療，此方出自古方定喘湯及蘇葶丸，定喘湯首見于《扶壽精方·痰門》[6]，方中蜜麻黃味苦性溫，具有疏散外邪，宣發(fā)肺氣而平喘的功效；黃元御在《玉楸藥解》中描述白果“苦澀斂肺，降痰涎，止喘嗽”，故本方白果用以斂肺定喘、祛痰止咳，既能增強平喘作用，又可制約麻黃不至于發(fā)散太過。黃芩苦寒，歸肺與大腸表里之經(jīng)，善瀉兩經(jīng)之火，使腸熱得清，肺熱得降，增強方藥清解痰熱之功；桑白皮甘寒，本方用以清肺消痰，降氣平喘；本病因寒痰不解，郁而化熱，故用炒苦杏仁、姜半夏、款冬花溫平之劑以化痰降氣、止咳平喘，使清肺瀉熱與化痰相合，故痰化而不溫燥，熱瀉而不寒涼；甘草養(yǎng)胃氣而調(diào)和諸藥。蘇葶丸首載于《醫(yī)宗金鑒》，方中葶藶子性寒可去邪熱，味辛可散痰結(jié)，可增強全方瀉肺平喘、消痰止咳之功;《雷公炮制藥性解》中李中梓云：“(紫蘇)子能開郁下氣，定喘消痰?！鼻姨K子兼具潤腸之功，適于痰邪壅盛、氣逆咳喘之證。此外，鐘師常在方中加入地龍及浙貝母，地龍善清熱止痙，王慧慧等研究表明本品能擴張支氣管，緩解支氣管痙攣，且對呼吸系統(tǒng)疾病有良好的增強抗過敏作用[7]，配伍應(yīng)用以加強清熱平喘、化瘀通絡(luò)之功效；浙貝母味苦性寒，在止咳的同時，又可清化痰熱、散除痰結(jié)，故對本病痰熱壅肺諸癥尤為適用。全方表里同治，以治里為主，宣肺而不傷肺，化痰而不溫燥，瀉熱而不寒涼，使肺之宣肅治節(jié)功能得以恢復(fù)，諸癥自除。

近年來科研發(fā)現(xiàn)，血清IL-8、TNF-α的含量與呼吸道感染的病情程度呈正性相關(guān)關(guān)系[8]。IL-8產(chǎn)生于中性粒細(xì)胞，對嗜酸細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞有一定的激活作用，TNF-α可促進炎性細(xì)胞的聚集，活化后使氣道平滑肌收縮，誘導(dǎo)喘息發(fā)作[9]。二者作為參與肌體免疫的重要活性因子，其血清中含量會隨著感染的加重而增加，因此在本病療效的觀察中具有重要的指導(dǎo)價值。蘇葶定喘湯中(蜜)麻黃中的生物堿可調(diào)節(jié)哮喘大鼠體內(nèi)IL-8等炎癥細(xì)胞的表達，從而減輕患兒氣道炎癥反應(yīng)[10]；此外，陳文等通過造模研究表明，黃芩苷可阻斷炎癥因子基因表達的上游信號通路，從而干擾炎癥介質(zhì)(TNF-α、IL-8等)的生成和分泌[11]；楊萍等通過肺熱證小鼠模型發(fā)現(xiàn)，桑白皮通過抑制TNF-α等炎癥介質(zhì)的過量釋出，起到減輕肺內(nèi)炎性損傷的作用[12]。故在本觀察中，加味蘇葶定喘湯應(yīng)用于觀察組，使患兒氣道炎癥減輕的作用得到增強，并有效降低咳嗽、咳痰、喘息等證候積分，從而使觀察組治療總有效率顯著高于對照組。

小兒推拿是中醫(yī)外治之法，應(yīng)用歷史源遠(yuǎn)流長，其治法療效顯著、無毒副作用，在患兒和家長的群體中，被廣泛接納[13]。小兒推拿以經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)為作用原理，在小兒體表穴位施以特定的補瀉手法，可加快肌體代謝速率，使患兒體內(nèi)的免疫能力得到提高，達到預(yù)防疾病進一步發(fā)展的目的[14]。本研究中推拿處方選用清肺經(jīng)、清天河水、揉掌小橫紋以清泄肺熱，化痰止咳；逆運內(nèi)八卦、分推肩胛骨以肅肺降氣，止咳平喘，加強瀉肺之功；揉天突、分推膻中有順氣寬胸、平喘化痰之功用，天突穴位于胸骨上窩，皮下為氣管走行部位，現(xiàn)代研究表明，刺激本穴能松弛支氣管平滑肌，改善肺功能，從而起到緩解喘息的作用[15]。膻中穴位于兩乳頭連線中央，有學(xué)者提出推膻中產(chǎn)生的熱能可改善局部循環(huán)，促進炎癥因子吸收，從而降低體內(nèi)TNF-α等炎癥因子水平[16]。揉定喘、赤鳳點頭以順氣止咳平喘，如《幼科推拿秘書》“(赤鳳點頭)此消膨脹舒喘之良法也”[17]；此外，肺與大腸互為表里，大便通則肺氣降，故方選清大腸、順時針摩腹以調(diào)氣通便[18]。故本研究中該推拿處方的運用，進一步降低了觀察組患兒的證候積分情況及炎癥因子水平，從而達到總體療效優(yōu)于對照組的效果。

本研究結(jié)果表明，以上中藥內(nèi)服加推拿外治的綜合療法，可顯著加強小兒急性喘息性支氣管炎的治療效果，降低炎癥細(xì)胞因子的釋放，改善各項臨床癥狀及體征，無明顯不適反應(yīng)。