河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院

張明全 劉朝陽 田茂生 趙 娜 吳琳琳 戚文月 高記華(石家莊 050011)

提要 目的：探討固本解郁湯聯合改良經肛吻合器直腸切除術(STARR)對直腸前突(RC)患者便秘癥狀、精神心理和血清五羥色胺(5-HT)的影響。方法：將納入的84例RC患者采用隨機數字表法分2組，每組42例。對照組行改良STARR術治療，治療組于改良STARR手術后服用固本解郁湯治療4周。在治療前后觀察記錄2組患者ODS便秘評分、漢密爾頓焦慮(HAMA)、抑郁量表(HAMD-17)、中醫(yī)證候評分及血清5-HT水平。結果：治療后2組ODS評分、HAMA、HAMD-17評分及中醫(yī)證候評分均下降，治療組改善水平優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療后2組血清5-HT水平均上升，治療組高于對照組(P<0.05)；治療后2組總有效率均為100%，治療組治愈率為97.62%(41/42)，高于對照組80.95%(34/42)，差異有顯著性(P<0.05)。結論：固本解郁湯聯合改良STARR術可有效改善RC患者臨床癥狀，使血清5-HT水平上升，提高臨床治愈率。

直腸前突(RC)是指直腸前壁、陰道后壁向陰道突出形成囊狀袋的一種疾病，主要表現為排便困難、排便不盡感、肛門或會陰部下墜等臨床癥狀[1]。本病的發(fā)生主要與不良的排便習慣、分娩損傷、雌激素水平下降等有關[2-3],流行病學調查顯示，經產婦發(fā)病率高達78%～99%[4-5],超過50%直腸前突患者合并焦慮抑郁情緒，異常情緒又會通過腦-腸軸相互作用引起胃腸道激素分泌異常，造成胃腸功能紊亂，加重便秘[6],影響患者的生活質量。RC屬于中醫(yī)學中“便秘”范疇，以脾腎陽虛型多見，張介賓在《景岳全書》中提到：“腎氣不化則二陰閉；腎氣壯則二陰調……故曰腎者胃之關也?！庇纱丝梢?，腎在魄門的開闔與大便的排泄上起著至關重要的作用，從腎論治便秘能助力腸道排便功能，同時輔以疏肝解郁之藥，緩解焦慮抑郁狀態(tài)。本研究采用固本解郁湯聯合改良經肛吻合器直腸切除術(STARR)治療RC，臨床治愈率高，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究受試者均選自2019年1月至2020年12月就診于河北省中醫(yī)院肛腸科的女性患者，共納入84例，RC深度均大于6 mm，采用隨機數字表法分2組，每組各42例，治療組采用固本解郁湯聯合改良STARR術，對照組單純行改良STARR術。2組患者年齡、病程、術前RC深度比較差異無顯著性(P>0.05)。詳情見表1。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

表1 治療前2組一般情況對比

1.2 診斷依據

1.2.1 西醫(yī)的診斷標準：依據《便秘外科診治指南》[7](2017)相關規(guī)定，并與羅馬Ⅳ[8]的診斷標準相一致。排糞造影檢查：力排時顯示直腸前壁呈鵝頭狀突出向陰道，劃分標準：6～15 mm為輕度，16～30 mm為中度，30 mm以上為重度。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準：參照《便秘中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[9]與《中醫(yī)內科病證診斷療效標準》[10],擬定如下標準。(1)主癥：①大便困難；②畏寒肢冷。(2)次癥：①面色白，神疲乏力；②少腹冷痛喜熱；③腰膝痠冷；④小便清長。(3)舌脈：舌淡苔白，脈沉弱。

1.3 納入標準 (1)符合入組診斷標準；(2)經6個月保守治療無緩解者；(3)20～75歲的女性患者，無偏癱、脊柱骨折等需臥床疾??；(4)了解治療方案自愿參加者。

1.4 排除、剔除標準 (1)合并有嚴重心腦血管(如中風偏癱)與脊柱骨折等臥床患者；(2)嚴重過敏體質或對固本解郁湯等中藥物過敏者；(3)智力低下不能與人交流者；(4)近期有腸道手術史者；(5)近期正在進行其它藥物研究瞞報者；(6)嚴重肝腎功能損傷者；(7)中途自行斷藥，依從性差者。

1.5 研究方法

1.5.1 器械與藥物：一次性肛腸手術器械包(河北省中醫(yī)院手術室提供)；一次性PPH吻合器(常州安克醫(yī)療科技有限公司，型號規(guī)格：AKGZB-34)；3-0、7-0慕絲線(愛惜康)；消痔靈注射液，規(guī)格：10 mL∶0.4 g(硫酸鋁鉀)，廠家：北京華潤高科天然藥物有限責任公司生產，國藥準字Z11020605；利多卡因注射液(5 mL∶0.1 g)，天津金耀藥業(yè)有限公司生產，國藥準字H12021000。

1.5.2 對照組：采用改良STARR手術。麻醉成功后，取膀胱截石位，對術野區(qū)進行消毒鋪巾。雙食指擴肛，進行指診和肛門鏡檢查來確定直腸前突最深點，用組織鉗輕夾前突中心點，觀察其深度，置入吻合器中擴肛器并固定于肛周皮膚。于齒狀線上4～6 cm處(直腸前突最深點的同一平面)，自截石位8點～4點的范圍內順時針半荷包縫合，深度為黏膜下層及部分肌層，插入壓腸板防止納入直腸后壁組織，置入吻合器，打結荷包線于側孔牽出，關閉、擊發(fā)吻合器并保持1 min，取出后檢查切割組織是否完整，如有活動出血予3-0慕絲線八字縫合止血。于截石位3點至9點順時針進行半荷包縫合，同法處理直腸后壁，結扎“貓耳朵”確認無出血后取下擴肛器。于直腸前壁12點位吻合口上下，在喇叭肛門鏡下行直腸前壁1∶1消痔靈柱狀注射，同法注射10點和2點位。注射畢，于截石位6點處行放射狀切口，上達齒線附近，用左手食指感受肛管肌肉松緊度松解外括約肌皮下部和部分內括約肌，用7號慕絲線自肛門外側皮膚到內側黏膜處縱切橫縫；術畢凡士林紗條納肛，無菌紗布包扎固定，壓迫止血，術后予抗炎、止痛等對癥處理。

1.5.3 治療組：在行改良STARR手術后第2 d開始服用固本解郁湯(由河北省中醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎煮)，方藥組成：肉蓯蓉、熟地黃各30 g，升麻、川楝子、萊菔子、紅花、牛膝各10 g，黃芪30 g，枳實15 g，桃仁、柴胡、杏仁各10 g，當歸15 g，澤瀉、檳榔各10 g，白術15 g，厚樸、甘草各10 g。每日1劑，水煎取汁400 mL，早晚分服，連續(xù)服藥4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 便秘癥狀：參考Longo ODS[11]便秘評分表，對患者治療前后進行評分。

1.6.2 中醫(yī)證候評分：參照《中藥新藥臨床研宄指導原則》[12]對患者治療前后腰膝痠冷、小便清長、腹痛喜暖癥狀進行評分，無癥狀、輕、中、重度分別記0、1、2、3分。

1.6.3 焦慮、抑郁評分：參照漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[13]和漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)[14]，記錄患者治療前后評分。

1.6.4 血清五羥色胺(5-HT)水平：取患者治療前后空腹靜脈血，通過酶聯免疫吸附法檢測血清5-HT水平。

1.7 療效評價標準 依據《中醫(yī)病證診斷療效標準》[15]擬定：療效指數(n)=[(治療前ODS積分-治療后ODS積分)/治療前ODS積分]×100%。痊愈：臨床癥狀、體征基本消失(n≥90%)；顯效：臨床癥狀、體征大部分消失，明顯改善(70%≤n<90%)；有效：臨床癥狀減輕、部分體征消失(30%≤n<70%)；無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重(n<30%)。

2 結果

2.1 臨床療效情況 治療組42例中治愈41例、顯效1例、有效0例、無效0例，治愈率為97.62%；對照組42例中治愈34例、顯效5例、有效3例、無效0例，治愈率為80.95%。治療組治愈率高于對照組(χ2=6.321，P=0.042<0.05)，差異具有顯著性。

2.2 ODS評分情況 治療后2組ODS癥狀評分均小于治療前，顯示排便癥狀均有改善，差異有顯著性(P<0.05)，且治療組評分小于對照組，顯示治療組對便秘癥狀治療更顯著(P<0.05)。詳見表2。

表2 2組治療前后ODS癥狀評分比較 (分，

2.3 HAMA、HAMD-17評分情況 治療后2組HAMA、HAMD-17評分均小于治療前，提示經治療2組患者焦慮、抑郁情緒均有改善，差異具有顯著性(P<0.05)，且治療組評分均低于對照組，差異具有顯著性(P<0.05)，提示治療組治療焦慮、抑郁癥狀療效優(yōu)于對照組。詳見表3。

表32組治療前后HAMA、HAMD-17評分情況對比 (分，

2.4 中醫(yī)證候評分情況 治療后，治療組腰膝痠冷、小便清長、腹痛喜暖各評分均低于治療前,且明顯低于對照組，差異均具有顯著性(均P<0.05)。詳見表4。

表4 2組治療前后中醫(yī)癥狀評分情況比較 (分，

2.5 2組血清5-HT水平比較 2組治療后5-HT水平均明顯高于治療前，差異具有顯著性(P<0.05)，且治療組高于對照組，差異具有顯著性(P<0.05)。詳見表5。

表52組血清5-HT水平比較

3 討論

目前對RC的治療以手術為主，其中經肛門入路的STARR術是目前治療RC的重要手術方式，STARR手術通過切除冗長黏膜上提并拉緊直腸前壁，提高了直腸陰道隔的張力，同時吻合口黏膜下層及肌層形成瘢痕，使直腸前壁得到固定和修復。但直腸前突患者因排便時直腸壁壓力不足，會使恥骨直腸肌為增加腸壁的壓力而代償性的收縮，導致其肥厚、痙攣的出現，使肛直角變小，加重便秘[16]，因此，為了提高手術療效，本研究在STARR手術基礎上聯合消痔靈注射術和肛直角修正術來治療本病。消痔靈治療直腸前突主要是依據中醫(yī)“酸可收澀，澀可固脫”的理論，其主要成分是五倍子提取的鞣酸、明礬、枸櫞酸鈉、低分子右旋糖酐等，具有升提固脫的作用。筆者在直腸前壁吻合口上下的10點、12點、2點行消痔靈柱狀注射，使注射點局部組織纖維化，形成三條縱行袋，加固了直腸前壁的強度。肛直角修正術通過松解肛周緊張的肌肉，不僅可以縮短肛管的長度，還可以擴大肛直角，緩解肛管壓力，當糞便刺激直腸感受器引起便意時，肛直角加大，糞便向更加松弛的方向排出，減小了每次排便對直腸陰道隔引起的慢性損傷，避免排便不盡感、肛門墜脹等癥狀的出現，防止了疾病復發(fā)。直腸前突采取手術治療糾正了異常的直腸解剖結構，但脾腎陽虛的癥狀無法改善，患者仍有諸多不適，術后給予固本解郁湯口服能夠加快術后肛門功能的恢復能力，提高臨床療效。

RC在中醫(yī)學中屬“便秘”范疇，歷代醫(yī)家對本病有著深刻的認識?！饵S帝內經》稱便秘為“后不利”，唐代《備急千金要方》中孫思邈謂之“大便不通”，宋代《太平圣惠方》記錄了“秘澀”一詞，元代朱震亨《丹溪心法》稱“大便燥結”，直至清代《雜病源流犀燭》首見“便秘”一詞，沿用至今?！端貑枴吩疲骸爸T厥固泄，皆屬于下?！薄毒霸廊珪吩疲骸胺蚕陆龟柼?，則陽氣不行，陽氣不行，則不能傳送?！笨梢娔I陽推動人體機能正常運轉，推動著大腸的傳導與脾土得運化功能。腎司二便，腎陽虛導致大腸失于溫煦，蠕動無力；脾陽不得腎陽相濟，則水谷精微失于運化升清，升舉無力，直腸失于常位，發(fā)為前突癥；胃土不得火，無法腐熟水谷，則糟粕積于大腸；肝陽根于腎陽，肝木又依賴于腎水的榮養(yǎng)，若腎陽不足或陽損傷陰，則會導致肝木失榮，疏泄功能異常，影響大腸的傳導功能，誠如《中西醫(yī)匯通醫(yī)經精義》云：“厥陰肝脈又外繞行肛門，大腸傳導，全賴肝疏泄之力?！盵17]同時肝失疏泄也會導致情志的異常，因此本病證的治療以溫陽益氣、理氣通腑為原則。

固本解郁湯中肉蓯蓉性味甘咸質潤，入腎、大腸經，為治陽虛便秘之要藥，可益精血，助腎陽；熟地黃性味甘溫，具有補血滋陰，益精填髓的功效，大補五臟真陰，陽得陰助，生化無窮，張介賓云：“陰虛而躁動者，非熟地之靜不足以鎮(zhèn)之。”表明熟地黃在抗焦慮方面也有重要作用，二者合用益氣溫陽，陰中求陽，共為君藥。腎陽虛衰，脾土不得溫煦，滋膩補益之品運化無力，加之陽氣不足不能推動氣血運行，易致中焦氣機瘀滯，唐代孫思邈亦認為：“虛弱之人，中氣不運，腸胃必積有濕熱痰水……補藥性緩守中，入腹適與邪氣相值……故反助邪為患矣?！卑仔g、枳實、厚樸、檳榔之品，理氣健脾，運腸通腑；桃仁、紅花、當歸3藥共用，活血補血，共防補益之品滋膩礙胃；柴胡和解表里、疏解透郁、升舉陽氣，與枳實、厚樸、檳榔之品配伍，可使陽升陰降，內外通和，暢全身氣機；川楝子疏肝解郁泄熱，可除脘腹脹痛，澤瀉甘寒泄?jié)?，共為佐藥。杏仁下氣開痹潤腸，肅通肺氣，寓意“提壺揭蓋”之意，使清濁歸位，津液得布，從肺治腸，開通二竅；牛膝補腎，善引藥下行；甘草調和諸藥，均為使藥?，F代藥理學研究發(fā)現肉蓯蓉所含有效成分多糖及松果菊苷，能夠有效提高小鼠生存率、改善小鼠腸道內菌群[18]。肉蓯蓉總提取物通過改善ICC細胞SCF/c-kit表達途徑對結腸敏感性起到上調作用低、中、高劑量組均能增加胃腸激素MTL水平，增強陽虛便秘大鼠腸道收縮[19]。藥理實驗發(fā)現地黃中的梓醇苷具有遲效性緩和瀉下作用[20]。黃芪的中的有效成分是苷類、黃芪多糖和黃酮等，可以增強小腸運動、促進小腸氧化代謝的作用[21-22]。研究發(fā)現大劑量白術治療便秘能夠顯著提高患者的臨床療效，改善其臨床癥狀[23-24]。生白術防治便秘主要是參與調節(jié)膽堿能神經的CHRM1、CHRM2、CHRM3等靶點調節(jié)神經活性配體-受體相互作用[25]。枳實揮發(fā)油可能通過激活5-羥色胺受體(5-HTR)，增加cAMP的產生，從而激活cAMP依賴的蛋白激酶A，然后打開電壓敏感的鈣通道，引起P物質水平升高，促進腸道運動，從而達到治療慢性傳輸型便秘的效果[26]。另有學者發(fā)現枳實提取物可以抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸的亢進，調節(jié)5-HT、去甲腎上腺素、多巴胺等物質釋放而達到抗焦慮抑郁作用[27-28]。檳榔可以興奮交感神經，刺激膽堿M受體，促進胃腸道推進運動，抑制多種細菌病毒等[29]。

研究結果顯示，大部分RC患者HAMA、HAMD-17評分高于正常水平，采用固本解郁湯聯合改良STARR手術治療4周后，患者便秘癥狀、精神心理異常、中醫(yī)證候均明顯改善，5-HT水平明顯提高，效果優(yōu)于單純手術治療，提示腎陽、便秘、焦慮抑郁之間存在相關性，這與血清中5-HT水平有關。下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)是腸-腎-腦之間聯系的重要通道，腎陽虛會影響下丘腦對垂體和腎上腺激素的分泌功能的調控，導致HPA功能紊亂，使中樞神經和周圍神經處于異常狀態(tài)[30],造成海馬區(qū)腦組織氧化損傷，導致精神功能上的減退[31],補腎法可提高血液腦腸肽Gh-relin，促進結腸蠕動[32]。5-HT是腦-腸神經系統(tǒng)中的一種重要神經遞質,不僅在胃腸蠕動及調節(jié)內臟感覺中起關鍵作用，還具有調節(jié)患者情緒的作用[33]。腸嗜鉻細胞感受到腸腔內容積或壓力刺激后釋放大量5-HT，隨之激活黏膜下層初級傳入神經元[34]。上行性中間神經元參與環(huán)行肌興奮收縮，其機制是通過釋放P物質、乙酰膽堿(Ach)等物質作用于運動神經元；下行性中間神經元釋放5-HT、血管活性腸肽(VIP)、NO、Ach等神經遞質，引起環(huán)行肌松弛，由此形成了胃腸道蠕動反射[35-36]。5-HT受體下調不僅會導致焦慮、抑郁情緒產生，還干擾中樞神經叢對直腸感覺信號的接收，使腸動力下降，導致便秘[37]。

綜上所述，固本解郁湯聯合改良STARR術能有效改善RC患者臨床癥狀，使血清5-HT水平上升，促進患者術后腸道功能恢復，提高臨床治愈率。