潘 旭，倪霄風(fēng)，夏衣旦·艾合買提江，張明欣，趙冠茹

(新疆醫(yī)科大學(xué)1第一附屬醫(yī)院口腔正畸科，2附屬口腔醫(yī)學(xué)院，烏魯木齊 830054)

顳下頜關(guān)節(jié)(temporomandibular joint,TMJ)因其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性使其結(jié)構(gòu)和功能與牙合發(fā)生著密切的關(guān)系。上下頜骨位置關(guān)系及牙齒咬合接觸關(guān)系的異常，可引起髁突及關(guān)節(jié)窩形態(tài)和位置的變化,因而認(rèn)為錯(cuò)牙合畸形極易誘發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders,TMD)[1]。安氏II2作為臨床中較常見的錯(cuò)牙合畸形之一，因其上頜前牙內(nèi)傾閉鎖性的深覆牙合使下頜處于被動性的長期后縮，髁突向后移，繼而關(guān)節(jié)窩、髁突、關(guān)節(jié)盤三者之間的位置關(guān)系及形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。其中髁突-關(guān)節(jié)盤位置與TMD關(guān)系密切，髁突后移和關(guān)節(jié)盤前移是一個(gè)重要致病因素[2]，但就安氏II2錯(cuò) 牙合畸形患者髁突位置（LR）與形態(tài)相關(guān)性研究較少。本研究通過影像學(xué)層面上的測量分析安氏II2錯(cuò)牙合畸形LR與形態(tài)之間的相關(guān)性及性別差異，探明其咬合關(guān)系對顳下頜關(guān)節(jié)的影響，從解剖學(xué)上理清其發(fā)病機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2017年1月－2020年2月初次就診于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔正畸科的成年患者75例(女性40例，男性35例)，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡(18～25)歲，牙列完整(第三磨牙除外)，無缺失牙、多生牙；安氏分類為安氏Ⅱ2分類(SNA＜82°，SNB＜78°，3.5°＜ANB＜5°)；一側(cè)磨牙關(guān)系為遠(yuǎn)中關(guān)系(遠(yuǎn)中尖對尖至完全遠(yuǎn)中)，另一側(cè)磨牙關(guān)系為中性關(guān)系；切牙直立或直立偏向舌傾(U1-FH＜110°)；.前牙覆 牙合>3.5 mm；張口運(yùn)動正常、無關(guān)節(jié)疼痛史及彈響；無不良口腔習(xí)慣，無外傷史，無正畸、正頜治療史。

1.2 研究方法

1.2.1 顳下頜關(guān)節(jié)的CBCT拍攝方法 所有患者均由同一位醫(yī)生使用同一臺儀器進(jìn)行CBCT掃描，拍攝過程中患者頭處自然位，正中矢狀面垂直于地平面，眶耳平面與地平面平行，咬合為牙尖交錯(cuò)位，平穩(wěn)呼吸。

1.2.2 CBCT顳下頜關(guān)節(jié)測量項(xiàng)目 參考以往研究，確定測量項(xiàng)目為關(guān)節(jié)前間隙(1)、關(guān)節(jié)上間隙(2)、關(guān)節(jié)后間隙(3)、關(guān)節(jié)窩深度(4)、髁突前后徑(5)、髁突近遠(yuǎn)中徑(6)、髁突傾斜度(7)，見圖1、2。所有線距及角度測量均用CBCT自帶軟件的相關(guān)工具測量，線距測量精確到0.01 mm，角度測量精確到0.01°。所有數(shù)據(jù)均由同一位醫(yī)生進(jìn)行測量，間隔2 w測量1次，測量3次后取其平均值。計(jì)算LR：將髁突在關(guān)節(jié)窩中位置定義為髁突前移位，髁突后移位和髁突位置中性，并可通過以下公式計(jì)算：LR=(P-A)/(P+A)×100(P：后間隙測量值；A：前間隙測量值)。LR<-12為髁突后移位；-1212為髁突前移位。

圖1 CBCT顳下頜關(guān)節(jié)測量項(xiàng)目1～4

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，安氏II2患者左右兩側(cè)髁突形態(tài)和位置測量數(shù)據(jù)使用配對樣本t檢驗(yàn)，男、女組間髁突形態(tài)和位置測量數(shù)據(jù)使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，LR與形態(tài)多個(gè)測量值采用Pearson相關(guān)性分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 CBCT顳下頜關(guān)節(jié)測量項(xiàng)目5～7

2 結(jié)果

2.1 安氏II2患者男、女性髁突在關(guān)節(jié)窩的分布75名安氏II2患者均以髁突后移為主(男性20人，女性25人)，髁突居中次之(男性14人，女性15人)，髁突前移位男性1人。

2.2 安氏II2患者顳下頜關(guān)節(jié)位置、髁突形態(tài)及性別差異比較安氏II2患者顳下頜關(guān)節(jié)位置及髁突形態(tài)在左、右側(cè)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05）；安氏II2男、女性患者LR均后移(男性LR：-18.36±8.14，女性LR：-24.95±11.43),顳下頜關(guān)節(jié)位置及髁突形態(tài)在男、女性別之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 安氏II2患者顳下頜關(guān)節(jié)位置及髁突形態(tài)測量結(jié)果(±s)

表1 安氏II2患者顳下頜關(guān)節(jié)位置及髁突形態(tài)測量結(jié)果(±s)

測量項(xiàng)目關(guān)節(jié)前間隙/mm關(guān)節(jié)上間隙/mm關(guān)節(jié)后間隙/mm關(guān)節(jié)窩深度/mm髁突前后徑/mm髁突近遠(yuǎn)中徑/mm髁突傾斜度/。LR男性2.71±0.33 3.64±0.84 1.87±0.29 9.64±1.54 7.74±0.83 19.66±2.18 71.14±6.03-18.36±8.14女性2.51±0.54 3.38±0.94 1.51±0.42 8.87±1.43 7.88±0.71 18.10±2.68 73.16±5.60-24.95±11.43 p值0.203 0.393 0.067 0.128 0.572 0.062 0.305 0.052

2.3 安氏II2類患者顳下頜關(guān)節(jié)位置及髁突形態(tài)的相關(guān)性分析關(guān)節(jié)窩深度與髁突近遠(yuǎn)中徑(r=0.330)、關(guān)節(jié)后間隙與髁突位置(r=0.737)、關(guān)節(jié)前間隙與髁突傾斜度呈正相關(guān)(r=0.262)；關(guān)節(jié)前間隙與LR呈負(fù)相關(guān)(r=-0.413)，見表2。

表2 安氏II2類患者顳下頜關(guān)節(jié)位置及髁突形態(tài)的相關(guān)性分析結(jié)果

3 討論

TMD作為口腔常見疾病在人群中發(fā)病率高達(dá)28%～88%[3]，而牙合因素、關(guān)節(jié)負(fù)荷過重、關(guān)節(jié)解剖因素[4]是其復(fù)雜病因中最重要的因素，其中髁突與關(guān)節(jié)窩的位置關(guān)系對于TMD的診療具有重要的意義。TMJ作為頜面部唯一的雙側(cè)聯(lián)動關(guān)節(jié)，具有一定的穩(wěn)定性和多方向的活動性[5]，且髁突和關(guān)節(jié)窩的形態(tài)是不規(guī)則的，使用二維平面影像拍攝存在成像重疊的問題，只顯示顳頜關(guān)節(jié)外1/3層面的影像[6]，難以獲取理想診斷價(jià)值的關(guān)節(jié)冠狀位影像[7]，錐形束CT(cone beam computer tomography,CBCT)技術(shù)從三維方向上捕捉清晰的軸向、橫向、全景圖像并進(jìn)行精確的幾何測量，可靠性高，真實(shí)性好[8]，能更準(zhǔn)確地反映關(guān)節(jié)窩-髁突-關(guān)節(jié)盤的位置關(guān)系；在解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的顱面骨組織成像時(shí)，有不可替代的優(yōu)勢，為TMJ骨性結(jié)構(gòu)的研究和相關(guān)疾病的臨床診治提供了一種可靠便捷的方法。

本研究除了垂直和水平兩個(gè)方向的測量之外，還使用公式計(jì)算得出LR，發(fā)現(xiàn)男、女性安氏II2類頦突位置均以后移和適中為主，髁突前移極少或沒有，髁突后移占60%。陸興嶺等[6]發(fā)現(xiàn)安氏II2錯(cuò)牙合患者關(guān)節(jié)后間隙的均值小于個(gè)別正常牙合，髁突后移位占65.2%和70%，均與本研究結(jié)果基本一致。此類錯(cuò) 牙合是由于上前牙內(nèi)傾，抑制下頜骨正常的生長發(fā)育，下頜前移時(shí)出現(xiàn)咬合干擾，髁突被迫處于關(guān)節(jié)窩后位，顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)壓力平衡失調(diào)而誘發(fā)TMD。

本研究對安氏II2患者顳下頜關(guān)節(jié)左右側(cè)關(guān)節(jié)前間隙、關(guān)節(jié)上間隙、關(guān)節(jié)后間隙數(shù)值基本一致無差異；而張曦穎[9]研究發(fā)現(xiàn)不同類錯(cuò)牙合畸形患者左右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)參數(shù)也基本一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中雙側(cè)髁突前后徑、髁突近遠(yuǎn)中徑數(shù)據(jù)很接近無顯著差異，兩側(cè)髁突在顳下頜關(guān)節(jié)窩內(nèi)位置形態(tài)對稱，而Santander等[10]使用3D建模發(fā)現(xiàn)髁突形態(tài)對稱性達(dá)93.8%。

已有研究發(fā)現(xiàn)年輕成人和學(xué)齡期兒童不同性別的髁突體積和表面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11-12]；有研究指出男女性之間的髁突形態(tài)存在差異[13]。宋政律等[14]的研究認(rèn)為安氏II2類患者中髁突主要為中位和后移位，且男性關(guān)節(jié)窩的深度、近遠(yuǎn)中徑均大于女性，但髁突前后徑女性大于男性。本研究發(fā)現(xiàn)安氏II2男性關(guān)節(jié)前間隙、關(guān)節(jié)上間隙、關(guān)節(jié)后間隙、關(guān)節(jié)窩深度、髁突近遠(yuǎn)中徑均大于女性；而髁突前后徑、髁突傾斜度為女性大于男性；對于LR，女性比男性更靠后，從髁突后移男女比例看也是女性居多；但所有參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析男、女性之間無明顯差異。

本研究對關(guān)節(jié)上間隙等8項(xiàng)測量項(xiàng)目進(jìn)行了相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)后間隙與LR呈強(qiáng)正相關(guān)，而關(guān)節(jié)前間隙與LR呈強(qiáng)負(fù)相關(guān)，由此可以在臨床中根據(jù)關(guān)節(jié)前間隙或關(guān)節(jié)后間隙的大小判斷LR的前后。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)反應(yīng)髁突形態(tài)的髁突傾斜度、髁突近遠(yuǎn)中徑兩個(gè)參數(shù)分別與關(guān)節(jié)前間隙和關(guān)節(jié)窩深度呈正相關(guān)，當(dāng)關(guān)節(jié)窩深度越大，髁突近遠(yuǎn)中徑越大，本研究中男性關(guān)節(jié)窩深度、髁突近遠(yuǎn)中徑均大于女性也印證了這一點(diǎn)。與Yun等[15]的男性髁突近遠(yuǎn)中徑和髁突軸傾角大于女性研究結(jié)果一致。雖然關(guān)節(jié)前間隙與髁突傾斜度呈正相關(guān)，本研究中男性關(guān)節(jié)前間隙比女性大，然而男性髁突傾斜度略小于女性。本研究認(rèn)為關(guān)節(jié)前間隙女性雖較小，但LR女性更靠后，影響髁突傾斜度的數(shù)據(jù)。整體來看髁突傾斜度還是受關(guān)節(jié)前間隙的影響，如增加樣本量可能會消除數(shù)據(jù)上的輕微差別。

綜上，本研究認(rèn)為髁突-關(guān)節(jié)窩位置與髁突形態(tài)具有一定的相關(guān)性，其位置的改變將影響髁突形態(tài)；女性LR后移居多，臨床上對出現(xiàn)TMD癥狀的女性患者更應(yīng)重視。