趙佳鋒

浙江省嘉興市中醫(yī)醫(yī)院ICU，浙江嘉興 314000

ICU 是危重癥患者集中病區(qū)，護(hù)理患者的主要目是維持血液動(dòng)力學(xué)，確保呼吸和代謝穩(wěn)定性，以防出現(xiàn)繼發(fā)性損傷?；颊唛L(zhǎng)期臥床，或采取被迫體位，或受制于疾病不能自主翻身更換體位，導(dǎo)致局部組織長(zhǎng)期受壓，易出現(xiàn)壓瘡、身體不適、呼吸道不暢等[1]。危重患者無(wú)法自主翻身，甚至無(wú)法提醒醫(yī)護(hù)人員，因此護(hù)理人員需要定時(shí)為危重患者翻身。醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，翻身看似簡(jiǎn)單的常規(guī)操作，其實(shí)隱藏著極大風(fēng)險(xiǎn)，可能引發(fā)疼痛，導(dǎo)致生命體征波動(dòng)，影響患者氧合、心肺功能和血液動(dòng)力學(xué)等[2]。醫(yī)護(hù)合作是一種可靠的協(xié)作方式，而建立危重患者翻身指引可規(guī)范翻身行為，本研究把醫(yī)護(hù)合作翻身指應(yīng)用于ICU 危重患者日常護(hù)理，觀察其對(duì)患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月1日至6月30日嘉興市中醫(yī)醫(yī)院ICU 按照常規(guī)翻身方法護(hù)理的213 例患者為對(duì)照組，選取2019年7月1日至12月31日嘉興市中醫(yī)醫(yī)院ICU 采用醫(yī)護(hù)合作翻身指引護(hù)理的219 例患者為研究組。對(duì)照組中，男112 例，女101 例；年齡18～71 歲，平均（52.39±4.86）歲；疾病類(lèi)型：多器官功能障礙綜合征23 例，重癥肺炎31 例，呼吸衰竭21例，心力衰竭30 例，感染性休克26 例，腦血管意外39例，重型顱腦外傷21 例，神經(jīng)外科術(shù)后22 例；病程3～51 d，平均（17.49±1.36）d；其中重癥患者175 例，病?；颊?8 例。研究組中，男117 例，女102 例；年齡18～72歲，平均（52.44±4.91）歲；疾病類(lèi)型：多器官功能障礙綜合征24 例，重癥肺炎31 例，呼吸衰竭22 例，心力衰竭34 例，感染性休克26 例，腦血管意外38 例，重型顱腦外傷21 例，神經(jīng)外科術(shù)后23 例；病程4～53 d，平均（17.56±1.39）d；其中重癥患者178 例，病?；颊?1例。兩組的性別、年齡、疾病類(lèi)型、病程、病情輕重程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 周歲；②經(jīng)介紹說(shuō)明后，患者意識(shí)清楚者愿意參與本研究，意識(shí)不清者家屬同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①I(mǎi)CU 病重死亡者；②病歷資料不全者[3]。

1.2 翻身方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)徒手翻身法，1 次/2 h，順序?yàn)椋鹤髠?cè)臥位→平臥位→右側(cè)臥位→平臥位→左側(cè)臥位，循環(huán)往復(fù)[4]。轉(zhuǎn)側(cè)臥方法為：兩名護(hù)士站在病床同側(cè)，分別用雙手托住患者肩背部、髖臀部、雙膝下，同時(shí)抬起患者移向近側(cè)，再把患者推轉(zhuǎn)身面向?qū)?cè)，把枕頭墊在患者腰背部，使其處于舒適體位[5]。轉(zhuǎn)平臥方法相反。

研究組建立“醫(yī)護(hù)合作危重患者翻身指引”，根據(jù)該指引為患者翻身。①成立翻身指引專(zhuān)家委員會(huì)：由科主任任委員會(huì)主任，科護(hù)士長(zhǎng)任委員會(huì)副主任，護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)控組組長(zhǎng)任委員，負(fù)責(zé)制訂翻身指引項(xiàng)目、內(nèi)部協(xié)調(diào)等工作。②提出主要臨床問(wèn)題：針對(duì)翻身護(hù)理中常見(jiàn)疼痛、低氧血癥、反流、誤吸、血流動(dòng)力學(xué)改變、管道意外滑脫及其他不良事件等，通過(guò)查閱病歷資料、訪談醫(yī)護(hù)人員、檢索文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)ICU 翻身護(hù)理中評(píng)估、操作、緊急處理等環(huán)節(jié)存在主要問(wèn)題。③建立處理流程：對(duì)相應(yīng)的問(wèn)題建立翻身流程、防控流程、應(yīng)急流程，醫(yī)護(hù)提出初步的翻身指引，包括翻身前評(píng)估指標(biāo)和體征，翻身時(shí)的間隔時(shí)間、針對(duì)性翻身方法、注意事項(xiàng)、應(yīng)急處置方法，翻身后觀察并記錄皮膚狀況、壓瘡情況、指標(biāo)變化、并發(fā)癥、不良事件等，專(zhuān)家組擬定臨床專(zhuān)科護(hù)理指引草案；然后會(huì)議討論與總結(jié)，并形成校訂版本，專(zhuān)家組確認(rèn)后，將指引用于臨床[6]。④培訓(xùn)護(hù)理人員：統(tǒng)一對(duì)課題組護(hù)理人員培訓(xùn)，理解研究思路，掌握翻身方法，明確觀察指標(biāo)，明白注意事項(xiàng)。⑤注意落實(shí)反饋：設(shè)計(jì)核查表確保流程執(zhí)行，定時(shí)不定時(shí)檢查，確保指引落實(shí)到位。每月對(duì)指引進(jìn)行校正，確保指引針對(duì)性和有效性[7]。

兩組干預(yù)時(shí)間：患者入ICU 開(kāi)始至ICU 轉(zhuǎn)出時(shí)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的不良事件發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、二次插管率、ICU 計(jì)劃外停留時(shí)間、護(hù)理滿意度。①不良事件判定：在翻身過(guò)程中，涉及到中重度疼痛（采用數(shù)字評(píng)分法或重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具，疼痛評(píng)分≥4 分即為不良事件[8]）、血流動(dòng)力學(xué)改變（心率、血壓變化超過(guò)正常水平的10%即為不良事件，或者出現(xiàn)惡性心率失常、心跳驟停，血壓驟降等）、低氧血癥（在翻身中患者血氧飽和度低于90%，低氧血癥患者氧合波動(dòng)＞5%者則為不良事件）、管道滑脫（管道移位、滑脫、變形而不能恢復(fù)）、反流和誤吸（出現(xiàn)嘔吐、嚴(yán)重的嗆咳，氣道內(nèi)、聲門(mén)下吸引可見(jiàn)胃內(nèi)容物）、其他不良事件（墜床、骨折移位、臟器再損傷等）。②并發(fā)癥：指壓瘡、肺炎、窒息、肺栓塞、腦疝、頸椎損傷等。③護(hù)理滿意度：從ICU轉(zhuǎn)出時(shí)調(diào)查患者護(hù)理滿意度，該護(hù)理滿意度量表涉及到服務(wù)態(tài)度、健康教育、溝通交流、操作水平、護(hù)理細(xì)節(jié)等內(nèi)容，Cronbach′s α 系數(shù)為0.936，總分為100分，0～69分為不滿意，70～84 分為滿意，85～100 分為非常滿意，總滿意度=（滿意+非常滿意）例數(shù)/總例數(shù)100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不良事件總發(fā)生率的比較

研究組的不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組不良事件總發(fā)生率的比較（例）

2.2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較（例）

2.3 兩組二次插管率的比較

對(duì)照組16 例需要二次插管，發(fā)生率為7.51%；研究組7 例需要二次插管，發(fā)生率為3.20%。研究組的二次插管率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.989，P=0.046）。

2.4 兩組ICU 計(jì)劃外停留時(shí)間的比較

對(duì)照組ICU 計(jì)劃外停留時(shí)間為（2.57±0.31）d，研究組為（1.84±0.14）d，研究組的ICU 計(jì)劃外停留時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.351，P=0.010）。

2.5 兩組護(hù)理總滿意度的比較

研究組的護(hù)理總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組護(hù)理總滿意度的比較（例）

3 討論

ICU 收治的患者病情嚴(yán)重，危重患者長(zhǎng)期臥床，定時(shí)為其翻身，取得合適體位，有利于預(yù)防發(fā)生壓瘡，減少長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥，提高患者的舒適度[9]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，翻身看似簡(jiǎn)單，卻存在著很大的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，在ICU 期間77.4%的患者出現(xiàn)疼痛，而翻身是最常見(jiàn)的疼痛來(lái)源。超過(guò)70%轉(zhuǎn)出ICU 患者對(duì)疼痛記憶深刻，超過(guò)60%患者感到中至重度疼痛[10]。且體位改變引起心血管指標(biāo)變化，尤其可能引起血壓劇烈波動(dòng)，導(dǎo)致一系列意外發(fā)生。另有文獻(xiàn)指出，在我國(guó)ICU中翻身操作不當(dāng)引發(fā)的非計(jì)劃性拔管占所有非計(jì)劃性拔管的30%[11]?，F(xiàn)今防控翻身相關(guān)不良事件的措施基本限于經(jīng)驗(yàn)論，缺少系統(tǒng)、全面、具體的指引及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)尚無(wú)關(guān)于危重患者翻身相關(guān)指引，且醫(yī)護(hù)合作共同制定指引的應(yīng)用報(bào)道不多。

本研究對(duì)ICU 翻身存在問(wèn)題，積極建立醫(yī)護(hù)合作危重患者翻身指引。醫(yī)護(hù)合作是一種可靠的模式，ICU醫(yī)護(hù)合作體現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作和團(tuán)隊(duì)精神，有助于提升ICU 醫(yī)護(hù)質(zhì)量，為患者提供全面保障，降低患者病死率和醫(yī)療費(fèi)用，且提高患者滿意度。翻身是ICU 護(hù)士的日?；静僮髦?，也是每個(gè)ICU 護(hù)士必須掌握的技能。本研究對(duì)ICU 翻身引起的疼痛、血流動(dòng)力學(xué)改變、低氧和血癥、管道意外滑脫等，明確安全目標(biāo)，制定翻身指引，全面評(píng)估翻身流程、防控流程、應(yīng)急流程，具體包括翻身前后全面評(píng)估患者的生命體征、循環(huán)、疼痛、管道風(fēng)險(xiǎn)，翻身中動(dòng)態(tài)評(píng)估，針對(duì)不良事件的應(yīng)急處理流程等。醫(yī)護(hù)合作共同制定翻身指引，通過(guò)流程化操作，避免在翻身中出現(xiàn)意外，以及在出現(xiàn)意外時(shí)采取流程化處理方法，避免處置不當(dāng)造成二次傷害。臨床指引有具體流程，實(shí)施起來(lái)較簡(jiǎn)單和便利，執(zhí)行者按步驟逐步實(shí)施，避免經(jīng)驗(yàn)不足造成的安全隱患。且翻身結(jié)合拍背可引流、清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，增進(jìn)胸壁活動(dòng)能力，提高通氣量，增加氧合，防止肺部并發(fā)癥，大大提高ICU 護(hù)理質(zhì)量[12]。

本研究結(jié)果顯示，研究組的不良事件、并發(fā)癥、二次插管均低于對(duì)照組，ICU 計(jì)劃外停留時(shí)間短于對(duì)照組，護(hù)理總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與黃麗丹等[13-14]的研究相符，說(shuō)明醫(yī)護(hù)合作翻身指引適用于ICU 危重患者護(hù)理，有利于減少各種不良事件、并發(fā)癥、非計(jì)劃性拔管，促進(jìn)預(yù)后康復(fù)，構(gòu)建更和諧的護(hù)患關(guān)系。

綜上所述，醫(yī)護(hù)合作翻身指引針對(duì)性強(qiáng)，可為ICU 危重患者提供規(guī)范化翻身服務(wù)，減少各種意外事件，值得ICU 推廣應(yīng)用。