莊海文 王 健 趙海劍 張曉雨

江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院胃腸外科，江蘇淮安 223002

結(jié)直腸癌是全球第三大惡性腫瘤，國內(nèi)第四大惡性腫瘤，其中直腸癌占60%左右[1]，是癌癥特異性死亡的主要原因之一，預(yù)計(jì)到2030年全球?qū)⒂?10 多萬患者因其死亡[2]。根治性手術(shù)是直腸癌的主要治療方法之一，近年來腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)已在臨床上得到廣泛開展。腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3]。隨著技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)變得更快更安全，特別是數(shù)字成像系統(tǒng)的快速發(fā)展發(fā)揮了關(guān)鍵的作用[4]。進(jìn)來，腹腔鏡系統(tǒng)的分辨率已更新至4K 水平，不斷提高的圖像質(zhì)量，帶來了腹腔鏡手術(shù)的更高的清晰度[5]。直腸癌手術(shù)中圖像的質(zhì)量影響外科醫(yī)生對淋巴脂肪組織的辨認(rèn)、對血管和神經(jīng)的解剖，進(jìn)而直接影響手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血以及術(shù)后并發(fā)癥率[6]。本研究的目的主要在于探討4K 腹腔鏡治療直腸癌的有效性、安全性以及優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年10月淮安市第二人民醫(yī)院收治的行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)60 例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按照手術(shù)使用的不同腹腔鏡系統(tǒng)分為4K 組與2D 組，各30 例。4K 組中，男15例，女15 例；行Mile′s 術(shù)4 例，行Dixon 術(shù)26 例；年齡51～86 歲，平均（65.43±10.33）歲；體重指數(shù)25～28 kg/m2，平均（23.63±2.64）kg/m2；術(shù)前白蛋白36.30～44.30 g/L，平均（35.72±4.28）g/L。2D 組中，男17 例，女13 例；行Mile′s 術(shù)2 例，行Dixon 術(shù)28 例；年齡49～84 歲，平均（68.36±9.01）歲；體重指數(shù)17～29 kg/m2，平均（23.50±2.88）kg/m2；術(shù)前白蛋白28.30～44.80 g/L，平均（35.85±4.42）g/L。所有納入研究的手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②病理學(xué)檢查后證實(shí)為直腸癌；③年齡≥18 歲；④無絕對手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理提示良性病變；②臨床資料不全者。本研究獲得淮安市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

4K 組手術(shù)使用4K超高清腹腔鏡系統(tǒng)（德國?？松?，2D 組手術(shù)使用高清腹腔鏡系統(tǒng)（德國Storz）。

腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)具體操作如下。患者全麻下取平腿截石位，留置尿管，5 孔法操作。于腸系膜下動(dòng)脈根部打開結(jié)腸系膜，向下分離至骶前間隙，超聲刀游離腸系膜下動(dòng)脈根部并裸化（圖1A、B，封三），分離出左結(jié)腸動(dòng)脈清掃253 淋巴結(jié)，保留左結(jié)腸動(dòng)脈后于腸系膜下動(dòng)脈近端置Hemolock 血管夾2 枚，切斷腸系膜下動(dòng)脈，繼續(xù)沿Told 筋膜間隙向左、下游離，保護(hù)左側(cè)輸尿管、生殖血管。沿乙狀結(jié)腸系膜外側(cè)根部腹膜返折處打開與對側(cè)匯合，超聲刀分離直腸后壁、兩側(cè)直腸側(cè)韌帶直達(dá)尾骨尖肛提肌平面。分離直腸前壁，在直腸前方Denonvilliers 筋膜間隙向下游離，將直腸前壁亦分離至肛提肌平面。

Dixon 術(shù)式：在距腫瘤下緣5 cm 處游離直腸壁周圍脂肪筋膜組織（圖1C、D，封三），直線切割閉合器于腫瘤下緣3～5 cm 處切斷直腸。于下腹部正中取5 cm切口進(jìn)腹，距腫瘤近側(cè)10～12 cm 切斷腸管，移除標(biāo)本，近端腸腔置入吻合器抵釘座，回納腸管，建立氣腹。于鏡下經(jīng)肛置入吻合器完成直腸吻合。

圖1 4K 和2D 分辨率下術(shù)中視圖比較

Mile′s 手術(shù)：腔鏡下完成乙狀結(jié)腸系膜裁剪，于腫瘤近側(cè)10～12 cm 處置直線切割閉合器切斷腸管。于左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)做一直徑約3 cm 等圓形切口進(jìn)腹，將近端乙狀結(jié)腸斷端自造口處腹膜外拉出腹腔外4 cm 造瘺。會(huì)陰部手術(shù)，于距肛門3 cm 處作一梭形切口，逐步分離與腹腔匯合，從會(huì)陰部切口將遠(yuǎn)端直腸標(biāo)本取出。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

臨床資料來源于淮安市第二人民醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)（南京醫(yī)健通信息科技有限公司），本系統(tǒng)包含了所有患者的基本人口信息、出入院診斷、出入院時(shí)間、手術(shù)日期、手術(shù)時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、每一次門診或住院診治的詳細(xì)經(jīng)過。臨床資料包括兩組患者的一般資料、圍手術(shù)期臨床指標(biāo)和并發(fā)癥指標(biāo)。

比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)獲取數(shù)、術(shù)排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥分級方法采用Clavien-Dindo 分級標(biāo)準(zhǔn)[8]。Ⅰ級：術(shù)后常見原因?qū)е碌牟恍枰幬?、手術(shù)、內(nèi)鏡及放射干預(yù)的臨床癥狀。允許適當(dāng)?shù)闹委煟喊ㄖ雇滤?、解熱藥、?zhèn)痛藥、利尿藥、電解質(zhì)類及物理治療，也包括床邊打開感染的切口。Ⅱ級：需要除Ⅰ級干預(yù)藥物以外的藥物治療，包括輸血和全腸外營養(yǎng)。Ⅲ級：需要手術(shù)、內(nèi)鏡及放射干預(yù)，其中Ⅲa 是不使用麻醉，Ⅲb 是使用基礎(chǔ)麻醉。Ⅳ級：威脅生命的并發(fā)癥，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，需要進(jìn)入ICU 治療，Ⅳa 是指單器官功能障礙 （包括透析），Ⅳb 指出現(xiàn)多器官衰竭。Ⅴ級：患者死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較

4K 組手術(shù)時(shí)間短于2D 組，術(shù)中出血量少于2D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的術(shù)中淋巴結(jié)獲取數(shù)、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較（±s）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）淋巴結(jié)獲取數(shù)（個(gè)）術(shù)后排氣時(shí)間（h）術(shù)后首次下床時(shí)間（h）4K 組2D 組t 值P 值30 30 183.50±29.71 207.00±41.20 2.534＜0.05 35.30±5.86 42.53±6.60 0.803＜0.05 17.30±2.81 16.83±2.11 0.725＞0.05 61.23±6.33 59.36±5.30 1.237＞0.05 12.73±4.20 13.56±5.28 0.676＞0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

兩組術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥均為Clavien-Dindo Ⅰ級，均無吻合口漏、腹腔出血及圍手術(shù)期死亡發(fā)生。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n（%）]

3 討論

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，除了人口老齡化和高收入國家的飲食習(xí)慣外，肥胖、缺乏體育鍛煉和吸煙等因素也會(huì)增加結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)[9]。手術(shù)是治療直腸癌的主要手段，研究表明腹腔鏡直腸癌手術(shù)具有明顯的優(yōu)越性[10]。

本研究結(jié)果顯示，4K 組和2D 組手術(shù)均獲得成功，4K 組手術(shù)時(shí)間短于2D 組，4K 組術(shù)中出血量少于2D 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)時(shí)間的不同對機(jī)體造成的應(yīng)激反應(yīng)亦不同，有研究表明膠短的手術(shù)時(shí)間能夠顯著地降低患者外周血中的C 反應(yīng)蛋白、一氧化氮、白介素-6、內(nèi)皮素等反應(yīng)機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)的細(xì)胞因子水平[11]。使用4K超高清腹腔鏡系統(tǒng)后，同一組外科醫(yī)師行相同的手術(shù)所花費(fèi)的時(shí)間明顯減少，這直接減小了患者因手術(shù)間和麻醉藥劑量而承受的圍手術(shù)期壓力，同時(shí)降低了手術(shù)室成本，產(chǎn)生一定的經(jīng)濟(jì)效益。4K 組術(shù)中出血量顯著減少可能與4K 超高清系統(tǒng)提高手術(shù)醫(yī)師識(shí)別細(xì)小靜脈血管能力有關(guān)[12]。這展示了4K超高清腹腔鏡系統(tǒng)治療直腸癌的優(yōu)勢。

本研究結(jié)果還顯示，4K 組手術(shù)總并發(fā)癥率為20.0%，2D 組手術(shù)總并發(fā)癥率33.3%，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腹腔鏡直腸癌手術(shù)常見的并發(fā)癥包括發(fā)熱、腸梗阻、腹腔出血、吻合口漏、切口感染等，文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡直腸癌手術(shù)后Clavien-Dindo Ⅲ級以上的并發(fā)癥率低于5%[13]。Abdelrahman 等[3]研究報(bào)道了4K 超高清圖像質(zhì)量能夠明顯減少術(shù)中誤損傷。在直腸癌手術(shù)中，超高清的分辨率使自主神經(jīng)得到清晰地顯示，從而在術(shù)中更好地保護(hù)了泌尿生殖系統(tǒng)的神經(jīng)功能，顯著地減少了患者術(shù)后排尿困難的發(fā)生和性功能障礙的發(fā)生[14]，表明了4K超高清腹腔鏡系統(tǒng)治療直腸癌是安全有效的。

淮安市第二人民醫(yī)院胃腸外科自2017年12月引進(jìn)4K超高清腹腔鏡系統(tǒng)，目前主要應(yīng)用與胃、結(jié)直腸惡性腫瘤的治療。直腸癌手術(shù)需清掃腸系膜下動(dòng)脈血管根部周圍淋巴結(jié)，在不損傷血管的情況下去除相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)，需要從腸系膜脂肪組織中辨認(rèn)出血管分叉及走行[15]。因此，高質(zhì)量的精細(xì)圖像呈現(xiàn)在腹腔鏡直腸癌手術(shù)中至關(guān)重要。4K 超高清先進(jìn)技術(shù)能夠使外科醫(yī)師操作更精細(xì)。當(dāng)一項(xiàng)新技術(shù)被引進(jìn)時(shí)，手術(shù)醫(yī)師的主觀印象很重要。使用4K超高清腹腔鏡給醫(yī)者第一感覺是在復(fù)雜的解剖位置清晰度非常高，在每天3～4 臺(tái)腹腔鏡手術(shù)的情況下，明顯減輕了眼睛疲勞，同時(shí)4K超高清腹腔鏡可能有助于減輕年長的外科醫(yī)師眼睛老化帶來的不可避免的眼睛疲勞[16]。

本研究的不足之處在于缺乏一種可靠的易于理解的結(jié)構(gòu)化問卷，納入更多的腔鏡醫(yī)師進(jìn)入本研究以獲得對4K 腔鏡使用過程中更準(zhǔn)確的評價(jià)。

綜上所述，4K超高清腹腔鏡系統(tǒng)與2D 高清腹腔鏡系統(tǒng)具有相同的安全性與有效性，短期療效確切。相比2D 高清腹腔鏡系統(tǒng)，4K超高清腹腔鏡系統(tǒng)能夠減少腹腔鏡直腸癌手術(shù)的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。