張麗仙　汪洋

摘要：目的 對比不同針灸療法對顳下頜關節(jié)紊亂綜合征的臨床療效。方法 將符合納入標準的顳下頜關節(jié)紊亂綜合征患者60例，分別給予電針和溫針治療，觀察2組治療前后fricton（顳下頜關節(jié)功能指數）評分和VAS（疼痛直觀模擬標尺）評分，比較2組的臨床效果。結果 2組治療前下頜運動分（MN）、關節(jié)雜音分（JN）、關節(jié)壓診分（JP）、功能障礙指數（DI）、肌肉壓診分（MP）、肌肉壓痛指數（PI）、VOS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;經過兩周的治療，入組的57例病例均無發(fā)生針刺不良反應，2組病例治療后fricton評分、vas評分均低于治療前，2組所有評分前后差異有統(tǒng)計意義（P<0.05）;2組治療后所有評分項差值比較，差值差異無統(tǒng)計意義（P>0.05），電針組總有效率96.55%，高于溫針組92.86%，兩者療效差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 電針和溫針兩種治療方法均能明顯改善患者的fricton評分和VAS評分;說明兩者針灸方法對顳下頜關節(jié)紊亂綜合征療效一致，且安全可靠，值得臨床推廣。

關鍵詞：TMD（顳下頜關節(jié)紊亂綜合征）;電針;溫針;fricton評分;VAS評分

中圖分類號：R246?? 文獻標志碼：B?? 文章編號：1007-2349（2021）10-0071-04

顳下頜關節(jié)紊亂綜合征（TMD）指累及顳下頜關節(jié)咀嚼系統(tǒng)，臨床以疼痛、關節(jié)區(qū)彈響、關節(jié)活動度異常等一組疾病的總稱。該病病因未明確，基于不同病因采用的對癥處理方法，臨床療效報道不盡一致，心理治療依從性較差，[HJ2.9mm]藥物治療主要用于減輕和消除臨床癥狀，且容易產生副反應，手術治療費用較高。針刺治療本病亦有諸多報道，但是納入標準、排除標準，尤其療效標準不一[1-3]，本研究對比電針和溫針兩種不同針刺療法，嚴格納入準入標準，通過公認的fricton評分[4]和VAS評分[5]來比較判斷兩種方法的臨床效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年3月1日—2019年12月31日期間在本院中醫(yī)科和口腔科就診符合納入標準的60例患者作為研究對象。通過SPSS17.0軟件產生隨機數字，按照隨機分配卡號將患者分為電針組和溫針組，每組30例，電針組脫落病例1例，溫針組脫落病例2例，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），詳見表1。

1.2 診斷標準 采用《口腔頜面外科學》的診斷標準[6]，下頜運動異常，包括開口度異常;頜面部疼痛，表現在開口和咀嚼運動時關節(jié)區(qū)或關節(jié)周圍肌群疼痛;下頜關節(jié)部彈響和雜音，開口運動中有“咔、咔”的破碎音和摩擦音。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;年齡大于18歲;首次單側發(fā)病且未接受任何治療;自愿參加本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 腫瘤、急性化膿性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、創(chuàng)傷等其他疾病累及顳下頜關節(jié)導致的關節(jié)疼痛和功能受限;精神疾病及其他基礎疾病的患者;妊娠哺乳患者。

1.5 脫落標準 誤診;未曾按時接受治療者;符合排除標準者;由于采用某種禁用的療法，以致無法評估療效。

1.6 剔除標準 因以下原因未完成臨床方案的入組病例應視為脫落：病人自行退出（療效太差，不良反應）;研究者令其退出（依從性差，不良反應等）;采用該治療方法有效，但患者為加速療效，合并使用其他療法或藥物而無法判定療效。

1.7 治療方法

1.7.1 電針組 取下關、頰車、聽宮、阿是穴、合谷，穴位定位參照沈雪勇主編第十版《經絡腧穴學》，阿是穴選擇為局部疼痛處或者張口彈響處。常規(guī)消毒后，使用蘇州針灸用品有限公司生產的環(huán)球牌一次性無菌針灸針（0.30 mm×40 mm），直刺0.5～1寸，平補平瀉手法至患者覺酸脹感。下關、頰車配對給予電針治療，接上鑫升牌G6805-I型電針治療儀，選擇疏密波，留針20 min。

1.7.2 溫針組 上述相同穴位，給予相同針刺刺激后，聽宮、下關、頰車、阿是穴行溫針灸，于針柄上放置2 cm長艾柱，點燃艾柱底部，針刺部位墊厚紙片防止艾條脫落燒傷皮膚，留針20 min。

1.7.3 心理疏導和健康宣教 向患者科普疾病相關知識，了解疾病進展和過程，消除患者緊張及恐懼心理，建立信心，幫助戰(zhàn)勝疾病;糾正不良咬合習慣，限制過度開口，避免偏側咀嚼，注意患側下頜適當限動，避免堅硬食物。

2組針刺均為2個療程，每個療程1周，連續(xù)治療5 d，休息2日，再進行第2療程治療。

1.8 觀察指標

1.8.1 一般記錄 患者基本信息、病史，治療期間是否存在針刺不良反應。

1.8.2 觀察量表 （1）采用顳下頜關節(jié)功能指數（fricton）評分評價治療效果，記錄治療前后的評分。fricton包括下頜運動分（MN），以陽性項目數計分，計分范圍0～16分;關節(jié)雜音分（JN），以陽性項目數計分，計分范圍0～4分，關節(jié)雜音檢查項目共8項，每側關節(jié)陽性項目最多只選2項，即最多共為4分;關節(jié)壓診分（JP），以壓痛點數，計分范圍0～6;肌肉壓診分（MP），以壓痛點數計分，計分范圍0～28;功能障礙指數（dysfunction index DI）=（MN+JN+JP）/26，計分范圍0～1;肌肉壓痛指數（palpation index PI）=MP/28，計分范圍0～1;顳下頜關節(jié)指數（craniomandibular index CMI）=（DI+PI）/2，計分范圍0～1。

（2）采用疼痛視覺模擬（VAS）評分來評價疼痛緩解程度，記錄治療前后的VAS評分。無疼痛為0分;輕微疼痛1～3分;中度疼痛4～6分;劇烈疼痛7～10分。

1.9 療效標準[7] 痊愈：臨床癥狀完全消失，關節(jié)取無疼痛，彈響消失，開口度（>3.5 cm，<4.0c m）恢復正常，局部無壓痛，咀嚼功能恢復正常;顯效：臨床癥狀基本消失，開口度（>3.0 cm，<3.5 cm）接近正常，輕壓痛，存有彈響，咀嚼功能恢復正常;好轉：臨床癥狀有好轉，壓痛減輕，開口度較前增加，但<3.0 cm，局部仍有疼痛;無效：臨床癥狀無改變。

2.0 統(tǒng)計學方法 計數資料采用卡方檢驗;計量資料組間比較采用兩獨立樣本非參數t檢驗，組內比較采用配對樣本均數的t檢驗;等級資料采用秩和檢驗;所有數據均采用統(tǒng)計學軟件SPSS17.0進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 2組患者治療前后fricton評分比較 治療前2組患者fricton各項評分對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），經治療后2組fricton各項評分較治療前均有下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），2組治療后差值對比無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。 [FL）]

2.2 2組治療前后vas評分比較 治療前2組患者VAS指數對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后2組VAS指數均有下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），2組治療后差值對比無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.3 2組臨床療效比較 2組治療后，電針組有效率96.55%，溫針組有效率92.86%，但2組療效經秩和檢驗差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

顳下頜關節(jié)紊亂綜合征以關節(jié)區(qū)疼痛、張口受限和關節(jié)彈響三大癥狀為主，臨床以關節(jié)疼痛為主訴，被列入口腔科就診的第四位疾病。迄今為止，顳下頜關節(jié)紊亂病確切病因及病理機制不明，基于不同病因采用的對癥處理方法，來消除疼痛、精神壓力、改善肌肉關節(jié)的功能障礙。TMD患者臨床以咀嚼肌和顳下頜關節(jié)受累為主，例如咀嚼肌功能紊亂、顳下頜關節(jié)結構紊亂和顳下頜關節(jié)器質性破壞，本課題選穴的穴位以局部取穴為主，據腧穴解剖學，下關位于顴弓下緣中央與下頜切跡之間凹陷中，正當顳下頜關節(jié);頰車位于下頜角前上方一橫指，即咬肌附著處;聽宮位于耳屏正中與下頜骨髁突之間的凹陷中。這些穴位與顳下頜關節(jié)區(qū)的解剖結構相對應，屬局部取穴，可進行直接治療[8]。

溫針療法，結合針灸和艾灸的作用，利用艾火溫和的熱力，加強經絡傳導作用，起到疏經通絡、祛風散寒的作用。溫針療法能夠擴張局部的毛細血管，改善微循環(huán)加速穴位組織內血液和淋巴液循環(huán)，加快靜脈回流，促進炎性滲出物，特別是致痛物質的吸收轉移和排泄，降低感覺神經興奮性，消腫抗炎降低肌張力，緩解局部肌痙攣，達到減輕顳下頜區(qū)疼痛及活動受限，減輕彈響的目的[9]。

針刺鎮(zhèn)痛效應機制是機體疼痛部位和穴位的傳入沖動在神經中樞不同水平的整合結果，內源性阿片肽是主要鎮(zhèn)痛物質之一，有效的電針刺激可提高體內阿片肽的水平，從而產生鎮(zhèn)痛作用[10]，實驗研究表明電針刺激可以抑制大鼠脊髓TRPV1 mRNA及蛋白的表達、p-TRPV1蛋白表達來達到鎮(zhèn)痛效果[11]。王晶，劉明等[12]通過大鼠建模發(fā)現電針治療可有效降低大鼠血清中TNF-α、IL-1β等促炎因子的表達水平，具有一定的抗炎消腫、鎮(zhèn)靜止痛作用，抑制模型大鼠顳下頜關節(jié)炎指數。不同參數電針均具有抗炎鎮(zhèn)痛作用，均能提高大鼠模型的痛閾，但不同參數組合電針鎮(zhèn)痛效果有所不同，電針干預炎性疼痛時，以2/120Hz疏密波電刺激為宜[13]。

通過本課題兩個周期的針刺治療，嚴格納入標準，最后入組的57例患者，無針刺不良發(fā)生，進一步佐證了針刺治療的綠色、安全;對比觀察治療前后fricton評分和vas評分，兩種針刺方法對tmd患??? 者療效肯定，可以緩解疼痛改善臨床癥狀，且療效沒差別，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2021-06-08）