冠脈內(nèi)注射尿激酶原治療急性ST段抬高型心肌梗死療效觀察

李偉，潘婉

(湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院(三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院)心血管內(nèi)科，湖北 宜昌 443000)

0 引言

急性血栓或痙攣完全阻塞冠脈，導(dǎo)致冠脈流通不暢，從而引發(fā)心肌缺氧缺血壞死，嚴(yán)重情況下會(huì)產(chǎn)生猝死，這就是急性心肌梗死。目前，針對(duì)急性心肌梗死，在臨床治療上主要以盡早疏通堵塞的冠狀動(dòng)脈為主，從而迅速改善心肌缺血再灌注，盡最大可能挽救瀕死心肌，從而達(dá)到改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量，降低死亡率、致殘率風(fēng)險(xiǎn)。尤其是在急性ST段抬高型心肌梗死治療中，各大城市成熟胸痛中心主要采用經(jīng)皮冠脈介入治療為主，迅速導(dǎo)絲通過(guò)，球囊擴(kuò)張，并置入支架，對(duì)心肌梗死可起到立竿見(jiàn)影治療效果。雖然此治療方法迅速打開(kāi)了阻塞的心外膜血管，但是有可能對(duì)心肌灌注水平存在影響，尤其是可能會(huì)引發(fā)“慢血流”“無(wú)復(fù)流”現(xiàn)象，在一定程度上也增加了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。即使PCI 能有效恢復(fù)冠脈主支血運(yùn)，改善灌注區(qū)域心肌的供血。但即使有些急診 PCI 患者術(shù)中順利開(kāi)通心外膜冠狀動(dòng)脈，仍有約20% 患者心肌組織呈低灌注甚至無(wú)復(fù)流狀態(tài)[2]。無(wú)復(fù)流常預(yù)示著左心室重構(gòu)、不良心血管事件甚至死亡的發(fā)生[3]。另外急診經(jīng)皮介入對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言存在準(zhǔn)入門(mén)檻較高，介入醫(yī)師培訓(xùn)周期長(zhǎng)，硬件設(shè)備投入較大等，依目前國(guó)情還難以在縣級(jí)及以下醫(yī)院廣泛開(kāi)展，尤其不發(fā)達(dá)中西部地區(qū)。故而溶栓治療仍有舉足輕重地位。重組人尿激酶原是一種特異性溶栓藥物，具有出血少、高效和特異性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)[4]。根據(jù)相關(guān)學(xué)者的研究，重組人尿激酶原治療的患者的冠脈再通率顯著高于普通靜脈注射尿激酶原治療患者的冠脈再通率，可顯著改善 ST 抬高急性心肌梗死患者的心肌梗死狀況。此外，不增加出血并發(fā)癥發(fā)生率，甚至可能降低中度和重度患者的出血程度。為了進(jìn)一步確認(rèn)重組人尿激酶原的臨床效果，以我院近2年內(nèi)收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者作為研究對(duì)象，確認(rèn)重組人尿激酶原的臨床效果，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取時(shí)間段為2018年7月至2020年7月，疾病為急性ST段抬高型心肌梗死，數(shù)量為60例。根據(jù)給藥方式不同隨機(jī)分為靜脈溶栓組和冠脈內(nèi)溶栓組，每組各30例。靜脈溶栓組患者的男女比例為20∶10，平均年齡(58.4±9.2)歲。冠脈內(nèi)溶栓組患者的男女比例為21∶9，平均年齡(56.5±8.1)歲。經(jīng)比較兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀符合急性心肌ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；心電圖檢查結(jié)果肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV；實(shí)驗(yàn)室檢查提示多種心肌梗死指標(biāo)上升；伴有持續(xù)心肌缺血相關(guān)癥狀。

②排除標(biāo)準(zhǔn)：患有伴有血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、肝腎功能不全、消化道出血等疾病，具有嚴(yán)重凝血功能障礙也予以排除。

1.3 方法

60例患者在溶栓治療前常規(guī)均服用阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg兩種抗血小板聚集藥物，然后根據(jù)患者及家屬意愿選擇靜脈溶栓治療或冠脈內(nèi)溶栓治療。冠脈內(nèi)溶栓治療需同意冠脈造影，造影后不予PTCA及支架植入。給藥方式：靜脈溶栓組直接采取靜脈輸注尿激酶原50mg，冠脈內(nèi)溶栓組需急診冠脈造影后在罪犯血管開(kāi)口經(jīng)導(dǎo)管注射20mg重組尿激酶原，注射完成后15min內(nèi)造影一次。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)分析兩組患者術(shù)后90min ST段回落率，統(tǒng)計(jì)心臟再發(fā)心肌梗死率、術(shù)后1月和1年的死亡率，以及出血并發(fā)癥發(fā)生率。出血并發(fā)癥發(fā)生狀況有：牙齦出血、尿道出血、消化道出血和腦出血等等[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 靜脈溶栓組和冠脈內(nèi)溶栓組的死亡率比較

靜脈溶栓組術(shù)后1個(gè)月發(fā)生6例死亡，術(shù)后1年發(fā)生9例死亡；冠脈內(nèi)溶栓組術(shù)后1個(gè)月發(fā)生1例死亡，術(shù)后1年發(fā)生2例死亡，死亡率比較，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1。

表1 靜脈溶栓組和冠脈內(nèi)溶栓組的死亡率比較[n(%)]

2.2 靜脈溶栓組和冠脈內(nèi)溶栓組的90min ST段回落率與心肌再梗死率比較

靜脈溶栓組術(shù)后90min ST 段回落22例，心肌再梗死8例；冠脈內(nèi)溶栓組術(shù)后90min ST 段回落28例，心肌再發(fā)梗死1例，經(jīng)比較P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表2。

表2 靜脈溶栓組和冠脈內(nèi)溶栓組的心臟再發(fā)梗死率與90min ST段回落率比較[n(%)]

2.3 靜脈內(nèi)溶栓組和冠脈內(nèi)溶栓組的出血并發(fā)癥發(fā)生率比較

經(jīng)溶栓治療后，靜脈溶栓組患者出現(xiàn)牙齦出血1例、尿道出血2例、消化道出血1例，冠脈內(nèi)溶栓組患者出現(xiàn)牙齦出血、尿道出血各1例，兩組患者均未出現(xiàn)消化道出血及顱內(nèi)出血等嚴(yán)重出血并發(fā)癥，兩組患者的出血并發(fā)癥發(fā)生率比較，靜脈溶栓組6.67%(2/30)大于冠脈內(nèi)溶栓組13.33%(4/30)。但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 靜脈溶栓組和冠脈內(nèi)溶栓組的不良心血管發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類(lèi)藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，?？晌＜吧１静≡跉W美最常見(jiàn)，美國(guó)每年約有150萬(wàn)人發(fā)生心肌梗死。中國(guó)近年來(lái)呈明顯上升趨勢(shì)，每年新發(fā)至少50萬(wàn)，現(xiàn)患至少200萬(wàn)。

急性心肌梗死的預(yù)后與梗死面積的大小、并發(fā)癥及治療有很大的關(guān)系。最大化恢復(fù)梗死相關(guān)動(dòng)脈的前向血流是目前治療急性ST段抬高型心肌梗死最有效的方法，可以有效改善患者的心功能以及預(yù)后。在冠脈造影的基礎(chǔ)上通過(guò)造影導(dǎo)管冠脈內(nèi)注射尿激酶原，可以有效溶解血栓位置的纖維蛋白，且溶栓效率極高，在本文研究中得以證實(shí)，冠脈內(nèi)溶栓組的術(shù)后1年死亡率明顯低于靜脈溶栓組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

重組人尿激酶原是目前臨床上廣泛應(yīng)用的一種新型纖溶酶原激活劑，可與血管內(nèi)血栓特異性結(jié)合，進(jìn)而激活尿激酶原活性并使血栓纖維蛋白部分溶解。溶解產(chǎn)物又可以使普佑克發(fā)生級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)，使其活性增加500倍，達(dá)到溶栓效果。相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)：重組人尿激酶原的血栓再通率高，且對(duì)腦血管凝血及出血機(jī)制影響較低，對(duì)凝血因子Ⅶ和凝血因子Ⅲ的抑制時(shí)間短，降低了尿激酶對(duì)機(jī)體纖溶系統(tǒng)平衡的影響，因此出血風(fēng)險(xiǎn)小[6]。

重組人尿激酶原是尿激酶前體，其主要靠激活血纖維 Y/E片段相連合的纖溶酶原，特異性的溶解纖維蛋白，彌補(bǔ)尿激酶溶栓中的缺陷[7]。若人體血液內(nèi)不存在血栓，重組人尿激酶原的活性則無(wú)法激活其纖溶蛋白酶；反之，若有血栓堵塞血管，在血壓改變、缺氧等因素干擾下，溶栓活性可在短時(shí)間內(nèi)提升500 倍，加速血栓表面的纖溶蛋白生成率，改善冠狀動(dòng)脈血栓溶解效果，提升冠脈再通率[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)冠脈內(nèi)直接注射重組人尿激酶原治療的患者的冠脈再通率顯著高于普通靜脈注射尿激酶原治療患者的冠脈再通率，可顯著改善急性ST 抬高型心肌梗死患者的心肌梗死狀況。此外，經(jīng)冠脈內(nèi)注射重組人尿激酶原可以降低患者出血并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是中度和重度患者的出血程度明顯減輕，但與普通經(jīng)靜脈途徑溶栓相比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，經(jīng)冠脈內(nèi)注射重組人尿激酶原能有效改善急性ST段抬高型心肌梗死患者的冠狀動(dòng)脈血管再通率，有效回落抬高的ST段，降低心臟事件的發(fā)生率，顯著減少近期及遠(yuǎn)期死亡率?？梢詼p少中重出血等不良反應(yīng)等的發(fā)生，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值?？傊诩毙許T段抬高型心肌梗死患者治療中采取冠脈內(nèi)注射尿激酶原治療方式，可有效恢復(fù)患者的心肌供血機(jī)能，減少患者的死亡率和不良心血管發(fā)生率，對(duì)患者而言意義重大。