王姝

大慶龍南醫(yī)院（齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院）內(nèi)科，黑龍江 大慶 163453

重癥醫(yī)學(xué)涉及多個(gè)學(xué)科及臟器，患者多病情危急且病死率高，老年心衰合并肺炎是重癥醫(yī)學(xué)常見(jiàn)疾病，由于老年群體免疫力低下，肺炎發(fā)生無(wú)典型特征，疾病相互影響，使得病情加重，給肺炎的診斷增加難度[1-2]。老年心衰患者的肺部水腫嚴(yán)重，肺部循環(huán)受阻，進(jìn)而增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，而心衰與肺炎的嚴(yán)重程度與預(yù)后有著密切聯(lián)系[3-4]。心衰及肺炎均是老年群體的多發(fā)病，肺炎會(huì)增加機(jī)體的代謝率，加重心臟的復(fù)負(fù)荷，使得肺部分泌物增多，支氣管壁炎性破壞，進(jìn)而增加肺動(dòng)脈壓力，增加右心負(fù)荷[5]。反之，肺炎又會(huì)加重心衰，是導(dǎo)致心衰患者病情加重的重要因素[6]。如要合理控制病情，防止病情惡化，需要合理制定治療方案，把握抗菌藥物的治療時(shí)機(jī)，既保證治療效果，又減少藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)[7]。臨床研究報(bào)道，血清降鈣素原對(duì)于抗感染治療有顯著價(jià)值，作為臨床常見(jiàn)的炎性指標(biāo)，將其檢測(cè)結(jié)果用于指導(dǎo)抗感染治療，可了解患者治療效果及預(yù)后情況[8]。鑒于此，該次研究選取2019年1月—2020年5月時(shí)間段收治的84例老年心衰合并肺炎患者作為研究主體，探討以血清降鈣素原指標(biāo)指導(dǎo)患者用藥的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的84例老年心衰合并肺炎患者作為研究主體。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)過(guò)心臟彩超檢查確診為心功能不全；②年齡60歲以上的老年人，心功能分級(jí)（NYHA）Ⅱ～Ⅳ級(jí)；③無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病及或其他部位感染；④患者或家屬知情同意，簽署知情同意書，且研究得到倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期有外傷或手術(shù)史者；②近2周使用過(guò)抗菌藥物者；③合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病者；④存在呼吸系統(tǒng)之外的感染者。

按照電腦隨機(jī)分配法以1:1比例分至兩組中，即對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組男24例、女18例；年齡62～88歲，平均年齡（72.25±4.23）歲；APACHE-Ⅱ評(píng)分15～30分，平均（22.01±0.25）分；NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)10例。觀察組為男25例、女17例；年齡63～87歲，平均年齡（72.18±4.29）歲；APACHE-Ⅱ評(píng)分15～28分，平均（22.04±3.23）分；NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)12例。為保證研究結(jié)果的權(quán)威性及公平性，兩組患者選取的基線資料一致性良好，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后均給予輔助呼吸、強(qiáng)心、利尿、降低心臟負(fù)荷、防止心肌重塑、糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂的對(duì)癥支持治療。

對(duì)照組結(jié)合患者的具體病情及臨床表現(xiàn)指導(dǎo)抗感染治療。觀察組根據(jù)患者的血清降鈣素原指標(biāo)指導(dǎo)抗感染治療，在患者入院后的第1天、第3天、第1周及第2周，檢測(cè)其血清降鈣素原水平，合理調(diào)整抗感染藥物的使用劑量，檢測(cè)到血清降鈣素原水平≥0.5 g/L則采用抗菌藥物，但當(dāng)血清降鈣素原水平為＜0.5 g/L或短期內(nèi)濃度下降90%時(shí)，立即停止給藥。

1.3 觀察指標(biāo)

①結(jié)合《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中的內(nèi)容，判斷患者抗感染治療效果，治療后患者的呼吸急促、心動(dòng)加速、濕啰音及面色發(fā)紺等癥狀及體征消失，肺部炎癥消失，且NYHA分級(jí)改善Ⅱ級(jí)以上為顯效；治療后患者的呼吸急促、心動(dòng)加速、濕啰音及面色發(fā)紺等癥狀及體征有所改善，且NYHA分級(jí)改善Ⅰ級(jí)及以上為有效；治療后患者的心衰癥狀無(wú)改善甚至加重，NYHA分級(jí)未見(jiàn)改善為無(wú)效。治療有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

②血清炎性指標(biāo)：治療前后，取患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血2 mL，檢測(cè)其血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)和血沉(ESR)水平，采用免疫熒光法測(cè)定，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書操作。

③血?dú)庵笜?biāo)：采用美國(guó)MEDICA Easy Gas血?dú)夥治鰞x檢測(cè)患者的氧分壓（PaO2）及二氧化碳分壓（PaCO2），采用美國(guó)GE公司的Vivid e9型心臟超聲儀檢測(cè)患者的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；取患者靜脈血3 mL注入肝素抗凝管內(nèi)搖勻，離心處理后取血漿，采用西門子化學(xué)發(fā)光分析儀檢測(cè)患者的B型腦鈉肽（BNP）水平，采用配套試劑盒，嚴(yán)格按照步驟實(shí)施操作。

④病原菌培養(yǎng)結(jié)果。

⑤患者過(guò)敏反應(yīng)、呼吸系統(tǒng)反應(yīng)及消化道反應(yīng)不良事件的發(fā)生概率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率結(jié)果對(duì)比

觀察組的治療效果與對(duì)照組比較（80.95%vs 78.57%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療總有效率結(jié)果對(duì)比[n(%)]Table 1 Comparison of the total effective rate of treatment between the two groups of patients[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后血清炎性指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較

兩組患者治療后的CRP及ESR指標(biāo)顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；且觀察組治療后CRP指標(biāo)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組治療后ESR指標(biāo)與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后血清炎性指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較(±s)Table 2 Comparison of detection results of serum inflammatory indexes before and after treatment between the two groups of patients(±s)

表2 兩組患者治療前后血清炎性指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較(±s)Table 2 Comparison of detection results of serum inflammatory indexes before and after treatment between the two groups of patients(±s)

組別對(duì)照組（n=42）觀察組（n=42）t值P值治療前 治療后 t值 P值 ESR（mm/h）治療前 治療后 t值 P值CRP（mg/L）170.23±15.03 169.21±12.23 0.341＞0.05 18.32±3.22 12.72±2.22 9.279＜0.05 37.225 57.306＜0.05＜0.05 65.12±9.02 65.15±8.78 0.015＞0.05 19.32±4.15 18.72±4.12 0.665＞0.05 17.037 20.360＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)、心功能指標(biāo)及B型腦鈉肽水平對(duì)比

兩組患者PaO2、PaCO2、LVEF及BNP指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)、心功能指標(biāo)及B型腦鈉肽水平對(duì)比(±s)Table 3 Comparison of blood gas indexes,heart function indexes and B-type brain natriuretic peptide levels between the two groups of patients(±s)

表3 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)、心功能指標(biāo)及B型腦鈉肽水平對(duì)比(±s)Table 3 Comparison of blood gas indexes,heart function indexes and B-type brain natriuretic peptide levels between the two groups of patients(±s)

組別 PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）LVEF（%）BNP（pg/L）對(duì)照組（n=42）觀察組（n=42）t值P值46.67±11.12 48.89±11.14 0.914＞0.05 65.72±11.34 63.45±11.45 0.913＞0.05 40.21±2.03 40.24±2.01 0.068＞0.05 893.48±23.67 889.15±23.45 0.842＞0.05

2.4 兩組患者病原菌培養(yǎng)結(jié)果

84例患者培養(yǎng)出病原菌28例，總陽(yáng)性率為33.33%，觀察組病原菌陽(yáng)性檢出率35.71%，與對(duì)照組的30.95%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者病原菌培養(yǎng)結(jié)果對(duì)比Table 4 Comparison of the results of pathogenic bacteria culture between the two groups of patients

2.5 兩組患者不良事件發(fā)生率對(duì)比

觀察組不良事件發(fā)生率為7.14%，顯著比對(duì)照組的28.57%低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良事件發(fā)生率對(duì)比[n(%)]Table 5 Comparison of the incidence of adverse events between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

重癥醫(yī)學(xué)科中老年心衰患者入院進(jìn)行APACHE-Ⅱ評(píng)分多在15分以上，患者以呼吸困難、肺水腫為主要臨床癥狀，同時(shí)老年患者免疫力低下，易發(fā)生肺炎，而心衰也是決定肺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后情況的重要因子。心衰好發(fā)于老年群體，肺炎會(huì)增加機(jī)體代謝，使得機(jī)體耗氧量增加，進(jìn)而導(dǎo)致心肌耗氧量提升，加重心肌損傷程度，而肺炎又會(huì)增加肺循環(huán)阻力，使得心臟負(fù)荷加重，加重心衰程度[10-11]。由于肺炎發(fā)生無(wú)特異性特征，感染指標(biāo)不太顯著，因此患者的C反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞計(jì)數(shù)等實(shí)驗(yàn)值指標(biāo)敏感性較差[12-13]，因此，針對(duì)老年心衰合并肺炎患者的早期癥狀不明顯，不易察覺(jué)，給臨床診斷及辨別提高難度。

臨床以往評(píng)價(jià)患者有無(wú)肺部感染情況，多根據(jù)患者主訴、癥狀及體征，再結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果、血常規(guī)或痰培養(yǎng)結(jié)果判斷，然而痰培養(yǎng)需要耗費(fèi)的時(shí)間長(zhǎng)，易延誤患者病情，影像學(xué)檢查又受疾病限制，難以執(zhí)行，且敏感度差[14]。老年患者免疫水平低下，檢查白細(xì)胞水平并不一定呈上升趨勢(shì)，患者進(jìn)行胸部X線片檢查可見(jiàn)片狀陰影，但心衰患者在其肺水腫的情況下，難以辨別是否伴有肺炎。臨床工作者根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)給藥控制感染，但患者存在個(gè)體差異，必然導(dǎo)致抗生素給多或給少的情況，受到抗生素使用不合理，使得耐藥菌株增多，而大量及長(zhǎng)久使用抗生素會(huì)加重感染，使得患者病情惡化，可見(jiàn)憑借經(jīng)驗(yàn)給予抗菌藥物可延誤甚至使得疾病惡化。

血清降鈣素原由116個(gè)氨基酸組成的多肽，20世紀(jì)90年代首次報(bào)道其水平高度與細(xì)菌感染程度有關(guān)[15-16]。臨床認(rèn)為，其是細(xì)菌感染的重要標(biāo)志物，用于鑒別感染性疾病敏感性高[17]。有研究顯示，當(dāng)細(xì)菌感染3～4 h，患者的血清可檢測(cè)到血清降鈣素原，6 h可達(dá)到高峰，24 h內(nèi)濃度得以維持[18]，其濃度與細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，隨著病情的控制，炎癥因子水平的下降，血清降鈣素原水平會(huì)恢復(fù)至正常水平[19]，因此，臨床常將其作為判斷患者是否為細(xì)菌感染、治療效果及預(yù)后的可靠指標(biāo)[20]。監(jiān)測(cè)心衰合并肺炎患者的血清降鈣素原水平，指導(dǎo)臨床抗感染治療，可保證藥物治療效果，使得疾病得到對(duì)癥處理，機(jī)體炎性因子水平得以盡快降低，還能減少抗生素的使用量，避免出現(xiàn)濫用抗生素的情況，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，并使患者盡早出院[21]。鄧水清[22]學(xué)者的研究中，觀察組的C反應(yīng)蛋白水平低于參照組，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%，低于對(duì)照組的30.00%。而該次研究結(jié)果顯示，觀察組治療后CRP指標(biāo)顯著低于對(duì)照組，且觀察組不良事件發(fā)生率為7.14%，顯著比對(duì)照組的28.57%低(P＜0.05)，與以上學(xué)者的研究結(jié)果幾乎一致，可見(jiàn)血清降鈣素原可作為心衰合并肺炎抗感染治療的參考指標(biāo)。

綜上所述，針對(duì)心衰合并肺炎的患者，根據(jù)血清降鈣素原指標(biāo)指導(dǎo)其進(jìn)行抗感染治療，可減少不良事件的發(fā)生，且還能縮短抗感染治療時(shí)間，降低抗菌藥物花費(fèi)，減少二重感染的發(fā)生，節(jié)省住院開銷，促使患者盡早恢復(fù)到出院水平。