王大寬 何翼君 劉自森 王坤 王靜 張利超 李杰 高磊 潘守國(guó)

學(xué)校是人群高度集中的場(chǎng)所，一旦發(fā)生肺結(jié)核疫情，很容易造成傳播蔓延。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2019年底，全國(guó)共有各級(jí)各類學(xué)校53.01萬(wàn)所，在校學(xué)生約2.82億人[1]。學(xué)校和學(xué)生是結(jié)核病防治的重點(diǎn)場(chǎng)所和人群[2]。國(guó)家高度重視學(xué)校結(jié)核病控制工作，《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》(簡(jiǎn)稱《工作規(guī)范》)[3]、《中國(guó)結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范(2020年版)》(簡(jiǎn)稱《技術(shù)規(guī)范》)[4]和《中國(guó)學(xué)校結(jié)核病防控指南(2020年版)》(簡(jiǎn)稱《指南》)[5]陸續(xù)出臺(tái)，文件都針對(duì)學(xué)校結(jié)核病疫情處置和肺結(jié)核患者主動(dòng)發(fā)現(xiàn)提供了技術(shù)指導(dǎo)。學(xué)校結(jié)核病控制工作更加科學(xué)化和標(biāo)準(zhǔn)化，但是在實(shí)踐過(guò)程中，需要根據(jù)各地結(jié)核病流行特征和可供資源情況不斷細(xì)化和優(yōu)化技術(shù)路徑，切實(shí)提高防控效果。筆者通過(guò)分析2020年10月至2021年6月河南省中牟縣某寄宿制高中發(fā)生的一起校園結(jié)核病疫情的流行特征，探討學(xué)校結(jié)核病疫情處置工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，為學(xué)校結(jié)核病防控工作的優(yōu)化提出意見和建議。

對(duì)象和方法

一、調(diào)查對(duì)象

2020年10月至2021年6月，河南省中牟縣某寄宿制高中出現(xiàn)確診活動(dòng)性肺結(jié)核病例及其密切接觸者。肺結(jié)核病例的密切接觸者調(diào)查主要針對(duì)校園內(nèi)與指示病例有直接接觸的人員開展，包括同班師生、同宿舍同學(xué)等[3]。病例診斷依據(jù)《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[6]。

二、篩查方法

嚴(yán)格按照《工作規(guī)范》《技術(shù)規(guī)范》和《指南》開展疫情篩查和處置。由中牟縣衛(wèi)生防疫站醫(yī)務(wù)人員對(duì)密切接觸者同時(shí)進(jìn)行可疑癥狀問(wèn)診、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(tuberculin skin test，TST)和胸部X線檢查，檢查結(jié)果異常者由結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院做進(jìn)一步診斷。根據(jù)《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》，TST硬結(jié)平均直徑<5 mm或無(wú)反應(yīng)者為陰性；硬結(jié)平均直徑≥5 mm 者為陽(yáng)性；硬結(jié)平均直徑5～<10 mm者為一般陽(yáng)性；硬結(jié)平均直徑10～<15 mm者為中度陽(yáng)性；硬結(jié)平均直徑≥15 mm或局部出現(xiàn)雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎者為強(qiáng)陽(yáng)性。TST陽(yáng)轉(zhuǎn)的定義：如果前一次檢測(cè)TST<5 mm時(shí)，重復(fù)檢測(cè)結(jié)果應(yīng)≥10 mm；如果前一次檢測(cè)TST結(jié)果為5～10 mm，重復(fù)檢測(cè)結(jié)果應(yīng)增加10 mm或更多[7]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SAS 9.4軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以“百分率(%)”描述，組間差異的比較采用卡方檢驗(yàn)及Fisher確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

一、基本情況

該校是一所寄宿制高中，全校共有學(xué)生1770名，共2個(gè)年級(jí)、32個(gè)班。學(xué)校共有2棟宿舍樓，每間宿舍面積為35.7 m2(長(zhǎng)×寬：8.5 m×4.2 m)，高三年級(jí)每間宿舍居住6～10名學(xué)生，其他年級(jí)每間宿舍居住11～12名學(xué)生。教室、寢室衛(wèi)生環(huán)境一般，通風(fēng)欠佳，且未按照比例配備相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。

二、疫情概況

1.指示病例：張某某，男，17歲，為該寄宿制高中二年級(jí)某班學(xué)生。2020年10月10日因咳嗽、咳痰在校外診所被診斷為流行性感冒，服用阿莫西林1周后未見明顯好轉(zhuǎn)。10月18日患者開始出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，10月19日由家長(zhǎng)帶領(lǐng)前往河南省省立醫(yī)院就診。10月23日在河南省省立醫(yī)院被診斷為繼發(fā)性肺結(jié)核(痰涂片陽(yáng)性)。10月26日，中牟縣衛(wèi)生防疫站利用TST和胸部X線攝片(簡(jiǎn)稱“胸片”)同步對(duì)該指示病例的54名密切接觸者(學(xué)生47名，教職工7名)進(jìn)行篩查，其中，TST實(shí)篩52名，2名學(xué)生因過(guò)敏未進(jìn)行；對(duì)54名密切接觸者開展胸片檢查，均未見異常。TST篩查結(jié)果：<5 mm者45名，5～10 mm者3名，10～15 mm者1名，≥15 mm者3名(學(xué)生2名，教職工1名)。學(xué)生的TST強(qiáng)陽(yáng)性率為4.44%(2/45)，教職員工為1/7。TST強(qiáng)陽(yáng)性且排除活動(dòng)性結(jié)核病的學(xué)生無(wú)人接受預(yù)防性治療。本次篩查未發(fā)現(xiàn)新病例(表1)。

2.繼發(fā)病例：2021年4月6日，該校一名與指示病例同宿舍學(xué)生在鄭州市結(jié)核病防治所被診斷為繼發(fā)性肺結(jié)核(僅分子生物學(xué)陽(yáng)性)。4月13日，中牟縣衛(wèi)生防疫站對(duì)該患者的53名密切接觸者(學(xué)生46名，教職工7名)同時(shí)采用胸片和TST開展結(jié)核病篩查，發(fā)現(xiàn)胸片疑似肺結(jié)核病例1例，TST強(qiáng)陽(yáng)性者6例，TST強(qiáng)陽(yáng)性率為11.32%(6/53)。4月16日，該疑似肺結(jié)核病例被市級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院診斷為繼發(fā)性肺結(jié)核(僅分子生物學(xué)陽(yáng)性)。4月14日，中牟縣衛(wèi)生防疫站將接觸者篩查范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，對(duì)該肺結(jié)核病例相鄰班級(jí)及相鄰、對(duì)面宿舍共102名一般接觸者進(jìn)行胸片和TST篩查，共發(fā)現(xiàn)1例 TST強(qiáng)陽(yáng)性者，TST強(qiáng)陽(yáng)性率為0.98%(1/102)，102名一般接觸者胸片結(jié)果均未見異常。本次擴(kuò)大接觸者篩查范圍未發(fā)現(xiàn)新病例。6月13日，該校對(duì)高二年級(jí)學(xué)生實(shí)施分班前體檢，發(fā)病班45名學(xué)生經(jīng)胸片篩查，共發(fā)現(xiàn)2例異常病例，并轉(zhuǎn)診至中牟縣衛(wèi)生防疫站結(jié)防科門診做進(jìn)一步檢查(TST、痰涂片、痰培養(yǎng)、GeneXpert MTB/RIF)，并最終確診為繼發(fā)性肺結(jié)核(病原學(xué)檢查陰性)，詳見表2。

三、第2次篩查TST陽(yáng)轉(zhuǎn)概況

與2020年10月26日首次篩查相比，2021年4月 13日第2次篩查TST陽(yáng)轉(zhuǎn)16名(學(xué)生14名，教職工2名)，占首次篩查TST硬結(jié)平均直徑<10 mm 者的33.3%(16/48)。與首次篩查相比，后續(xù)篩查中與指示病例同宿舍的學(xué)生TST陽(yáng)轉(zhuǎn)率為6/8、同小組學(xué)習(xí)的學(xué)生TST陽(yáng)轉(zhuǎn)率為4/5、經(jīng)常性共同就餐的學(xué)生TST陽(yáng)轉(zhuǎn)率為3/3，TST陽(yáng)轉(zhuǎn)率均明顯高于其他同班同學(xué)(表3)。后續(xù)篩查中共發(fā)現(xiàn)4例肺結(jié)核新發(fā)患者，均為隨訪過(guò)程中的TST陽(yáng)轉(zhuǎn)者。

討 論

本次校園結(jié)核病疫情處置過(guò)程中根據(jù)具體情況共開展4次密切接觸者調(diào)查，除指示病例外陸續(xù)確診4例活動(dòng)性結(jié)核病病例，繼發(fā)病例均為指示病例的同班同學(xué)。指示病例出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀后第一次就診到確診為活動(dòng)性結(jié)核病歷經(jīng)兩周時(shí)間，期間沒有采取任何控制措施，這可能是造成后期疫情傳播的主要原因之一。同時(shí)，教室、宿舍環(huán)境通風(fēng)不暢，也成為造成疫情傳播的不利條件。對(duì)指示病例的密切接觸者開展調(diào)查的結(jié)果提示，與指示病例接觸越密切，結(jié)核感染和結(jié)核病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越高。因此，學(xué)校結(jié)核病疫情防控任務(wù)艱巨，一方面需要繼續(xù)加強(qiáng)患者的主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和早診早治，尤其是病原學(xué)陽(yáng)性病例的隔離治療等管理措施的落實(shí)；另一方面也需要進(jìn)一步加強(qiáng)密切接觸者的調(diào)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的患者和潛伏感染者，并提高預(yù)防性治療的覆蓋率，有效降低潛伏感染者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

表1 活動(dòng)性肺結(jié)核病例密切接觸者篩查情況

表2 四例繼發(fā)肺結(jié)核病例情況

表3 第二次密切接觸者篩查結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽(yáng)轉(zhuǎn)情況

通過(guò)對(duì)本起疫情調(diào)查、處置和分析也提示，當(dāng)前學(xué)校結(jié)核病防控工作中部分技術(shù)路徑的優(yōu)化值得探討：(1)根據(jù)《工作規(guī)范》[3]要求，僅針對(duì)結(jié)核病密切接觸者中TST硬結(jié)平均直徑≥15 mm且排除活動(dòng)性結(jié)核病者建議預(yù)防性治療。但是，有研究顯示，密切接觸者中無(wú)論TST結(jié)果如何，均具有較高的結(jié)核病續(xù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[8]。本次疫情調(diào)查發(fā)現(xiàn)，4例繼發(fā)病例在首次密切接觸者調(diào)查時(shí)TST均為陰性結(jié)果，在后續(xù)隨訪中轉(zhuǎn)陽(yáng)后其TST硬結(jié)平均直徑也均<15 mm。這提示在學(xué)校結(jié)核病疫情處置中，僅針對(duì)TST強(qiáng)陽(yáng)性的密切接觸者開展預(yù)防性治療的覆蓋范圍有限，可能影響防控效果。因此，預(yù)防性治療對(duì)象的界定應(yīng)進(jìn)一步明確，對(duì)于有免疫抑制等相關(guān)健康問(wèn)題的學(xué)生可將建議預(yù)防性治療的標(biāo)準(zhǔn)定義為排除活動(dòng)性結(jié)核病且TST硬結(jié)平均直徑≥5 mm，對(duì)于其他學(xué)生則可定義為排除活動(dòng)性結(jié)核病且TST硬結(jié)平均直徑≥10 mm，以提高潛伏感染預(yù)防性治療的覆蓋率。同時(shí)，γ-干擾素釋放試驗(yàn)和新型皮膚試驗(yàn)等新的感染檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用也將有利于干預(yù)對(duì)象的準(zhǔn)確界定[9]。(2)利用TST在密切接觸者中進(jìn)行結(jié)核感染狀態(tài)的連續(xù)監(jiān)測(cè)已成為發(fā)現(xiàn)新發(fā)感染者的重要手段[10]。本次疫情對(duì)密切接觸者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與指示病例同宿舍、同學(xué)習(xí)小組、經(jīng)常性共同就餐的密切接觸者TST陽(yáng)轉(zhuǎn)率均明顯高于其他調(diào)查對(duì)象。此外，后續(xù)篩查中共發(fā)現(xiàn)4例肺結(jié)核新發(fā)患者，均為隨訪過(guò)程中的TST陽(yáng)轉(zhuǎn)者。TST陽(yáng)轉(zhuǎn)作為評(píng)價(jià)既往TST陰性者新近感染的客觀指標(biāo)已成為共識(shí)[7]，但在目前的規(guī)范和指南里關(guān)于TST陽(yáng)轉(zhuǎn)的追蹤調(diào)查還未給出明確指導(dǎo)，密切接觸者調(diào)查過(guò)程中對(duì)近期感染者追蹤和處理的技術(shù)規(guī)范有待完善。在校園結(jié)核病疫情處置實(shí)踐中，經(jīng)常會(huì)面臨一些技術(shù)層面的挑戰(zhàn)：(1)潛伏感染者預(yù)防性治療覆蓋率不高。根據(jù)《工作規(guī)范》[3]和《指南》[5]，對(duì)篩查發(fā)現(xiàn)的胸片未見異常并且排除活動(dòng)性結(jié)核病，但TST強(qiáng)陽(yáng)性的密切接觸者，可在知情同意的基礎(chǔ)上給予預(yù)防性治療。但由于目前對(duì)預(yù)防性治療的認(rèn)知有限、推薦方案治療周期較長(zhǎng)且有一定藥物不良反應(yīng)，學(xué)生及其家長(zhǎng)不易接受。本次疫情TST強(qiáng)陽(yáng)性且排除活動(dòng)性結(jié)核病的學(xué)生無(wú)人接受預(yù)防性治療，成為后續(xù)繼發(fā)病例不斷出現(xiàn)的潛在原因之一。因此，無(wú)論是臨床醫(yī)師還是公共衛(wèi)生醫(yī)師都應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到預(yù)防性治療的重要性，積極動(dòng)員TST強(qiáng)陽(yáng)性且排除活動(dòng)性結(jié)核病的學(xué)生及其家長(zhǎng)接受預(yù)防性治療，以提高預(yù)防性治療的覆蓋率，減少新病例的產(chǎn)生[11]。(2)目前仍缺乏感染檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。在密切接觸者中利用TST連續(xù)監(jiān)測(cè)感染狀態(tài)的變化，可以早期發(fā)現(xiàn)新發(fā)感染者，界定預(yù)防性治療的目標(biāo)人群。但是，TST結(jié)果易受卡介苗接種、環(huán)境非結(jié)核分枝桿菌感染、宿主免疫狀態(tài)等多種因素的影響，在進(jìn)行結(jié)果解讀時(shí)需結(jié)合檢測(cè)對(duì)象皮膚反應(yīng)的硬結(jié)直徑大小、暴露史、基礎(chǔ)疾病史、卡介苗接種史等進(jìn)行綜合判斷[11]。此外，人體首次感染結(jié)核分枝桿菌后，TST反應(yīng)存在8～10周的窗口期[12]。因此，采用TST對(duì)密切接觸者進(jìn)行感染檢測(cè)時(shí)，可能因?yàn)樘幱诖翱谄诙霈F(xiàn)假陰性結(jié)果，這需要對(duì)密切接觸者的暴露時(shí)間和暴露強(qiáng)度調(diào)查得更加細(xì)致和全面。如何有效利用現(xiàn)有感染檢測(cè)手段為結(jié)核病輔助診斷和潛伏感染診斷提供更準(zhǔn)確的證據(jù)支持，是目前學(xué)校結(jié)核病疫情防控工作的技術(shù)難點(diǎn)，也是需要進(jìn)一步完善工作方案、提升防控效果的突破點(diǎn)。

此外，本文也存在一定的局限性。首先，本次校園結(jié)核病疫情處置工作中肺結(jié)核患者及其密切接觸者的數(shù)量有限，限制了統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果的代表性；其次，由于各地結(jié)核病疫情和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，本次疫情處置工作不能完全反映不同地區(qū)的工作現(xiàn)狀，各地學(xué)校結(jié)核病防控工作需要在滿足國(guó)家統(tǒng)一要求的基礎(chǔ)上，因地制宜，建立適宜的技術(shù)體系和實(shí)施方案。

綜上，我國(guó)學(xué)校結(jié)核病疫情控制工作無(wú)論是在政策支持還是在技術(shù)指導(dǎo)方面都已經(jīng)取得重要進(jìn)展，學(xué)校結(jié)核病疫情逐步得到有效控制。但是，隨著防控工作在精準(zhǔn)化和標(biāo)準(zhǔn)化方面提出更高要求，技術(shù)路徑也需要在不斷實(shí)踐的基礎(chǔ)上加以優(yōu)化和完善。