胃結(jié)核誤診腹腔腫瘤一例

牛海靜 李艷梅 張平平 袁宏偉 金鳳

胃結(jié)核臨床罕見，極易誤診[1]。內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治1例胃結(jié)核誤診為腹腔腫瘤的患者，經(jīng)手術(shù)后病理檢查確定診斷。為避免臨床誤診，筆者將患者診治過程報(bào)告如下。

病例資料

患者，女，47歲，因“左上腹部疼痛不適9 d”于2017年5月 22日收治于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科?；颊哂?017年5月13日無明顯誘因出現(xiàn)左上腹持續(xù)性脹痛，平臥或久坐時(shí)加重，無放射痛，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、黃疸，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，腹部彩色超聲檢查：左肝下緣囊性包塊，膽囊結(jié)石。為進(jìn)一步診治入我院?；颊咦园l(fā)病以來無心悸、氣短，無低熱、盜汗，無咳嗽、咳痰，精神、飲食及睡眠正常，大小便正常，體質(zhì)量無明顯減輕。既往體健,否認(rèn)肝炎及結(jié)核病史。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏88 次/min，呼吸頻率20次/min，血壓120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。營(yíng)養(yǎng)中等，無貧血貌，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。胸廓對(duì)稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心率88次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張及蠕動(dòng)波，腹軟，左上腹可觸及一個(gè)直徑約5 cm包塊，觸之質(zhì)軟，表面光滑，輕壓疼痛，活動(dòng)度差，無反跳痛及肌緊張，墨菲氏征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/min，未聞及血管雜音。入院診斷：肝占位性病變性質(zhì)待查，膽囊結(jié)石。入院后檢查心電圖未見異常，上腹部增強(qiáng)CT掃描：胃竇小彎側(cè)凸向壁外的多房囊性病變，膽囊結(jié)石，左側(cè)胸膜肥厚(圖1～4)。胸部X線檢查：左側(cè)胸膜肥厚(圖5)。血常規(guī)：白細(xì)胞8.26×109/L，淋巴細(xì)胞百分比0.161，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)0.81×109/L。肝腎功能及凝血功能正常。

患者于2017年5月25日行“膽囊切除術(shù)+腹腔腫物切除術(shù)”，術(shù)中見：腹壁、脾無異常，胃竇小彎側(cè)可見大小約6 cm×6 cm×5 cm的腫物凸向胃壁外，肝臟探查未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)。術(shù)中考慮為胃腫瘤，遂改行“胃部分切除術(shù)+膽囊切除術(shù)”。大體病理：近漿膜面可見大小約6 cm×6 cm×5 cm 的腫物，切面灰黃色，質(zhì)細(xì)膩，腫物多房，房?jī)?nèi)為類似干酪樣物質(zhì)。(胃腫物)鏡下病理：肉芽腫性炎為主，伴肉芽組織形成，多處可見類上皮結(jié)節(jié)，可見無結(jié)構(gòu)壞死物，結(jié)節(jié)周圍伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維組織增生，抗酸染色陽性，考慮為胃結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌感染(圖6～8)。追問患者既往無生牛乳飲用史?；颊吒赣HX線胸片曾提示陳舊性肺結(jié)核，但未系統(tǒng)診治。患者弟弟曾患“結(jié)核性胸膜炎”，經(jīng)抗結(jié)核治療痊愈。查結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)陽性；血紅細(xì)胞沉降率(ESR)48 mm/1 h?；颊吲R床診斷為胃結(jié)核，予H-R-Z-E方案(H：異煙肼片，0.3 g/d；R：利福平膠囊，0.45 g/d；Z：吡嗪酰胺片，1.5 g/d；E：乙胺丁醇片，0.75 g/d)2個(gè)月強(qiáng)化期治療?；颊呙總€(gè)月于當(dāng)?shù)貍魅静♂t(yī)院復(fù)查，繼續(xù)予H-R-E方案治療10個(gè)月。完成療程后進(jìn)行腹部CT掃描未見胃結(jié)核復(fù)發(fā)。

圖1～4 2017年5月，患者行上腹部增強(qiáng)CT檢查。圖1為CT平掃，圖2為CT增強(qiáng)，圖3，4為CT冠狀位，橘色箭所指為胃竇，黑色空心箭所指為胃結(jié)核，表現(xiàn)為凸向胃竇壁外的不規(guī)則多房囊性腫物，左肝下緣受壓推移 圖5～8 2017年5月，腹腔腫物切除術(shù)后病理。圖5為胸部X線正位片，提示左側(cè)胸膜增厚；圖6短箭示胃壁黏膜面，長(zhǎng)箭示胃壁漿膜面(HE ×10)；圖7箭示干酪樣壞死性肉芽腫(抗酸染色 ×10)；圖8箭示抗酸桿菌(抗酸染色 ×1000)

討 論

胃結(jié)核最早于1842年由Barkhausen報(bào)道[2]，是人體各臟器結(jié)核感染中最罕見的一種，多發(fā)生于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、生活條件差的地區(qū)[3]。胃的獨(dú)特特征如胃酸的存在、快速的胃排空和胃壁淋巴組織稀少，也許可保護(hù)胃免受結(jié)核分枝桿菌的侵犯[4]。

胃結(jié)核的癥狀、體征無明顯特征，難以與消化性潰瘍、胃癌或胃淋巴瘤等相鑒別[5]。即使結(jié)合消化內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡(EUS)、腹部CT掃描等檢查，達(dá)到準(zhǔn)確的術(shù)前診斷仍然具有挑戰(zhàn)性。既往文獻(xiàn)報(bào)道的多數(shù)胃結(jié)核患者需經(jīng)手術(shù)確診[6]，少數(shù)通過胃鏡活檢確診。胃鏡下如有胃壁(尤其是胃竇及幽門)多發(fā)的邊緣欠規(guī)則的結(jié)節(jié)樣增厚，底部不平整或周圍有小結(jié)節(jié)的小潰瘍，幽門變形、幽門不完全或完全性梗阻等，應(yīng)考慮結(jié)核的可能性。如結(jié)核累及胃壁黏膜層，則胃鏡活檢組織病理即可確診，否則需借助超聲內(nèi)鏡穿刺技術(shù)。超聲內(nèi)鏡下可見胃壁低回聲為主且回聲不均的腫物，包膜較厚，內(nèi)有不伴明顯聲影的不規(guī)則片狀高回聲時(shí)提示為壞死及粟粒樣鈣化。超聲胃鏡引導(dǎo)下穿刺胃壁較深組織可獲得結(jié)核病理。本例患者臨床表現(xiàn)僅為左上腹脹痛9 d，無低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，外院影像學(xué)誤診為肝囊性占位，患者在肝膽外科以肝臟腫瘤收入院手術(shù)，因此未行胃鏡以及超聲胃鏡檢查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變凸向胃壁外，懷疑胃腫瘤，所以術(shù)式改為胃部分切除術(shù)。術(shù)后病理提示胃分枝桿菌感染。本例患者病變位于胃壁外層(漿膜層及固有肌層)，而胃鏡活檢僅能取到胃壁內(nèi)層(黏膜層)的組織，因此胃鏡活檢確診的可能性不大。

胃結(jié)核最常見的部位是胃竇(尤其是胃小彎側(cè)接近幽門區(qū)域)，此處也是消化性潰瘍的常見部位。胃竇部糜爛、潰瘍或瘀斑等炎性損傷后出現(xiàn)的黏膜破損可使結(jié)核分枝桿菌接觸到胃組織從而導(dǎo)致原發(fā)性胃結(jié)核[7]。而繼發(fā)性胃結(jié)核通常由體內(nèi)其他部位結(jié)核經(jīng)血液、淋巴液或鄰近臟器病灶蔓延而來。本病患者術(shù)前X線胸片僅提示左側(cè)胸膜肥厚，不除外既往左側(cè)胸膜結(jié)核史，推測(cè)其胃結(jié)核可能是繼發(fā)性的。可能因?yàn)楦骨秽徑馨徒Y(jié)結(jié)核破潰蔓延至胃竇小彎側(cè)或胸膜結(jié)核經(jīng)血液、淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散而來。

通常認(rèn)為病變組織存在干酪樣壞死性肉芽腫或抗酸桿菌染色陽性是診斷胃結(jié)核的有效臨床證據(jù)[8]。然而后者有時(shí)呈假陰性結(jié)果，此時(shí)結(jié)核病的診斷則需依賴分子生物學(xué)技術(shù)如聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)和DNA測(cè)序[9]。本例患者病理提示胃腫物存在干酪樣壞死性肉芽腫，且抗酸染色陽性，結(jié)合T-SPOT.TB、ESR及家族史等資料，臨床診斷為胃結(jié)核。還應(yīng)進(jìn)行分枝桿菌培養(yǎng)、GeneXpert MTB/RIF或基因測(cè)序，以進(jìn)一步明確診斷。

臨床醫(yī)師未對(duì)病史尤其是結(jié)核病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面了解和細(xì)致分析，以及影像科醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，極易導(dǎo)致術(shù)前誤診[10]。肝膽外科醫(yī)師未對(duì)本例患者詳細(xì)詢問家族史，臨床表現(xiàn)不典型，影像學(xué)不能準(zhǔn)確分辨腹腔占位來源，因此術(shù)前誤診為腹腔腫瘤。術(shù)中見病變巨大(直徑>5 cm)，形態(tài)不規(guī)則，且與胃壁關(guān)系密切，因此誤診為胃腫瘤。術(shù)后病理提示胃分枝桿菌感染后，追問患者本人既往雖然無明確的結(jié)核病史，但患者的父親和弟弟均可疑有結(jié)核病史的情況，患者為密切接觸者，被傳染結(jié)核分枝桿菌的可能性大。

胃結(jié)核患者需充分休息，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，早期、聯(lián)合、足量、規(guī)律、全程使用抗結(jié)核藥品，手術(shù)并非必要[11]。對(duì)于診斷困難的患者，應(yīng)術(shù)前進(jìn)行多學(xué)科討論、完善影像學(xué)和內(nèi)鏡輔助檢查，以及術(shù)中行冰凍病理，均有助于鑒別結(jié)核病與腫瘤，從而避免擴(kuò)大切除的手術(shù)方式[12]。本例胃結(jié)核患者通過手術(shù)獲得確診，但未行術(shù)中冰凍病理，按胃腫瘤選擇了術(shù)式，屬于誤診誤治。國(guó)外有研究認(rèn)為，胃結(jié)核6個(gè)月的抗結(jié)核方案同樣有效，約13%的結(jié)核分枝桿菌分離株中可觀察到耐多藥(MDR)[13]。國(guó)內(nèi)的胃結(jié)核療程多為6～12個(gè)月[14]，如效果不佳可進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，療程可延長(zhǎng)至18個(gè)月(應(yīng)根據(jù)是否耐藥選擇療程)。本例患者經(jīng)驗(yàn)性使用了2H-R-Z-E/10H-R-E抗結(jié)核方案獲得治愈，根據(jù)治療藥物的種類、療程、療效及隨訪結(jié)果，基本判斷為敏感結(jié)核分枝桿菌感染。

本例胃結(jié)核誤診原因分析如下：(1)臨床表現(xiàn)不典型。本例患者無結(jié)核病常見的午后低熱、盜汗及消瘦等中毒癥狀，僅有不典型的上腹脹痛表現(xiàn)。(2)醫(yī)師對(duì)結(jié)核病認(rèn)識(shí)不足，因本病罕見致影像科和肝膽外科醫(yī)師均無胃結(jié)核的鑒別診斷能力。(3)未執(zhí)行診療規(guī)程，本例術(shù)前未詳細(xì)問病史及術(shù)中未行冰凍病理，導(dǎo)致錯(cuò)失早期分辨炎癥或腫瘤的機(jī)會(huì)。

總之，胃結(jié)核雖然屬于罕見病，但內(nèi)外科醫(yī)師均有可能會(huì)遇到。單一的檢查手段對(duì)胃結(jié)核的確診有局限性。臨床醫(yī)師需對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)問診、仔細(xì)查體、全面評(píng)估病情及制定最優(yōu)的抗結(jié)核治療方案。