李晴 司紅艷 馬玲 李銀花 辜吉秀 王冬冬 何健

目前，我國仍是全球結(jié)核病及耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家[1]，科學(xué)開展耐藥監(jiān)測(cè)是做好耐藥結(jié)核病防控的重要基礎(chǔ)。2004年8月至2006年8月，甘肅省僅開展了臨夏州、甘南州、定西市3個(gè)地區(qū)的結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查和評(píng)價(jià)[2]，結(jié)果代表性有限。2007—2008年，我國衛(wèi)生部組織開展了全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查[3]，甘肅省僅1個(gè)調(diào)查點(diǎn)，也難以評(píng)估全省耐藥情況。為掌握當(dāng)前甘肅省結(jié)核病耐藥現(xiàn)狀，我省以國家結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查方案為基礎(chǔ)，于2014年9月1日至2017年8月31日開展了全省結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)，并依據(jù)《中國結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》2017—2019年甘肅省年平均登記患者數(shù)及患者耐藥率(95%CI)對(duì)全省每年新發(fā)耐藥肺結(jié)核患者數(shù)進(jìn)行估算。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

1.調(diào)查對(duì)象：參照全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查方案[3]和世界衛(wèi)生組織/國際防癆和肺病聯(lián)合會(huì)(WHO/IUATLD)結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)指南[4]的要求，于2014年9月1日至2017年8月31日采用整群分層等比例隨機(jī)抽樣方法，選取甘肅省30家縣級(jí)結(jié)核病診療機(jī)構(gòu)作為監(jiān)測(cè)點(diǎn)[4]。排除痰涂片抗酸染色鏡檢陰性、調(diào)查期間正在接受抗結(jié)核治療或不同意接受調(diào)查者，對(duì)15歲以上培養(yǎng)陽性的初、復(fù)治肺結(jié)核患者分離株進(jìn)行初步菌種鑒定及10種抗結(jié)核藥品[異煙肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、鏈霉素(Sm)、卡那霉素(Km)、阿米卡星(Am)、氧氟沙星(Ofx)、卷曲霉素(Cm)、丙硫異煙胺(Pto)、對(duì)氨基水楊酸鈉(PAS)]比例法表型藥物敏感性試驗(yàn)(簡稱“藥敏試驗(yàn)”)。所有入組患者均填寫知情同意書，并由門診醫(yī)生填寫《結(jié)核病耐藥性監(jiān)測(cè)患者信息表》[3]以核實(shí)患者病史及醫(yī)療記錄。

2.樣本量測(cè)算：按照橫斷面調(diào)查的統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，按無限總體樣本量進(jìn)行估算，計(jì)算公式為n=[Uα2×P(1-P)]/d2×duff(n：設(shè)計(jì)需樣本量；Uα：可信度；P：利福平耐藥率；d：容許誤差；duff：設(shè)計(jì)效應(yīng))。以初、復(fù)治患者利福平耐藥率為7%和30%、Uα為1.96、duff為1，以及利福平初治、復(fù)治、新登記初治涂陰培陽95%CI允許誤差(精密度)分別為±1.4%、±4.8%、±2.8%計(jì)算，估算需納入1817株臨床分離株，初、復(fù)治患者分離株分別為1499株和318株；考慮培養(yǎng)污染、非結(jié)核分枝桿菌、菌株活性影響、后續(xù)藥敏試驗(yàn)無結(jié)果等情況可能導(dǎo)致有效樣本量減少，故擴(kuò)大15%的樣本量，需納入臨床分離株2090株，初、復(fù)治患者分離株分別為1724株和366株。

3.實(shí)際納入樣本量：調(diào)查實(shí)際納入2372株臨床分離株，完成率為113.49%(2372/2090)。剔除309株培養(yǎng)污染、47株非結(jié)核分枝桿菌、68株轉(zhuǎn)種及藥敏試驗(yàn)失敗、17株分離患者信息不全未納入分析的菌株，最終納入1931株，總完成率為106.27%(1931/1817)，其中初治患者分離株1815株，復(fù)治患者分離株116株，復(fù)治患者分離株數(shù)低于測(cè)算數(shù)。

二、研究方法

1.主要實(shí)驗(yàn)耗材：抗酸染液、分枝桿菌固體培養(yǎng)基、藥敏試驗(yàn)及菌種初步鑒定培養(yǎng)基、磨菌及稀釋套組、菌株保存管均由珠海貝索生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)。

2.涂片抗酸染色鏡檢及分枝桿菌固體培養(yǎng)：嚴(yán)格按照《結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[5]中萋-尼染色鏡檢和酸性改良羅氏培養(yǎng)基法操作。

3.菌株運(yùn)送：30家縣級(jí)結(jié)核病診療機(jī)構(gòu)將培養(yǎng)陽性菌株送至市級(jí)疾病預(yù)防控制中心(簡稱“疾控中心”)，再由市疾控中心送省結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。參與運(yùn)送單位均按照要求辦理菌株運(yùn)送證。

4.比例法固體藥敏試驗(yàn)及初步菌種鑒定：嚴(yán)格按照《結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[5]進(jìn)行操作。使用世界衛(wèi)生組織推薦的10種藥物作為監(jiān)測(cè)藥物。含藥和對(duì)照培養(yǎng)基接種菌量分別為10-4mg和10-6mg。37 ℃培養(yǎng)4周后觀察結(jié)果。當(dāng)含藥培養(yǎng)基上生長菌落數(shù)/對(duì)照培養(yǎng)基生長菌落數(shù)>1%，則判定為耐藥。同時(shí)，將10-4mg菌液接種于對(duì)硝基苯甲酸(PNB)、噻酚二羧酸肼(TCH)鑒別培養(yǎng)基中，進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌及非結(jié)核分枝桿菌的初步鑒定。

5.質(zhì)量控制：省結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室對(duì)原培養(yǎng)陽性菌株進(jìn)行傳代培養(yǎng)，每批次藥敏試驗(yàn)均使用國家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室提供的敏感株(H37Rv)作為質(zhì)控對(duì)照[5]。對(duì)污染、初次藥敏試驗(yàn)失敗菌株均進(jìn)行重復(fù)試驗(yàn)。詳細(xì)記錄試驗(yàn)編號(hào)、患者姓名及納入編號(hào)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果等，并與患者問卷信息(雙人錄入)進(jìn)行匹配。對(duì)缺失數(shù)據(jù)查閱《中國結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》進(jìn)行補(bǔ)充。

6.耐藥結(jié)核病分類：參照《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2015)》[6]將耐藥結(jié)核病分為單耐藥結(jié)核病、多耐藥結(jié)核病、利福平耐藥結(jié)核病、耐多藥結(jié)核病、廣泛耐藥結(jié)核病。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用EpiData 3.1和SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料使用“百分率[%，(95%CI)]及占比(%)”描述，耐藥患者數(shù)≤5時(shí)不進(jìn)行耐藥率95%CI計(jì)算，組間差異的比較采用χ2檢驗(yàn)；當(dāng)最小理論值<5時(shí)，使用Fisher精確概率法。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。每年新發(fā)各類型耐藥肺結(jié)核患者數(shù)依據(jù)《中國結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》2017—2019年甘肅省年平均登記的初治及復(fù)治患者數(shù)及患者耐藥率(95%CI)進(jìn)行估算。

結(jié) 果

一、總耐藥情況

1931株分離株中，1424株對(duì)10種抗結(jié)核藥品全部敏感，507株對(duì)1種及以上藥品耐藥，總耐藥率為26.26%；其中，初、復(fù)治患者分離株對(duì)10種藥品的總耐藥率分別為25.45%和38.79%，男性和中部地區(qū)的初、復(fù)治患者總耐藥差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且南部地區(qū)復(fù)治患者分離株總耐藥率明顯低于其他3個(gè)地區(qū)，見表1。1931株分離株對(duì)10種藥品的任一耐藥率前3位依次為INH(16.78%)、EMB(15.38%)和RFP(10.10%)，耐藥占比分別為29.97%、27.47%和18.04%，且4種一線抗結(jié)核藥品的耐藥總占比達(dá)80.11%(866/1081)，見表2。

二、單耐藥情況

1931株分離株中，220株為單耐藥菌株，總單耐藥率為11.39%；其中，初、復(fù)治患者分離株單耐藥率分別為11.40%和11.21%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且不同性別、年齡組、地區(qū)間的差異也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3；對(duì)10種藥品的單耐藥率前3位依次為Sm(4.61%)、INH(3.31%)和Ofx(1.97%)，耐藥占比分別為40.45%、29.09% 和17.27%，見表4。

三、多耐藥情況

1913株分離株中，124株為多耐藥菌株，總多耐藥率為6.42%；其中，初、復(fù)治患者分離株多耐藥率分別為6.23%和9.48%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且在不同性別、年齡組、地區(qū)間的差異也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。124株多耐藥菌株對(duì)10種抗結(jié)核藥品有33種不同類型耐藥組合，以INH+Sm的耐藥率為最高(3.68%)，INH+Ofx+Sm和INH+Ofx次之(5株，0.26%)，其余30種組合的多耐藥率均低于0.16%；其中，初、復(fù)治患者分離株的多耐藥類型均以INH+Sm為主，多耐藥率分別為3.64%和4.31%，耐藥占比分別為58.41%和45.45%，見表6。

四、耐多藥情況

1931株分離株中，163株為耐多藥菌株，總耐多藥率為8.44%。初、復(fù)治患者分離株耐多藥率分別為7.82%和18.10%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；除40～59歲組和東部地區(qū)外，不同性別、年齡組和地區(qū)間，初、復(fù)治患者分離株耐多藥率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在RFP耐藥分離株中，耐多藥分離株占83.59%(163/195)，初治患者耐多藥分離株占全部耐多藥分離株的87.12%(142/163)，見表7。163株耐多藥分離株對(duì)10種抗結(jié)核藥品有23種耐藥類型，耐多藥率前3位依次為INH+RFP+Sm(2.80%)、INH+RFP(2.02%)和INH+RFP+Sm+Ofx(1.04%)，耐藥占比分別為33.13%、23.93%和12.27%，見表8。

五、廣泛耐藥情況

1931株分離株中，分離出8株廣泛耐藥菌株，總廣泛耐藥率為0.41%(8/1931；95%CI：0.13%～0.70%)。其中，初、復(fù)治患者分離株廣泛耐藥率分別為0.28%(5/1815；95%CI：0.03%～0.52%)和2.59%(3/116；95%CI：0.54%～7.37%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.790，P=0.000)。

六、每年新發(fā)耐藥肺結(jié)核估算

2017—2019年甘肅省結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)年均登記肺結(jié)核患者9904例，其中，初、復(fù)治肺結(jié)核患者分別為9636例和268例，按照本次監(jiān)測(cè)各類型患者耐藥率95%CI估算，甘肅省每年新發(fā)耐藥、單耐藥、多耐藥、耐多藥、廣泛耐藥肺結(jié)核患者分別為2341～2764例、973～1285例、503～747例、665～940例、5～70例。

討 論

耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生和傳播是當(dāng)前結(jié)核病控制的重點(diǎn)，定期開展耐藥監(jiān)測(cè)對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)核病控制效果、制定耐藥結(jié)核病控制策略具有重要意義[4]。本次監(jiān)測(cè)估算需納入分離株1817株，最終納入1931株，總完成率為106.27%，但復(fù)治肺結(jié)核患者分離株納入數(shù)量(116株)明顯低于測(cè)算數(shù)(318株)，認(rèn)為主要是本次監(jiān)測(cè)時(shí)間正處于結(jié)核病防治由疾病預(yù)防控制中心轉(zhuǎn)向結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院的轉(zhuǎn)型期，管理流程、轉(zhuǎn)診及報(bào)告責(zé)任均未能良好對(duì)接及落實(shí)，加之較多復(fù)治患者在此期間選擇就診于上一級(jí)醫(yī)院或異地治療，最終導(dǎo)致縣級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院復(fù)治患者登記數(shù)量明顯下降。

結(jié)果顯示，我省總耐藥率明顯低于國家耐藥基線調(diào)查結(jié)果(39.12%)[3]，其中INH和RFP任一耐藥率與國家耐藥基線調(diào)查水平一致，但EMB、Ofx任一耐藥率明顯高于國家耐藥基線調(diào)查，而Sm的耐藥率遠(yuǎn)低于國家耐藥基線調(diào)查[3]水平。對(duì)于10年間呈上升趨勢(shì)的EMB耐藥情況，認(rèn)為可能與普通結(jié)核病2個(gè)月強(qiáng)化期的廣泛使用，以及結(jié)核性胸膜炎、重癥結(jié)核病、肺外結(jié)核、結(jié)核病并發(fā)艾滋病患者、單耐INH、單耐RFP結(jié)核病患者的治療均全程使用EMB[7]有關(guān)；同時(shí)，對(duì)Ofx耐藥率的上升則認(rèn)為與該藥品作為廣譜抗感染藥品在這10年間被各醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛使用有關(guān)；而對(duì)耐藥情況呈下降趨勢(shì)的Sm，筆者認(rèn)為可能主要與患者對(duì)其肌內(nèi)注射的給藥方式接受度較低，已不再用于目前的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[大多使用口服FDC(固定復(fù)合制劑)]，只能作為一線抗結(jié)核藥物耐藥的替代藥物使用[7]有關(guān)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，4種一線抗結(jié)核藥品的耐藥占比達(dá)80.11%(866/1081)，而Km、Am、Cm、Pto、PAS這5種二線藥品任一耐藥率均較低，說明一線抗結(jié)核藥品仍是我省主要的耐藥種類。另外，甘肅省南部地區(qū)患者的耐藥率明顯低于其他3個(gè)地區(qū)，認(rèn)為與該地區(qū)居住人群分散、人員流動(dòng)少有關(guān)，進(jìn)一步說明重視流動(dòng)人口較多地區(qū)的耐藥監(jiān)測(cè)及防控仍是降低耐藥結(jié)核病傳播的關(guān)鍵。

初治肺結(jié)核患者的總耐藥水平是評(píng)價(jià)結(jié)核病控制效果的重要指標(biāo)[4]，也是直接反映一個(gè)地區(qū)近期耐藥結(jié)核分枝桿菌傳播嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。本次監(jiān)測(cè)顯示，初治患者總耐藥率明顯低于國家結(jié)核病耐藥基線調(diào)查結(jié)果[3]，但高于同期賈慶軍等[8]和陳求揚(yáng)等[9]對(duì)杭州市和福建省的結(jié)果；而初治患者4種一線抗結(jié)核藥品(INH、RFP、EMB、Sm)的總耐藥率(22.64%)與2009年司紅艷等[2]的監(jiān)測(cè)結(jié)果(20.60%)相似，說明甘肅省初治患者的耐藥率雖低于10年前的全國結(jié)核病耐藥基線調(diào)查結(jié)果，與本省2009年的耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果相近，但與同期其他省市的耐藥結(jié)果相比較，仍處于較高水平，提示甘肅省耐藥結(jié)核病的傳播仍較嚴(yán)重。

復(fù)治肺結(jié)核患者的耐藥情況反映了結(jié)核病治療與管理的水平[4]。復(fù)治患者分離株總耐藥率低于國家耐藥基線調(diào)查結(jié)果[3]，但與同期賈慶軍等[8]對(duì)杭州市和陳求揚(yáng)等[9]對(duì)福建省的調(diào)查結(jié)果相近；而對(duì)4種一線抗結(jié)核藥品的耐藥率則明顯低于本省司紅艷等[2]的監(jiān)測(cè)結(jié)果，提示甘肅省復(fù)治患者的總耐藥率呈下降趨勢(shì)，可能與甘肅省對(duì)復(fù)治患者的治療與管理水平及重視程度提升有關(guān)，但不排除與較多的耐藥復(fù)治患者因就診于上一級(jí)或外省市醫(yī)院，而使得本次監(jiān)測(cè)的縣級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院未能登記相關(guān)。監(jiān)測(cè)還發(fā)現(xiàn)，20～39歲和60歲及以上年齡組復(fù)治患者的耐藥率均較高，分別達(dá)44.83%和41.46%，認(rèn)為20～39歲年齡段為求學(xué)及務(wù)工主要人群，工作學(xué)習(xí)壓力大，時(shí)間緊張，對(duì)疾病耐受度高，導(dǎo)致其主動(dòng)就診及治療依從性較差[10]，極易形成耐藥結(jié)核病，考慮甘肅省為勞務(wù)輸出大省，應(yīng)充分重視這一群體可能引起的耐藥結(jié)核病傳播風(fēng)險(xiǎn)；而60歲及以上年齡組人群的耐藥率高可能與其復(fù)治患者占比較高(35.34%，41/116)、疾病暴露時(shí)間較長有關(guān)，也應(yīng)重視該年齡組的耐藥高發(fā)情況。

耐多藥結(jié)核病患者以其治療時(shí)間長、花費(fèi)高、治愈率低成為結(jié)核病防治的新挑戰(zhàn)[1]。本次監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，初治患者的耐多藥率高于全國耐藥基線調(diào)查水平[3]，耐多藥患者占RFP耐藥患者的83.59%，且初治患者中RFP耐藥占9.31%，均高于《2020年全球結(jié)核病報(bào)告》水平(分別為74.0%和3.3%)[1]；初治耐多藥分離株占總耐多藥分離株的87.12%，復(fù)治患者耐多藥率低于全國耐藥基線調(diào)查結(jié)果[3]及2013年陳松華等[11]對(duì)浙江省的報(bào)道。說明甘肅省耐多藥患者主要來源于初治患者，與梅建等[12]研究結(jié)果一致，提示甘肅省耐多藥結(jié)核病傳播風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)重視初治患者的耐藥篩查，以發(fā)現(xiàn)更多的耐多藥患者并納入治療管理。

同時(shí)，本次監(jiān)測(cè)還發(fā)現(xiàn)，初復(fù)治患者分離株的單耐藥率和多耐藥率均不高，低于國家耐藥基線調(diào)查結(jié)果[3]。但從初治患者中分離出5株廣泛耐藥菌株，提示甘肅省結(jié)核病耐藥防控形勢(shì)仍然嚴(yán)峻，希望能對(duì)耐藥肺結(jié)核患者的集中隔離治療及外出旅游限制做出具體規(guī)定，阻斷耐藥及廣泛耐藥結(jié)核病的傳播。

綜上所述，2014—2017年甘肅省結(jié)核病患者總耐藥率雖低于2010年國家耐藥基線調(diào)查結(jié)果，但高于同期其他地區(qū)，且耐藥分布存在地區(qū)差異，耐藥類型仍以耐一線抗結(jié)核藥品為主，并以初治、青壯年患者為主，其引發(fā)的耐藥傳播風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)引起各級(jí)衛(wèi)生部門高度重視。同時(shí)，也應(yīng)對(duì)EMB和Ofx耐藥率的上升趨勢(shì)予以重視。