王強(qiáng)榮，周健文，陳婷，樊琦，胡逸凡

東臺(tái)市人民醫(yī)院影像科1、病理科2，江蘇 東臺(tái) 224200

胰頭壺腹部癌是臨床上癥狀基本相同、病變位置相近，影像學(xué)表現(xiàn)也極為相似的一組癌腫，它們包括胰頭癌、膽總管下端癌及十二指腸乳頭癌。十二指腸乳頭癌臨床發(fā)病率很低，卻為最常見(jiàn)的小腸癌[1]。十二指腸癌根據(jù)起源不同分為腸型及膽管型兩種，腸型起源于十二指腸乳頭黏膜，胰膽管型起源于胰膽管上皮[2]，兩者有著不同的生物學(xué)特點(diǎn)和臨床預(yù)后[3]，腸型十二指腸乳頭癌手術(shù)切除率及術(shù)后生存率明顯高于其他胰頭壺腹部癌[4]，早期明確診斷并手術(shù)切除成為最為有效的治療方法[5]。本文回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的早中期腸型十二指腸乳頭癌患者的常規(guī)磁共振成像(MRI)及磁共振胰膽管成像(MRCP)影像資料，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2020年12月在東臺(tái)市人民醫(yī)院診治的經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腸型十二指腸乳頭癌16 例(排除影像上不能與胰頭癌、膽總管下端癌區(qū)分的晚期患者)，其中男性9 例，女性7 例，年齡29～76歲，平均(60±4)歲。6例臨床表現(xiàn)為肝功能輕度異常，10例為食欲減退、納差和肝功能損傷，其中3例伴有上腹部疼痛不適。

1.2 檢查方法 檢查前禁食4～6 h，磁共振為Siemens公司1.5T Magnetom Avanto 磁共振成像系統(tǒng)，使用腹部表面線圈。每個(gè)病例完成自由呼吸導(dǎo)航的T2WI 及冠狀位薄層MRCP 掃描、三維容積成像屏氣檢查(VIBE)及重T2WI 橫斷位薄層掃描。MRCP 使用脂肪抑制技術(shù)，成像參數(shù)為：回波時(shí)間(TE)703 ms，重復(fù)時(shí)間(TR)2 500 ms，觀察野38 cm，翻轉(zhuǎn)角140°，激勵(lì)次數(shù)(NEX)：2；層厚1.0 mm，重建矩陣406×448；重T2WI橫斷位薄層亦采用脂肪抑制技術(shù)，成像參數(shù)為：TE 116 ms，TR 1 000 ms，觀察野32.5 cm，翻轉(zhuǎn)角125°，NEX：1；掃描時(shí)間16 s，層厚3 mm。

1.3 圖像處理 原始薄層MRCP 圖像經(jīng)后處理工作站重組為MIP 圖及VR 圖，所有影像圖像上傳到影像診斷工作站，由兩名高年資高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師在終端工作站上共同閱片，若有不同意見(jiàn)則協(xié)商達(dá)成一致。主要觀察膽管下端梗阻部位及形態(tài)、管腔擴(kuò)張程度、十二指腸乳頭區(qū)是否有結(jié)節(jié)，相鄰腸管是否有受侵犯；最后將影像表現(xiàn)與術(shù)后病理相對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 影像直接征象 16例患者中13例MRI發(fā)現(xiàn)突向十二指腸腔生長(zhǎng)的小結(jié)節(jié)灶(圖1)，病灶≤3.0 cm，其中8 例MRCP 顯示膽總管下端倒杯口樣充盈缺損(圖2)，5例顯示截?cái)鄻映溆睋p(圖3)；3例為膽總管下端壺腹部與十二指腸之間距離增大(圖4)，局部見(jiàn)T2WI信號(hào)輕度減低區(qū)，MRCP顯示膽總管下端鼠尾狀狹窄(圖5)。本組中有1例誤診為乳頭炎(圖6)，1例患者因膽總管下端結(jié)石就診而忽略乳頭結(jié)節(jié)(圖7、圖8)。

圖1 薄層橫斷位顯示十二指腸乳頭區(qū)小結(jié)節(jié)突入腸腔，在小腸液襯托下勾勒外側(cè)邊界

圖2 冠狀位MRCP 顯示膽總管下端倒杯口狀充盈缺損，同時(shí)顯示了膽囊內(nèi)結(jié)石

圖3 冠狀位MRCP顯示膽總管擴(kuò)張，下端截?cái)鄻映溆睋p

圖4 薄層橫斷位顯示膽總管下端與腸腔間距增大，局部管壁增厚

圖5 冠狀位MRCP顯示膽總管擴(kuò)張，下端鼠尾狀狹窄

圖6 薄層橫斷位顯示十二指腸乳頭區(qū)小結(jié)節(jié)T2WI 信號(hào)稍增高，誤診乳頭炎癥

圖7 薄層橫斷位顯示十二指腸乳頭區(qū)結(jié)節(jié)突入腸腔，無(wú)腸液襯托，境界不清，易漏診

圖8 與圖7為同一患者，MRCP示膽總管下段結(jié)石性充盈缺損，同時(shí)顯示下端截?cái)酄瞠M窄

2.2 影像間接征象 16 例中MRCP 顯示4 例膽總管輕度擴(kuò)張，12例膽總管中重度擴(kuò)張，其中8例合并胰管不同程度的擴(kuò)張，形成雙管征；10 例患者胰管顯影緊貼膽總管下端走行，匯入擴(kuò)張的壺腹部，病灶位于匯入后，即形成“蘋(píng)果把征”(圖9)。

圖9 胰管輕度擴(kuò)張，匯入擴(kuò)大的壺腹部，形成“蘋(píng)果把征”

3 討論

十二指腸乳頭癌體積一般較小，有學(xué)者認(rèn)為其可能是體積最小的致死性腫瘤[6]，但由于十二指腸乳頭癌僅發(fā)生在有膽總管開(kāi)口的十二指大乳頭[7]，臨床上早期就可有膽道梗阻癥狀，特別是腸型十二指腸乳頭癌更容易阻塞胰膽管系統(tǒng)，從而讓我們?cè)谂R床上有較早、較多的機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)病灶[8]，本組中病灶均≤3.0 cm。臨床上少部分患者由于膽道下端慢性阻塞而誘發(fā)膽系結(jié)石，往往因結(jié)石性腹痛就診，診斷中易將膽總管下端腫瘤性結(jié)節(jié)誤診為結(jié)石所致的乳頭炎癥，本組中1例合并膽囊結(jié)石的十二指腸乳頭癌患者術(shù)前就被誤診為乳頭炎癥。

腸型十二指腸乳頭癌起源于十二指腸乳頭黏膜，病理上常為突向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)的十二指腸乳頭區(qū)結(jié)節(jié)[9-10]，MRI平掃T2WI序列可在少許腸液襯托下顯示基底附著乳頭、外側(cè)邊界較清晰的等信號(hào)的結(jié)節(jié)，這是本病較為特征性的表現(xiàn)[11]，是本病最易早期被發(fā)現(xiàn)的征象[12]。由于病灶相對(duì)較小，此征象也常常不被引起重視而漏診[13]。本組中就有1例合并有膽總管結(jié)石的患者，膽總管輕度擴(kuò)張，臨床未重視影像科提及的乳頭區(qū)結(jié)節(jié)，導(dǎo)致患者先后二次手術(shù)(膽總管取石術(shù)及胰十二指腸切除術(shù))。還有少部分患者不表現(xiàn)為局部結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，而是病變沿著乳頭周?chē)つは陆?rùn)性生長(zhǎng)，僅顯示局部腸壁增厚、僵硬，此類(lèi)患者影像學(xué)不易發(fā)現(xiàn)病灶[14]，MRI 檢查僅顯示為膽總管壺腹部與十二指腸黏膜間距增大，局部T2WI信號(hào)減低，境界不清。

MRCP 作為重水序列，已為臨床上膽道梗阻的首選檢查方法，不僅能顯示膽總管及胰管是否擴(kuò)張，而且能顯示梗阻部位及形態(tài)，從而判斷梗阻性質(zhì)。本組12 例中重度擴(kuò)張者中8 例伴有胰管擴(kuò)張，出現(xiàn)雙管征及肝內(nèi)膽管“軟藤狀”擴(kuò)張的典型的膽胰管下端梗阻表現(xiàn)。本組同時(shí)發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張較胰管擴(kuò)張比例多且擴(kuò)張程度重，這與部分胰管開(kāi)口副乳頭有關(guān)。膽總管下端梗阻處管腔狹窄，可見(jiàn)倒杯口狀、截?cái)酄?、鼠尾狀改變，本組發(fā)現(xiàn)以結(jié)節(jié)生長(zhǎng)方式引起倒杯口樣狹窄最為多見(jiàn)，與CHUNG 等[15]認(rèn)為的MRCP 發(fā)現(xiàn)膽總管遠(yuǎn)端的卵圓形充盈缺損結(jié)合內(nèi)窺鏡下外突的十二指腸乳頭則傾向于腸型十二指腸乳頭癌的診斷相符。本組中10 例患者M(jìn)RCP 薄層圖像上還發(fā)現(xiàn)顯影的胰管近端(包括正常顯影的胰管及擴(kuò)張的胰管)與擴(kuò)張的膽總管下段兩者相貼，且見(jiàn)兩者匯合，梗阻端位于匯合點(diǎn)之后，即馮變喜[16]提出的“蘋(píng)果把征”，筆者認(rèn)為這亦是診斷十二指腸乳頭癌可靠征象之一。綜上所述，腸型十二指腸乳頭癌病灶常較小，早期就可有膽道梗阻癥狀，MRI檢查可發(fā)現(xiàn)乳頭區(qū)結(jié)節(jié)及浸潤(rùn)性腸壁增厚、MRCP 表現(xiàn)為膽管擴(kuò)張、膽總管下端狹窄、胰膽管“蘋(píng)果把征”等典型的征象，最后確診需結(jié)合病理學(xué)檢查。