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      碩通鏡與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的Meta分析

      2021-11-06 02:03:42顧君吳海超何澤喜丁明霞
      海南醫(yī)學(xué) 2021年20期
      關(guān)鍵詞:尿路清除率異質(zhì)性

      顧君,吳海超,何澤喜,丁明霞

      昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科,云南省泌尿外科研究所,云南 昆明 650101

      尿路結(jié)石是臨床常見(jiàn)疾病之一,以腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石居多,其發(fā)病的影響因素眾多,包括性別、種族、年齡、氣候環(huán)境、生活習(xí)慣、飲食及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等[1-3]。臨床上上尿路結(jié)石多為草酸鈣結(jié)石,質(zhì)硬,粗糙,不規(guī)則,因此不易通過(guò)飲水、運(yùn)動(dòng)、藥物治療等方式進(jìn)行排石,大多需要有創(chuàng)性治療方式的干預(yù),主要包括體外沖擊波碎石、腎輸尿管切開(kāi)取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)、輸尿管鏡碎石取石術(shù)等幾種方式。目前AUA 結(jié)石外科手術(shù)指南建議將PCNL 作為腎內(nèi)結(jié)石>2 cm 或下極結(jié)石>1 cm 患者的一線治療方案[4],亞洲泌尿?qū)W會(huì)尿石病臨床指南也將PCNL 作為腎結(jié)石的主要治療方案[5]。負(fù)壓組合式輸尿管鏡(碩通鏡)是近年來(lái)應(yīng)用于上尿路結(jié)石治療的一種前沿新技術(shù)。與傳統(tǒng)的輸尿管鏡相比,碩通鏡最大的特點(diǎn)就是具有負(fù)壓吸引和可視化置鏡,即能夠在直視情況下建立通道,并且在手術(shù)過(guò)程當(dāng)中結(jié)石收集導(dǎo)管始終與負(fù)壓吸引系統(tǒng)相連,有效增加了碎石清除的效率,所以對(duì)結(jié)石患者的創(chuàng)傷較小,在清除結(jié)石方面較為徹底,患者術(shù)后康復(fù)速度快,就醫(yī)體驗(yàn)好,并且能有效緩解術(shù)后臨床護(hù)理壓力,備受醫(yī)生和患者的歡迎,現(xiàn)階段的許多臨床研究也印證了這一觀點(diǎn)[6-9]。但目前關(guān)于PCNL 和碩通鏡哪種方式在治療上尿路結(jié)石方面更加安全有效尚無(wú)定論,故本文對(duì)已發(fā)表的相關(guān)研究進(jìn)行Meta 分析,試圖為臨床治療選擇提供循證證據(jù)。

      1 資料與方法

      1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

      1.1.1 研究類型 病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究、隨機(jī)對(duì)照研究。

      1.1.2 研究對(duì)象 經(jīng)臨床確診為上尿路結(jié)石的患者,且所有患者術(shù)前均經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查證實(shí)予以排除自行排出結(jié)石的情況,無(wú)明顯手術(shù)禁忌證,并愿意接受相關(guān)手術(shù)治療方案?;颊吣挲g、性別、種族不限。

      1.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組采用碩通鏡治療;對(duì)照組采用PCNL治療。

      1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 術(shù)后第1天結(jié)石清除率、術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率、術(shù)后結(jié)石清除有效率、并發(fā)癥發(fā)生率、平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。

      1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非中、英文文獻(xiàn);②不能獲取全文或無(wú)法提取本文相關(guān)結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn);③研究對(duì)象有其他重大疾病可能對(duì)術(shù)后相關(guān)結(jié)局產(chǎn)生較大干擾的患者,如伴有嚴(yán)重心肺功能障礙、重度尿路感染等;④實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不合理、干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)不相符或無(wú)法合并效應(yīng)量的文獻(xiàn);⑤綜述、評(píng)述性論文、會(huì)議論文、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)論文、病例個(gè)案報(bào)告等文獻(xiàn);⑥對(duì)于研究人群可能重復(fù)的實(shí)驗(yàn),排除樣本量小或發(fā)表年限較遠(yuǎn)的文獻(xiàn)。

      1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Punmed、The Cochrane Library、EMbase、CBM、VIP、CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù),檢索并匯集有關(guān)碩通鏡和PCNL 治療上尿路結(jié)石的研究,檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2021年3月。同時(shí)閱讀相關(guān)文獻(xiàn),采用溯源檢索的方法補(bǔ)充符合要求的文獻(xiàn)。采用主題詞+自由詞的檢索方式,英文檢索詞主要包括(NCBI 數(shù)據(jù)庫(kù)確定主題詞和自由詞等):“Flexible ureteroscopy”;“Negative pressure”;“Shuo tong”;“Suction”;“Sotn”;“Nephrolithotomy,Percutaneous”“Nephroscope”;“Nephroscopy”;“Kidney Calculi”;“Ureteral Calculi”;“Kidney Stone”;“Ureteral Stone”;“Urinary stone”等,中文檢索詞主要包括(選用CBM數(shù)據(jù)庫(kù)確定主題詞和自由詞等):“碩通鏡”;“負(fù)壓組合式輸尿管鏡”;“腎造口術(shù),經(jīng)皮”;“經(jīng)皮腎鏡”;“尿路結(jié)石”;“腎結(jié)石”;“輸尿管結(jié)石”,檢索策略通過(guò)布爾邏輯運(yùn)算符(AND/OR/NOT)、位置算符、截詞符等確定文獻(xiàn)檢索提問(wèn)式。如圖1,以中文數(shù)據(jù)庫(kù)CNKI 和外文數(shù)據(jù)庫(kù)Pubmed檢索為例,展示本文的具體檢索策略。

      圖1 檢索策略

      1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取 由兩位作者獨(dú)立根據(jù)文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要、全文內(nèi)容依據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取,并相互核驗(yàn),遇到分歧由兩人協(xié)商判定,缺乏的文獻(xiàn)資料嘗試聯(lián)系作者獲得。主要提取的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)包括:①文獻(xiàn)的基本信息:標(biāo)題、第一作者、發(fā)表年限、研究類型等;②研究對(duì)象的基本特征:實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的樣本量、患者年齡、性別、結(jié)石大小和位置等;③實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的干預(yù)措施;④相關(guān)結(jié)局指標(biāo)的測(cè)量數(shù)據(jù)結(jié)果;⑤文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的判斷指標(biāo)。

      1.4 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 本研究中對(duì)納入的回顧性病例對(duì)照研究/隊(duì)列研究采用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)量表進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià),隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。

      1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選取Revman 5.4 進(jìn)行本研究的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。連續(xù)性變量采用均數(shù)差值(mean difference,MD),二分類變量采用比值比(odds ratio,OR),計(jì)算各效應(yīng)量及95%CI。使用χ2檢驗(yàn)納入研究間的異質(zhì)性(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1),若I2≤50%,則認(rèn)為無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型;若I2>50%,則認(rèn)為存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,需進(jìn)一步尋找異質(zhì)性來(lái)源,在排除明顯影響臨床異質(zhì)性因素后,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。臨床異質(zhì)性通過(guò)敏感性分析和亞組分析等方法予以排除,或只進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)與分析。Meta 分析檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。倒漏斗圖衡量文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚。

      2 結(jié)果

      2.1 文獻(xiàn)篩選過(guò)程及納入結(jié)果 按照本文制定的檢索策略初步篩檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)638 篇,經(jīng)過(guò)逐層篩選排除,共納入9 篇文獻(xiàn)[10-18],包括8 個(gè)回顧性研究和1個(gè)前瞻性研究,共計(jì)835例患者,其中碩通鏡組406例患者,PCNL組429例患者。文獻(xiàn)篩選過(guò)程及結(jié)果如圖2。

      圖2 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

      2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果 見(jiàn)表1。

      表1 納入研究的基本特征

      2.3 結(jié)果分析

      2.3.1 結(jié)石清除率 納入的文獻(xiàn)中有5 個(gè)研究[10,12-14,16]報(bào)道了術(shù)后1 d 結(jié)石清除率,5 個(gè)研究[10,14-17]報(bào)道了術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率,1個(gè)研究[15]報(bào)道了術(shù)后7 d 結(jié)石清除率,1 個(gè)研究[18]報(bào)道了術(shù)后3 個(gè)月結(jié)石清除率,1 個(gè)研究[11]報(bào)道了術(shù)后結(jié)石清除有效率(但未提供術(shù)后具體隨訪時(shí)間)。因納入文獻(xiàn)中報(bào)道結(jié)石清除率的術(shù)后隨訪時(shí)間各不相同,因此本研究除了對(duì)術(shù)后1 d 和1 個(gè)月的結(jié)石清除率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析外,還將上述情況均視為結(jié)石清除有效的情況,以對(duì)術(shù)后結(jié)石清除總體有效率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中術(shù)后1 d清除率共納入了5 個(gè)研究,包含531 例患者;術(shù)后1 個(gè)月清除率共納入了5個(gè)研究,包含399例患者;結(jié)石清除有效率共納入了9 個(gè)研究,包含835 例患者。結(jié)果顯示上尿路結(jié)石術(shù)后1 d 和1 個(gè)月結(jié)石清除率的Meta 分析各研究之間異質(zhì)性較低,分別為P=0.13,I2=44%;P=0.67,I2=0 (圖3、圖4),采用固定效應(yīng)模型Meta 分析結(jié)果顯示:碩通鏡組治療上尿路結(jié)石術(shù)后1 d和1個(gè)月結(jié)石清除率均低于PCNL 組,兩組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.47,95%CI:0.26~0.82,P=0.008)(OR=0.17,95%CI:0.07~0.39,P<0.000 1)??傮w清除有效率的Meta 分析各研究之間出現(xiàn)中等異質(zhì)性(P=0.04,I2=50%) (圖5),固定效應(yīng)模型Meta 分析結(jié)果顯示碩通鏡組術(shù)后總體結(jié)石清除有效率也低于PCNL組,兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.50,95%CI:0.29~0.84,P=0.009),并且進(jìn)一步對(duì)其進(jìn)行亞組分析以探討其異質(zhì)性來(lái)源,將結(jié)石清除有效率按結(jié)石大小進(jìn)行亞組分析,結(jié)果顯示各組內(nèi)異質(zhì)性明顯降低(見(jiàn)圖6),這提示結(jié)石大小可能是術(shù)后結(jié)石清除有效率的異質(zhì)性來(lái)源。

      圖3 碩通鏡與經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石術(shù)后1 d結(jié)石清除率比較的Meta分析

      圖4 碩通鏡與經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率比較的Meta分析

      圖5 碩通鏡與經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石清除有效率比較的Meta分析

      圖6 結(jié)石清除有效率亞組分析(按結(jié)石大小)

      2.3.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 納入的文獻(xiàn)[10-18]均報(bào)道了并發(fā)癥發(fā)生情況,其中主要包括發(fā)熱、出血、感染、輸尿損傷、石街形成等,但由于各研究中報(bào)道的并發(fā)癥類型各不相同,并且對(duì)于并發(fā)癥的嚴(yán)重程度難以追溯,故僅對(duì)并發(fā)癥的總體發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。Meta 分析結(jié)果顯示納入研究之間的同質(zhì)性良好(P=0.440,I2=0%),固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示:碩通鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PCNL組,且兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.30,95%CI:0.19~0.47,P<0.000 01),見(jiàn)圖7。

      圖7 碩通鏡與經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石并發(fā)癥發(fā)生情況比較的Meta分析

      2.3.3 平均手術(shù)時(shí)間 納入的9篇研究[10-18]均報(bào)道了平均手術(shù)時(shí)間,但因各研究間存在高度異質(zhì)性(P<0.000 01,I2=98%),通過(guò)逐一去除每篇文獻(xiàn)后仍未找到異質(zhì)性來(lái)源,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示:碩通鏡組平均手術(shù)時(shí)間相較于PCNL 組更短,兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-15.30,95%CI:-25.01~-5.60,P=0.002),見(jiàn)圖8。

      圖8 碩通鏡與經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石手術(shù)時(shí)間比較的Meta分析

      2.3.4 術(shù)中出血量 7 篇[10-13,15-17]文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)中出血量,其中兩篇[14,18]僅報(bào)道了血紅蛋白蛋白下降值(g/L),未提供術(shù)中出血量(聯(lián)系作者后未提供相關(guān)數(shù)據(jù)),故將這2 篇予以剔除。剩余研究之間的異質(zhì)性明顯(P<0.000 01,I2=98%),經(jīng)敏感性分析和亞組分析后未找到明顯異質(zhì)性來(lái)源,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析,結(jié)果表明:碩通鏡組術(shù)中出血量較PCNL 組少,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-27.50,95%CI:-35.71~-19.28,P<0.000 01),見(jiàn)圖9。

      圖9 碩通鏡與經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石術(shù)中出血量比較的Meta分析

      2.3.5 術(shù)后住院時(shí)間 納入文獻(xiàn)中有4 篇文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)后住院時(shí)間[10,14,16,18],各研究間的異質(zhì)性明顯(P=0.000 2,I2=84%),見(jiàn)圖10,敏感性分析發(fā)現(xiàn),剔除梁昌衛(wèi)[10]該文獻(xiàn)后異質(zhì)性明顯降低,這提示術(shù)后住院時(shí)間組的異質(zhì)性可能來(lái)源于該篇文獻(xiàn),予以剔除后,Meta 分析結(jié)果顯示同質(zhì)性良好,碩通鏡術(shù)后住院時(shí)間少于PCNL 組,差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-2.18,95%CI:-2.54~-1.83,P<0.000 01),見(jiàn)圖11。

      圖10 碩通鏡與經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石術(shù)后住院時(shí)間比較的Meta分析

      圖11 碩通鏡與經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石術(shù)后住院時(shí)間的異質(zhì)性分析

      2.4 漏斗圖分析 對(duì)各結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行漏斗圖分析(圖12A~12G),其中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的漏斗圖(圖12D)兩側(cè)分布基本對(duì)稱,且均位于漏斗圖的中上部分,說(shuō)明該結(jié)果可信度較大,未見(jiàn)明顯的發(fā)表偏倚,余指標(biāo)可能存在一定偏倚,這與納入文獻(xiàn)數(shù)量較少有關(guān)。

      圖12 各結(jié)局指標(biāo)的漏斗圖分析

      3 討論

      隨著人們生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的變化,尿路結(jié)石呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)[19],目前在人群中的患病率達(dá)1%~20%[20-21]。此外,在臨床上尿路結(jié)石患者往往伴有尿路梗阻和尿路感染,三者之間相互促進(jìn),相互影響,這使得尿路結(jié)石極易復(fù)發(fā),許多患者深受其苦。更重要的是,上尿路結(jié)石早期通常沒(méi)有癥狀,許多患者往往不重視,一旦后期因結(jié)石負(fù)荷過(guò)大而導(dǎo)致尿流梗阻時(shí)就容易造成腎功能損害[22-24]、腎衰竭等嚴(yán)重的并發(fā)癥。

      PCNL 是重要的泌尿外科腔內(nèi)技術(shù)之一,在處理單發(fā)、多發(fā)性、鑄型結(jié)石、鹿角狀結(jié)石以及眾多復(fù)雜性腎結(jié)石方面具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。相比于傳統(tǒng)切開(kāi)取石手術(shù),PCNL有效減小了手術(shù)創(chuàng)傷,并且能根據(jù)術(shù)中情況選擇將結(jié)石一次性擊碎取出或者分期進(jìn)行,因此對(duì)于結(jié)石的清除效果較好。但PCNL同時(shí)存在有術(shù)中和術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)大等問(wèn)題,這也使得許多患者望而卻步。隨著近年來(lái)外科手術(shù)機(jī)械的不斷改進(jìn),碩通鏡作為一種具有負(fù)壓吸引和可視化置鏡功能的器械應(yīng)運(yùn)而生,該技術(shù)適用于上尿路結(jié)石,而對(duì)于脊柱畸形、馬蹄腎、孤立腎等復(fù)雜性結(jié)石患者尤為適用,因此碩通鏡在結(jié)石治療中具有重要意義。該手術(shù)方式具有諸多優(yōu)點(diǎn):手術(shù)創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,適用性廣,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短,常常2~3 d即可出院,因此其已經(jīng)被逐漸應(yīng)用于臨床結(jié)石治療當(dāng)中。目前關(guān)于PCNL 和碩通鏡在治療上尿路結(jié)石方面孰優(yōu)孰劣尚無(wú)定論,因此本研究就這兩種手術(shù)方式在上尿路結(jié)石治療中的安全性及有效性進(jìn)行探討,以期為臨床治療選擇提供高質(zhì)量的證據(jù)。

      本研究結(jié)果提示碩通鏡在治療上尿路結(jié)石中相較于PCNL 而言更為安全可靠,這很大程度上與碩通鏡的特殊構(gòu)造有關(guān)。第一,碩通鏡在術(shù)中借助標(biāo)準(zhǔn)鏡的引導(dǎo)可以將置鏡過(guò)程可視化,使術(shù)者能在直視下將碎石鏡準(zhǔn)確置入到輸尿管中,在大大提高了置鞘成功率的同時(shí)避免了由于操作不當(dāng)所導(dǎo)致的輸尿管黏膜損傷甚至穿孔等并發(fā)癥。第二,碩通鏡在操作過(guò)程當(dāng)中采用低壓灌注、持續(xù)對(duì)流的方式,使手術(shù)視野的清晰度更佳,同時(shí)吸收了激光在術(shù)中所產(chǎn)生的大部分熱能,降低對(duì)周圍組織的熱損傷,并且有效防止了水中毒、腎臟損傷、術(shù)后泌尿系感染問(wèn)題。第三,PCNL 需要根據(jù)患者具體的結(jié)石情況人為地建立一個(gè)或多個(gè)皮腎通道,這不僅對(duì)術(shù)者的操作技術(shù)是一個(gè)挑戰(zhàn),同時(shí)也增加了手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中和術(shù)后出血、泌尿系統(tǒng)感染、腎功能損害等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[25],而碩通鏡經(jīng)自然腔道逆行完成手術(shù)操作,避免了許多有創(chuàng)性手術(shù)的并發(fā)癥,對(duì)于上尿路結(jié)石合并感染的患者可以通過(guò)降低腎盂壓力減小細(xì)菌和毒素入血的風(fēng)險(xiǎn),有利于患者術(shù)后康復(fù),縮短術(shù)后住院時(shí)間。除此以外,碩通鏡的負(fù)壓吸引作用使其能夠在粉碎結(jié)石的同時(shí)利用負(fù)壓將粉末狀的碎石吸出體外,同步完成碎石和清石操作,從而有效避免了碎石屑對(duì)手術(shù)操作干擾,極大地提高了手術(shù)效率,有利于患者術(shù)后恢復(fù)。術(shù)者在術(shù)中還可以根據(jù)操作需要,隨時(shí)調(diào)節(jié)腔內(nèi)壓力大小,不單有效減少了上端輸尿管結(jié)石逃逸的可能性,還能防止因術(shù)中腔內(nèi)壓力過(guò)高而導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥,保證手術(shù)治療的安全。但遺憾的是,本研究發(fā)現(xiàn)碩通鏡在結(jié)石清除率方面相較于PCNL 卻稍遜一籌,這一方面是因?yàn)樵S多術(shù)者經(jīng)過(guò)多年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累,對(duì)PCNL 技術(shù)的掌握程度和熟練程度都較高;另一方面是因?yàn)殡S著近年來(lái)多通道PCNL技術(shù)的成熟,PCNL在碎石視野、角度以及取石方面具有更大優(yōu)勢(shì),能夠處理許多復(fù)雜性結(jié)石。碩通鏡由于是經(jīng)尿道逆行進(jìn)入的,術(shù)中的手術(shù)視野及碎石角度相對(duì)受限。另外,本研究中關(guān)于平均手術(shù)時(shí)間的Meta分析異質(zhì)性較高,通過(guò)逐一去除每篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析以及反復(fù)核查文獻(xiàn)信息進(jìn)行亞組分析后仍未找到產(chǎn)生異質(zhì)性的明顯原因,分析發(fā)現(xiàn)納入文獻(xiàn)中的手術(shù)時(shí)間相差較大,其原因可能與各地醫(yī)療水平、術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、對(duì)碩通鏡技術(shù)的熟練程度等諸多原因相關(guān)。而術(shù)中出血量異質(zhì)性高是因?yàn)樯夏蚵方Y(jié)石手術(shù)的術(shù)中出血量難以準(zhǔn)確地計(jì)算其精確數(shù)值,通常是根據(jù)手術(shù)前后血紅蛋白值變化進(jìn)行估算,因此不免存在一定誤差。但總體而言,本文納入研究中碩通鏡組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均明顯少于PCNL 組,希望今后能有更多高質(zhì)量的臨床隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)該結(jié)論的科學(xué)性。

      本研究不免存在一些局限性,納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少,質(zhì)量欠佳。此外,目前相關(guān)的研究多為回顧性病例對(duì)照研究,且結(jié)局指標(biāo)缺乏一定的標(biāo)準(zhǔn)性,可能導(dǎo)致存在一定的偏倚。但總體而言,本研究主要結(jié)局指標(biāo)的異質(zhì)性在可接受范圍之內(nèi),并且分析發(fā)現(xiàn)了結(jié)石大小為異質(zhì)性來(lái)源。當(dāng)然,異質(zhì)性還可能與術(shù)者技術(shù)水平、醫(yī)療條件有關(guān)。本研究漏斗圖顯示納入文獻(xiàn)可能存在一定偏倚,這可能與術(shù)者操作不熟練、陰性結(jié)果不利于發(fā)表、失訪等因素相關(guān),所以應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎對(duì)待這些結(jié)果,并且期待在未來(lái)能有更多大樣本、多中心、高質(zhì)量的前瞻性研究和隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)其進(jìn)行更深入的探討。

      綜上所述,碩通鏡是一種安全有效的治療上尿路結(jié)石的新技術(shù)。在現(xiàn)今提倡快速康復(fù)的時(shí)代,外科手術(shù)的安全性問(wèn)題顯得尤為重要,而碩通鏡對(duì)于上尿路結(jié)石患者來(lái)說(shuō)可能是一種更安全有效的治療選擇,具有很大的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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