陳梨春,陳麗婷,周祥敏
妊娠期高血壓(gestational hypertension,GH)發(fā)病后,可造成早產(chǎn)、新生兒窒息、死胎、死產(chǎn)等多種不良妊娠結(jié)局,同時可增加產(chǎn)后出血風(fēng)險,危及母嬰生命安全[1]。目前GH患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的機(jī)制尚未明確,臨床尚缺乏有效的預(yù)測因子。有關(guān)研究指出,GH患者有并發(fā)心肌細(xì)胞受損的風(fēng)險,對母體及胎兒均有一定負(fù)面影響[2]。提示心肌細(xì)胞受損可能與GH患者不良妊娠結(jié)局的發(fā)生存在聯(lián)系,有待進(jìn)一步探討。腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)由心室分泌,可反饋心室擴(kuò)張或心室壓異常狀況[3]。心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I,cTnI)存在于心肌細(xì)胞的細(xì)肌絲上,是心肌損傷的特異性標(biāo)志物,可在心肌損傷2 h內(nèi)發(fā)生變化,對可逆性及小灶性心肌損傷均有較好反饋[4]。兩者可作為心肌損傷標(biāo)志物,共同反饋早期心肌微小損傷,具有較好特異度和靈敏度[5]?;诖?,本研究選取GH患者進(jìn)行研究,進(jìn)一步探討GH患者血漿BNP、cTnI水平與不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性,以指導(dǎo)針對性措施的制定,預(yù)防GH患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生,現(xiàn)報道如下。
選取三亞市婦幼保健院2018年1月至2020年1月收治的262例GH患者作為研究對象,年齡22~43歲,平均(31.79±3.35)歲;GH確診時間為孕21~32周,平均(27.29±2.61)周;孕次1~3次,平均(2.04±0.21)次。本研究的全部患者及家屬均簽署知情同意書。
納入標(biāo)準(zhǔn):① 符合《妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)》中有關(guān)GH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];② 妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓,收縮壓(systolic blood pressure,SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)≥90 mmHg;③ 血壓水平于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常;④ 均為單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn):① 有染色體核型異常的患者;② 既往有自然流產(chǎn)史的患者;③ 產(chǎn)前感染的患者;④ 合并妊娠期糖尿病的患者;⑤ 合并子宮畸形的患者;⑥ 妊娠前合并心血管疾病的患者。
1.3.1 血漿BNP、cTnI水平測定 患者均于開展GH治療前,采集3 mL外周靜脈血,以3 500 r/min的速度離心5 min,分離血漿。使用廣州萬孚生物技術(shù)股份有限公司finecare型定量診斷儀檢測BNP水平,檢測方法為雙抗夾心免疫熒光法。使用貝克曼的全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測cTnI水平,檢測方法為化學(xué)發(fā)光免疫分析法。
1.3.2 不良妊娠結(jié)局評估及分組方法 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版[7]中有關(guān)內(nèi)容評估,主要包括死胎、自然流產(chǎn)、死產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒出生缺陷、新生兒窒息、巨大兒及低出生體重兒。各項(xiàng)不良妊娠結(jié)局的評估標(biāo)準(zhǔn)如下:死胎:孕婦妊娠20周至分娩前,胎兒于子宮內(nèi)死亡;自然流產(chǎn):妊娠期內(nèi)流產(chǎn),由非人為原因造成;死產(chǎn):產(chǎn)婦分娩時間在28周后,胎兒于分娩過程中死亡。早產(chǎn):產(chǎn)婦分娩時間在28~36周內(nèi)。新生兒出生缺陷:妊娠期間行B超檢查,可見胎兒身體部位畸形或發(fā)育異常;新生兒窒息:新生兒出生后1 min Apgar評分[8]<7分;巨大兒:胎兒娩出后體重>4 000 g;低出生體重兒:胎兒娩出后體重<2 500 g。發(fā)生上述任何一種情況則判定為不良妊娠結(jié)局。根據(jù)不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況將患者劃分為不良妊娠結(jié)局組和正常妊娠結(jié)局組。
262例GH患者,死胎1例(0.38%),自然流產(chǎn)1例(0.38%),死產(chǎn)1例(0.38%),早產(chǎn)25例(9.54%),新生兒出生缺陷4例(1.53%),新生兒窒息19例(7.25%),巨大兒6例(2.29%),低出生體重兒25例(9.54%),不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為31.30%(82/262)。
兩組年齡、GH確診時間、孕次、治療24 h尿蛋白定量、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、SBP、DBP比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);不良妊娠結(jié)局組血漿BNP及cTnI水平均高于正常妊娠結(jié)局組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),詳見表1。
表1 兩組一般資料、血漿BNP及cTnI水平比較
將GH患者血漿BNP、cTnI水平作為協(xié)變量,將不良妊娠結(jié)局的發(fā)生情況作為因變量(1=不良妊娠結(jié)局,0=正常妊娠結(jié)局),經(jīng)單項(xiàng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示,治療前血漿BNP、cTnI過表達(dá)是GH患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的危險因素(OR>1,P<0.05),詳見表2。
將GH患者年齡、GH確診時間、孕次、24 h尿蛋白定量、治療前MAP、SBP、DBP、血漿BNP及cTnI水平作為協(xié)變量,將不良妊娠結(jié)局的發(fā)生情況作為因變量(1=不良妊娠結(jié)局,0=正常妊娠結(jié)局),校正年齡、GH確診時間、孕次、24 h尿蛋白定量、MAP、SBP及DBP帶來的影響后,建立多元Logistic回歸模型,結(jié)果顯示,GH患者年齡、GH確診時間、孕次、治療前24 h尿蛋白定量、MAP、SBP及DBP與GH患者不良妊娠結(jié)局無關(guān)(P>0.05);GH患者治療前血漿BNP、cTnI水平是不良妊娠結(jié)局發(fā)生的影響因素(OR>1,P<0.05),詳見表3。
表3 GH患者不良妊娠結(jié)局影響因素的多因素分析
繪制ROC曲線(見圖1)發(fā)現(xiàn),GH患者治療前血漿BNP、cTnI水平預(yù)測不良妊娠結(jié)局風(fēng)險的AUC分別為:0.817、0.840,均>0.80,均有一定預(yù)測價值,cut-off值分別取49.820 ng/L、0.045 ng/mL時可獲得最佳預(yù)測效能,各檢驗(yàn)變量對應(yīng)的最佳閾值、特異度、靈敏度等相關(guān)參數(shù)詳見表4。
表4 GH患者治療前血漿BNP、cTnI水平預(yù)測妊娠不良結(jié)局風(fēng)險的ROC檢驗(yàn)結(jié)果
圖1 GH患者治療前血漿BNP、cTnI水平預(yù)測不良妊娠結(jié)局風(fēng)險的ROC曲線圖
GH可引起炎癥反應(yīng),激活氧化應(yīng)激,造成血管內(nèi)皮持續(xù)受損、外周小動脈痙攣,使母體器官供血出現(xiàn)異常,易發(fā)生多種并發(fā)癥,危及母體生命安全[1]。有研究指出,GH不僅可造成母體多種病理改變,還可進(jìn)一步影響胎盤的正常灌注,導(dǎo)致胎兒生長發(fā)育異常,并可誘發(fā)早產(chǎn)、新生兒窒息等多種不良妊娠結(jié)局[9]。
王霞等[10]研究發(fā)現(xiàn),GH患者接受不同方案治療時,不良妊娠結(jié)局發(fā)生率可達(dá)20%~60%。本研究結(jié)果顯示,262例GH患者中,不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為31.30%,提示GH患者有較高的不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險。而不良妊娠結(jié)局可影響母嬰健康,對不良妊娠結(jié)局進(jìn)行早期預(yù)測和預(yù)防具有重要意義。目前常用預(yù)測指標(biāo)較多,隨機(jī)尿蛋白/肌酐可反饋尿蛋白漏出及腎臟損傷情況,被證實(shí)在不良妊娠結(jié)局和正常妊娠結(jié)局患者中存在差異[11]。血清可溶性凝集素樣氧化型低密度脂蛋白受體-1與人絨毛膜促性腺激素也被證實(shí)與GH患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生有關(guān)[12]。可將兩者作為不良妊娠結(jié)局的輔助預(yù)測指標(biāo)。但上述指標(biāo)與GH的關(guān)系尚未明確,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足,且難以量化評估GH患者不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險。
國外研究指出,GH可誘發(fā)心血管病變,形成持續(xù)心肌損傷,增加妊娠風(fēng)險[13]。還有研究指出,GH患者心功能可用于評估母嬰預(yù)后[14]。提示GH患者心肌損傷與不良妊娠結(jié)局風(fēng)險有密切關(guān)系。本研究進(jìn)一步選取心肌損傷的相關(guān)指標(biāo),用于預(yù)測不良妊娠結(jié)局,本研究經(jīng)單因素及多因素分析結(jié)果顯示,GH患者治療前血漿BNP、cTnI高水平是發(fā)生不良妊娠結(jié)局的危險因素,分析原因?yàn)椋篏H發(fā)病后,患者出現(xiàn)全身小血管痙攣,導(dǎo)致外周阻力升高,心臟負(fù)荷加重,心肌射血阻力和收縮力增加,心輸出量減少,此時患者的心血管系統(tǒng)呈低排高阻,心肌損傷持續(xù)進(jìn)展,導(dǎo)致外周血中cTnI表達(dá)水平升高[15]。GH可引起血管緊張素異常表達(dá),滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲力出現(xiàn)異常,造成血管內(nèi)皮損傷,血管通透性增加,細(xì)胞間質(zhì)滲血增多,可誘發(fā)心肌缺血,BNP合成、分泌增多[16]。此外,GH可增加心臟負(fù)荷,心臟超負(fù)荷后,可出現(xiàn)左室肥厚,進(jìn)而導(dǎo)致心室順應(yīng)性降低,左室充盈受損,呈現(xiàn)為cTnI和BNP升高[17]。還有研究指出,cTnI與BNP呈正相關(guān),cTnI水平升高時,BNP可隨之出現(xiàn)升高,易使cTnI與BNP均處于較高水平[18]。而cTnI和BNP水平越高,提示心肌細(xì)胞受損越嚴(yán)重,患者心功能越差,妊娠期間循環(huán)血量總量異常,并有重新分配,子宮供血異常,母嬰風(fēng)險增加[19]。且心功能損傷可引起全身血管順應(yīng)性降低,孕婦子宮動脈阻力升高,易形成慢性子宮-胎盤功能不足,胎兒生長發(fā)育受限,繼而增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險[20]。
通過分析研究cTnI、BNP與GH患者不良妊娠結(jié)局的關(guān)系,推測cTnI和BNP可用于預(yù)測不良妊娠結(jié)局風(fēng)險。而該推測也在ROC曲線分析中被證實(shí),結(jié)果顯示,在血漿BNP、cTnI分別取49.820 ng/L、0.045 ng/mL時可獲得最佳預(yù)測效能,且隨著兩者水平不斷升高,不良妊娠結(jié)局風(fēng)險越高。但需要注意的是,本研究為單中心研究,樣本例數(shù)偏少,不良妊娠結(jié)局僅82例,且并未納入其他心肌損傷指標(biāo),結(jié)論仍有局限性,建議未來應(yīng)擴(kuò)大樣本量,并增加多個心肌損傷指標(biāo)的探討,以提高對GH患者不良妊娠結(jié)局的預(yù)測價值。
綜上所述,GH患者治療前血漿BNP、cTnI過表達(dá)提示不良妊娠結(jié)局高風(fēng)險,可將血漿BNP、cTnI水平作為GH患者不良妊娠結(jié)局的預(yù)測因子。