吳茜,李亮,楊賽花,童明

前庭大腺囊腫是指各種原因?qū)е碌那巴ゴ笙傧俟芏氯置谖餆o法排出，淤積后形成大陰唇中下部向外膨出的囊腫。當(dāng)囊內(nèi)合并感染時(shí)稱前庭大腺膿腫。前庭大腺囊(膿)腫好發(fā)于性活躍期的育齡婦女，門診發(fā)病率約2%[1]。

掛線造口術(shù)是國外治療前庭大腺囊(膿)腫的主要方法之一[2]。近十余年國內(nèi)對(duì)掛線造口術(shù)的相關(guān)報(bào)道逐漸增多[3-5]，均認(rèn)為掛線造口術(shù)效果確切，術(shù)后并發(fā)癥少，有逐漸取代傳統(tǒng)造口術(shù)的趨勢(shì)。掛線造口術(shù)使用的材料國內(nèi)外各有不同，O型橡膠引流環(huán)[3-4]、Word導(dǎo)管[6]較為常見。O型引流環(huán)在術(shù)后形成的“人工瘺管”較短，有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；而Word導(dǎo)管容易脫落且經(jīng)濟(jì)成本較高，不易在我國的基層醫(yī)院開展。為尋找更有效、經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方案，本文使用自制T型橡膠管進(jìn)行掛線造口術(shù)對(duì)前庭大腺囊(膿)腫進(jìn)行治療，并與傳統(tǒng)造口術(shù)、O型掛線造口術(shù)的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年 2月至2018年1月中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)武漢總醫(yī)院婦科門診部前庭大腺囊(膿)腫患者141例，隨機(jī)分為A組50例(T型掛線造口術(shù))，B組39例(O型掛線造口術(shù))，C組52例(傳統(tǒng)造口術(shù))，詳見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 20～55歲的非妊娠、非經(jīng)期婦女；② 囊(膿)腫均為單發(fā)，囊腫直徑5～7 cm，波動(dòng)感明顯，無硬結(jié)；③ 手術(shù)時(shí)無陰道炎、外陰皮膚感染，無糖尿病、服用免疫抑制劑病史；④ 無手術(shù)禁忌證。

表1 3組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 3組患者術(shù)前行血常規(guī)、凝血功能、白帶常規(guī)、心電圖檢查，排除手術(shù)禁忌證。簽署手術(shù)知情同意書，登記患者及家屬聯(lián)系方式?；颊呷“螂捉厥唬?fù)極片緊貼右側(cè)大腿上1/3，丙泊酚靜脈麻醉后，常規(guī)消毒外陰、陰道，鋪無菌巾。

1.2.2 手術(shù)方法 A組：將長10 cm，直徑1.0 cm醫(yī)用橡皮引流管縱行剪開形成半圓管,再沿中軸線縱向剪裁7 cm，即形成T型引流管。T型引流管a、b臂長7 cm，c臂長3 cm。做第1切口：選取患側(cè)囊腫最低點(diǎn)，使用超高頻電刀在處女膜緣與小陰唇中間處做1 cm縱行切口。排出膿液后依次用0.5%活力碘、3%雙氧水、0.5%甲硝唑液沖洗殘腔。做第2切口：在囊腫頂端做長約0.5 cm縱行切口。血管鉗鉗夾T型橡皮管a臂自第1切口進(jìn)入，第2切口穿出，與第1切口處的b臂絲線固定，形成環(huán)狀，環(huán)不宜過緊，避免切口間組織缺血。剪切a、b臂多余材料。血管鉗鉗夾c臂頂端，放置囊腔最深處引流。

B組：將長10 cm，直徑1.0 cm醫(yī)用橡皮引流管縱行剪開形成半圓管。做第1切口和第2切口(方法同A組)，血管鉗自第1切口進(jìn)入，第2切口穿出，鉗夾引流管頂端拉出后與引流條末端絲線結(jié)扎為環(huán)狀，圓環(huán)間隙以容1指尖為宜，剪切多余材料。

C組：使用超高頻電刀在囊腫表面，處女膜緣與小陰唇中間做一同囊腫同長的縱行切口，排出膿液后沖洗囊腔(沖洗溶液同A組)。2-0合成線間斷縫合囊壁與皮膚黏膜4針，使創(chuàng)緣外翻，形成人工瘺管通道。活力碘引流條一端填塞至殘腔最低點(diǎn)，另一端垂至創(chuàng)緣。

1.2.3 術(shù)后處理 A組：術(shù)后每3～5天換藥1次。使用0.5%活力碘、0.5%甲硝唑液沖洗瘺管及引流條，若沖洗過程中發(fā)現(xiàn)引流條c臂移位，可用3號(hào)擴(kuò)宮條將c臂自第一切口頂至囊腔最低處。術(shù)后21天觀察人工瘺道完全上皮化后拆引流管。

B組：術(shù)后每3～5天沖洗殘腔(沖洗溶液同A組)，并左右牽拉O型圓環(huán)，避免與周圍組織粘連。術(shù)后21天觀察人工瘺道完全上皮化后拆引流管。

C組：術(shù)后每日返院，沖洗殘腔(沖洗溶液同A組)并更換引流條，待分泌物明顯減少后停止使用引流條。改每2～3天沖洗殘腔。若發(fā)現(xiàn)瘺管粘連使用血管鉗分離，直至造口上皮化。

3組術(shù)后均給予奧硝唑0.5 g 口服2次/天，共3天，24 h后1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴15 min，2次/天，共7天。

1.2.4 觀察項(xiàng)目 記錄3組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、換藥次數(shù)，術(shù)后瘺管粘連情況，術(shù)后每6個(gè)月隨訪1次，共隨訪1年，比較3組患者復(fù)發(fā)率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況比較

3組手術(shù)過程順利，術(shù)中無并發(fā)癥出現(xiàn)。3組手術(shù)時(shí)間、出血量、換藥次數(shù)比較，A組與B組優(yōu)于C組(P<0.05)，詳見表2。

表2 3組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

2.2 術(shù)后療效比較

A組與B組在術(shù)后粘連發(fā)生率上明顯低于C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。A組術(shù)后復(fù)發(fā)率低于B組與C組。詳見下頁表3。

表3 3組術(shù)后療效比較[例(%)]

3 討論

前庭大腺是位于兩側(cè)大陰唇下方1/3深部的2個(gè)粘液腺，分泌的粘液通過前庭大腺管排至陰道前庭，在性生活中起重要的輔助作用。前庭大腺腺管長約1.5～2.0 cm，直徑約0.8～1.0 cm[7]。開口分別位于處女膜外緣4點(diǎn)到8點(diǎn)的位置。由于位置特殊，容易在性交、經(jīng)期、分娩、陰道炎時(shí)遭受污染，導(dǎo)致腺管堵塞，粘液無法排出[8]。合并感染時(shí)可伴外陰疼痛、紅腫，發(fā)熱等不適，降低生活質(zhì)量。若不及時(shí)給予治療，感染還可能進(jìn)一步擴(kuò)散，導(dǎo)致腹壁下膿腫、肛周直腸膿腫[9]等,給患者帶來極大的痛苦和困擾。

現(xiàn)治療前庭大腺囊(膿)腫的方法有外科手術(shù)治療和保守治療。保守治療以注射硬化劑為代表。其原理為抽出潴留液體，注入硬化劑封閉囊腔，使其變性。但有損傷前庭大腺功能的風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高[10]，部分患者治療無效后仍需手術(shù)治療[11]。

手術(shù)仍然是治療前庭大腺囊(膿)腫最為有效的方法。前庭大腺囊(膿)腫剝除術(shù)為根治術(shù)，由于血供豐富，術(shù)中容易出現(xiàn)血腫、剝離不全等，術(shù)后喪失腺體可出現(xiàn)陰道干澀、性功能障礙，僅在反復(fù)復(fù)發(fā)或懷疑惡性病變時(shí)采用[12]。傳統(tǒng)造口術(shù)通過切排囊(膿)腫，形成一條新的人工前庭大腺腺管而達(dá)到治愈目的。因其操作簡單、有效且不破壞前庭大腺功能，在我國臨床上得到了廣泛開展。但局部反應(yīng)大，術(shù)后可能出現(xiàn)粘連復(fù)發(fā)、陰道口瘢痕化[13]、陰唇瓣化[14]等。尤其是瘺管粘連閉合，容易導(dǎo)致前庭大腺囊(膿)腫再次復(fù)發(fā)。本文C組瘺管粘連達(dá)82.7%，遠(yuǎn)高于A、B組,考慮與無法持續(xù)放置引流條，瘺管在未完全上皮化失去支撐而粘連有關(guān)。同時(shí)傳統(tǒng)造口術(shù)后隨訪次數(shù)多，頻繁的換藥、分離粘連，增加了患者對(duì)疼痛的恐懼，導(dǎo)致部分患者未按時(shí)隨訪，造口粘連未及時(shí)干預(yù)。因此，預(yù)防瘺管粘連是降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。

O型掛線造口術(shù)將引流條固定在人工瘺管上形成閉環(huán)，達(dá)到引流的目的。與傳統(tǒng)造口術(shù)比較，O型掛線造口術(shù)形成的手術(shù)創(chuàng)面更小，局部反應(yīng)更輕、引流更充分有效。本文B組在術(shù)后換藥時(shí)間、粘連率及復(fù)發(fā)率均低于C組。B組中1例前庭大腺膿腫患者，術(shù)后第6天原膿腫深部出現(xiàn)囊性包塊。拆除引流條，血管鉗沿原第一切口進(jìn)入殘腔分離深部組織，見膿液流出。局部換藥引流6天后包塊消失、分泌物減少。1例前庭大腺膿腫在術(shù)后1個(gè)月復(fù)發(fā)，行傳統(tǒng)造口術(shù)后痊愈?？紤]可能與O形引流條僅貫穿了膿腫表面，形成的人工瘺管較短有關(guān)。

T型掛線造口術(shù)在O型掛線造口術(shù)的基礎(chǔ)上增加了一條深入囊(膿)腫深部的引流臂，能對(duì)深部的前庭大腺進(jìn)行充分引流，對(duì)囊(膿)腫術(shù)后形成的殘腔進(jìn)行支撐，使其不易粘連封閉。模擬的人工瘺道更加接近前庭大腺管的生理解剖，待人工瘺管完成上皮化后再拆除引流條，降低粘連率。引流材料采用有較好生物相容性的橡膠[15]，質(zhì)地柔軟有彈性，放置過程中無明顯不適感。且制作簡單，容易獲得。本文A組粘連率2%，與B組差異不明顯，復(fù)發(fā)率低于B組。粘連率及復(fù)發(fā)率均明顯均低于C組。

綜上所述，對(duì)前庭大腺囊(膿)腫的患者，T型掛線造口術(shù)經(jīng)濟(jì)簡單，療效確切，并發(fā)癥少，值得在我國基層醫(yī)院進(jìn)一步推廣。