劉瑞萍，程興敏，王艷君

(1. 邢臺市中醫(yī)院，河北 邢臺 054001；2. 河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

原發(fā)性痛經(jīng)(primary dysmenorrhea，PD)作為一種非器質(zhì)性病變引起的月經(jīng)病，常見于青春期或年輕女性，發(fā)病率高達90%[1]，嚴重者或伴見手足厥冷、冷汗淋漓甚則劇痛暈厥等，若長期未治，可導(dǎo)致盆腔炎、乳腺疾病、不孕癥等[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為PD發(fā)病機制與前列腺素、催產(chǎn)素、血管加壓素等內(nèi)分泌紊亂相關(guān)，其中前列腺素水平的改變與該病發(fā)生密切相關(guān)[3]。對于PD西醫(yī)目前以非甾體抗炎藥、激素類藥物治療為主，止痛效果較好，但長期服用易產(chǎn)生耐藥性，且易出現(xiàn)胃腸道及中樞神經(jīng)損傷等藥物不良反應(yīng)[4]。中醫(yī)認為治療PD需做到辨證施治，研究顯示，因部分女性素體本虛，且經(jīng)期嗜食辛辣寒涼、飲食不節(jié)等習(xí)慣易損傷脾胃，故氣血虛弱型PD患者逐漸增多[5]。針灸鎮(zhèn)痛療效已得到廣大醫(yī)生和患者的認可，且作為一種中醫(yī)外治法可避免口服藥物的不良反應(yīng)。高玉瑃教授擅長以“調(diào)和脾胃”理論指導(dǎo)針刺治療中風(fēng)、痛經(jīng)等疾病,本研究基于燕趙高氏針灸學(xué)術(shù)思想[6-7]，以“補脾胃，調(diào)任脈”為法針刺治療氣血虛弱型PD，并探索其可能的治療機制。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2019年1月—2020年1月就診于邢臺市中醫(yī)院的氣血虛弱型PD患者78例，均符合2017年加拿大發(fā)布的《原發(fā)性痛經(jīng)臨床實踐指南》[8]PD診斷標準，以及2016版《中醫(yī)婦科學(xué)》中氣血虛弱型PD辨證標準；月經(jīng)周期規(guī)律；接受本療法前2周內(nèi)未服用止痛藥、激素類藥物；患者自愿加入并簽署知情同意書。排除經(jīng)婦科檢查及腹部彩超檢查出因盆腔器質(zhì)性病變引起的繼發(fā)性痛經(jīng)者；準備妊娠或哺乳期婦女；合并精神病、心腦血管等嚴重疾病者；既往對布洛芬膠囊過敏者和不耐針刺者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為西藥組和針刺組各39例，其中針刺組脫落1例(因開學(xué)無法繼續(xù)治療而脫落)。西藥組患者年齡16～30(24.0±2.1)歲，初潮年齡(14.1±0.4)歲，病程(3.17±0.80)年(6個月～8年3個月)；針刺組年齡17～28(23.6±2.0)歲，初潮年齡(13.8±0.6)歲，病程(3.30±0.55)年(7個月～8年7個月)。2組患者治療前的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本方案已通過河北省中醫(yī)院倫理委員會倫理審查批準(20140110)。

1.2治療方法 西藥組患者在痛經(jīng)時口服布洛芬緩釋膠囊(中美天津史克制藥有限公司，生產(chǎn)批號：19080148，規(guī)格：0.3 g/粒)，0.3 g/次，早晚各1次，連續(xù)服用3 d。針刺組以“補脾胃，調(diào)任脈”為法指導(dǎo)針刺治療。取穴：足三里(雙)、地機(雙)、三陰交(雙)、中脘、關(guān)元、歸來(雙)、太沖(雙)、內(nèi)關(guān)(雙)、神門(雙)，經(jīng)前3 d開始針刺，每日1次，定位參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》，根據(jù)不同穴位選擇0.30 mm×40 mm或0.30 mm×25 mm毫針針刺(華佗牌一次性無菌針灸針)，患者取仰臥位，常規(guī)皮膚消毒后，針刺各穴，提插捻轉(zhuǎn)得氣后，留針30 min，期間每10 min行針1次，每日1次，連續(xù)治療3 d。2組患者均連續(xù)治療3個月經(jīng)周期，治療結(jié)束后出組，并于出組后第3個月經(jīng)周期隨訪。

1.3觀察指標

1.3.1疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS) 自制一次性使用疼痛標尺，從“0”分到“10”分，令患者根據(jù)自己疼痛程度在標尺上指出相應(yīng)疼痛評分，分數(shù)越高痛感越強。于治療前后及出組后第3個月經(jīng)周期患者月經(jīng)來潮時進行評價，均由同一人完成。

1.3.2COX痛經(jīng)癥狀量表(the CoxMenstrual Symptom Scale，CMSS)[9]評分 該量表主要對痛經(jīng)癥狀嚴重程度和持續(xù)時間進行評分。于治療前后及出組后第3個月經(jīng)周期患者月經(jīng)來潮時進行評價，均由同一人完成。

1.3.3前列腺素F2α(PGF2α)、前列腺素E2(PGE2)水平 2組患者分別于治療前1個月及治療第3個月經(jīng)期第2～4天空腹留取靜脈血4 mL，用離心機以3 500 r/min的速度離心15 min，取血清置于1.5 mL EP管中，標記好后置于-80 ℃冰箱凍存，待檢測，采用酶聯(lián)免疫法檢測血清PGF2α和PGE2水平。

1.3.4臨床療效 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[10]中痛經(jīng)的療效評定標準評定2組出組后3個月的臨床療效。治愈：疼痛及伴隨癥狀消失，連續(xù)3個月經(jīng)周期未見復(fù)發(fā)；顯效:經(jīng)治療患者疼痛及伴隨癥狀顯著減輕，并且患者疼痛積分降低至治療前的1/2以下；有效：疼痛減輕，治療后積分降低至治療前的1/2～3/4；無效：疼痛及伴隨癥狀未見改善?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/患者例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后及隨訪VAS評分比較 治療前，2組患者VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者VAS評分均較治療前下降(P均<0.05)，且針刺組低于西藥組(P<0.05)；隨訪時，針刺組VAS評分低于治療前及同期西藥組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組氣血虛弱型原發(fā)性痛經(jīng)患者VAS評分比較分)

2.22組患者治療前后及隨訪CMSS嚴重程度和持續(xù)時間評分比較 治療前，2組患者CMSS嚴重程度和持續(xù)時間評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，2組患者CMSS嚴重程度和持續(xù)時間評分均低于治療前(P均<0.05)，且針刺組低于西藥組(P均<0.05)；隨訪時，2組患者的CMSS嚴重程度和持續(xù)時間評分均低于治療前(P均<0.05)，且針刺組明顯低于西藥組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組氣血虛弱型原發(fā)性痛經(jīng)患者CMSS嚴重程度和持續(xù)時間評分比較分)

2.32組患者治療前后PGF2α、PGE2水平比較 治療前，2組患者血清PGF2α和PGE2水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，2組患者血清PGF2α水平均較治療前下降，PGE2水平均較治療前升高，且針刺組PGF2α水平低于西藥組、PGE2水平高于西藥組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組氣血虛弱型原發(fā)性痛經(jīng)患者治療前后血清PGF2α和PGE2水平比較

2.42組臨床療效比較 西藥組臨床總有效率為79.5%(31/39)，針刺組為94.7%(36/38)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組氣血虛弱型原發(fā)性痛經(jīng)患者治療出組后3個月臨床療效比較

3 討 論

PD病位在沖任胞宮，臨床辨證需分虛實，實者可因寒濕凝滯、氣滯血瘀、濕熱瘀阻所致，虛者可因氣血虛弱、肝腎虧損所致[11]?！杜泼卦E大全》曰：“婦人以血為主，脾胃虛弱，不能飲食，營衛(wèi)不足，月經(jīng)不行，寒熱腹痛，或崩帶癥，皆脾胃不足所生病?！爆F(xiàn)代部分女性經(jīng)期嗜食寒涼之物，導(dǎo)致脾胃損傷、水谷攝納不足，脾胃運化之功失職，氣血生化乏源，營衛(wèi)、沖任氣血虛少，胞宮失養(yǎng)則痛[12]，故治療氣血虛弱型PD患者應(yīng)固護脾胃。任脈為“陰脈之?！?，妊養(yǎng)之本，主胞胎，與女子月經(jīng)來潮及生殖有關(guān)。其主一身之陰，總司精、血、津、液等，起于胞宮，行于人體軀干前面正中，循行下腹部，因此任脈與PD的發(fā)生密切相關(guān)。此外女子性急執(zhí)拗，忿怒妒忌，易損肝氣，肝為剛臟，喜條達而惡抑郁，肝郁則氣血凝滯，無法行至胞宮進行濡養(yǎng)；若肝郁化火乘犯脾土，則加重脾虛，胞宮后天榮養(yǎng)不足則痛，充分體現(xiàn)“經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，則拂其氣而痛生”[13]。本研究以健運脾胃、調(diào)補任脈、兼以柔肝為原則治療氣血虛弱型PD。

“此婦人經(jīng)血不調(diào)，必審脾氣生化之源，健脾為調(diào)經(jīng)之要也”，因而治療氣血虛弱型PD應(yīng)調(diào)補脾胃，以“補脾胃”為法選擇足三里、地機、三陰交[6]，其中足三里為胃經(jīng)合穴、下合穴，針刺可調(diào)補后天，化生氣血；地機為脾之郄穴，針刺可健脾養(yǎng)血、行氣止痛；三陰交為肝脾腎之交會穴，故針刺可健脾益腎，滋肝活血；上穴配伍可發(fā)揮“經(jīng)脈所過，主治所及”的作用，共奏健運脾胃、化生氣血、調(diào)暢沖任、榮養(yǎng)胞宮之效。《臨證指南·調(diào)經(jīng)》曾注“經(jīng)帶之疾，全屬沖任”，沖為血海，任主胞胎，且沖任二脈出于胞宮，循行于腹、會陰、股內(nèi)側(cè)及腰骶等處，與痛經(jīng)好發(fā)部位相吻合，故以“調(diào)任脈”為法取中脘、關(guān)元、歸來以發(fā)揮腧穴近治作用。中脘為胃之募、腑之會，針刺可調(diào)理中焦、消食化滯；關(guān)元為小腸之募穴，元陰、元陽閉藏之處，故有固精秘氣、調(diào)補沖任之功；歸來為胃經(jīng)之穴，針刺可調(diào)理胞宮、活血止痛?！案螌倌荆練鉀_和調(diào)達，不致郁遏，則血脈得暢”,因此治療時兼以疏肝選擇太沖、內(nèi)關(guān)、神門之穴，以達疏肝理氣、調(diào)暢情志、補脾益胃之功。本研究結(jié)果表明，針刺組的總有效率高于西藥組；針刺組治療后及隨訪時的VAS評分、CMSS嚴重程度和持續(xù)時間評分均明顯低于西藥組；隨訪時針刺組患者上述三項評分均低于治療前，而西藥組的VAS評分與治療前相比無明顯差異。說明西藥和針刺均可改善痛經(jīng)癥狀，但針灸的近期和遠期療效優(yōu)于西藥。

現(xiàn)代研究表明，前列腺素會導(dǎo)致供應(yīng)子宮的血管變窄，使其收縮活動異常，與痛經(jīng)的發(fā)生密切相關(guān)[14]。在非妊娠子宮，子宮內(nèi)膜合成的PGF2α、PGE2在炎癥過程中發(fā)揮特殊作用[15]，PGF2α可使子宮血管收縮，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜缺血缺氧，神經(jīng)末梢敏感性增加而致痛經(jīng)[16]。PGE2與PGF2α作用相反，可舒張子宮內(nèi)膜血管，增加局部血流量，抑制子宮平滑肌痙攣收縮，緩解疼痛[16]。賈小紅等[17]采用針刺結(jié)合少腹逐瘀湯口服治療PD患者，證明其通過降低患者血清PGF2α水平、升高PGE2水平改善痛經(jīng)癥狀。本研究結(jié)果提示經(jīng)治療患者血清PGF2α水平下降，PGE2水平上升，且針刺組明顯優(yōu)于西藥組，說明“補脾胃、調(diào)任脈”針法緩解氣血虛弱型PD癥狀可能與針刺調(diào)節(jié)患者血清前列腺素水平相關(guān)。這與其他學(xué)者的研究結(jié)果相似。

綜上所述，以“補脾胃、調(diào)身心”為法針刺治療可緩解氣血虛弱型PD患者癥狀，近期和遠期療效均優(yōu)于西藥治療，其機制可能與針刺降低PGF2α水平、升高PGE2水平相關(guān)。但本研究僅觀察氣血虛弱型PD患者，未考慮其他證型，且只關(guān)注前列腺素的變化，未進行其他機制探索，有待今后開展調(diào)和脾胃針法治療不同證型研究，增加不同指標檢測，進行多角度、多方面機制探索。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。