馮寶瑩 楊師 楊海清 徐麗娟 張宇 劉相富 袁青

摘要：目目的評(píng)估血漿置換術(shù)（plasma exchange，PE）在輔助治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）的臨床療效。方法在常規(guī)糖皮質(zhì)激素和（或）免疫抑制劑療法的基礎(chǔ)上，對(duì)46例SLE患者輔以血漿置換治療，通過(guò)分析比較置換前后患者的臨床檢查指標(biāo)的變化，主要包括：狼瘡三項(xiàng)，免疫球蛋白，補(bǔ)體三項(xiàng)，腎功能檢查，血液系統(tǒng)生理功能檢查，觀察PE治療中患者臨床癥狀的改善情況。結(jié)果血漿置換對(duì)于采用常規(guī)藥物效果不佳的SLE患者取得一定的近期療效，其抗ANA抗體、抗雙鏈DNA抗體、C1q抗體、IgA、IgM、IgG、尿蛋白、肌酐、尿素氮、血沉等指標(biāo)均有明顯降低，C3、C4、CH50水平明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），同時(shí)患者的臨床癥狀也得到了不同程度的緩解。結(jié)論對(duì)于常規(guī)藥物治療不佳的SLE患者，采用血漿置換輔助治療有效緩解臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量，療效顯著。

關(guān)鍵詞：腎病綜合征;激素治療;副反應(yīng);分期辨治;經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R593.24+1 ? ? ? ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）09--02

張系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種自身免疫性疾病，可使多器官和系統(tǒng)受累[1]。臨床特征主要是引起免疫性炎癥，病情進(jìn)展較快，多發(fā)生于青年性女性，病因至今不明，一般因素是涉及有基因遺傳、性激素以及環(huán)境等方面。目前臨床常規(guī)使用治療藥物是糖皮質(zhì)激素和（或）免疫抑制劑療法為主但是臨床中，往往有部分病人對(duì)激素和免疫制劑治療效果不佳。如狼瘡腎基本上見(jiàn)于30-80%的SLE患者，且作為SLE最常見(jiàn)的類型，臨床中按照2012年ACR指南進(jìn)行SLE的治療，有效率也只有60%。因此，臨床中，大家也一直在探索能夠改善和提高SLE及狼瘡性腎炎療效的治療工具。

有研究認(rèn)為血漿置換輔助治療可能可以改善SLE患者的療效。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期、規(guī)律的血漿置換治療，可以有效地去除患者體內(nèi)血漿中的病理成分（自身抗體），進(jìn)而可減輕其炎癥反應(yīng)[2]。本文通過(guò)回顧性分析血漿置換輔助治療的46例SLE患者（均為常規(guī)治療效果不佳，活動(dòng)度高或伴隨狼瘡危象），評(píng)估血漿置換輔助治療SLE患者能對(duì)機(jī)體哪些生理機(jī)制起到改善作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1研究對(duì)象選取2019年1月-2020年8月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院進(jìn)行血漿置換治療的46例SLE患者，其中女性41例，男性5例，男女之比為1：8.2;年齡14～74歲。本文選取的46例SLE患者符合2017年SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)，均有經(jīng)過(guò)血清免疫學(xué)和組織病理學(xué)確診，并伴有不同程度的狼瘡累及器官及系統(tǒng)，狼瘡中重度活動(dòng)期，補(bǔ)體水平低，自身抗體滴度高。其中并發(fā)狼瘡性腎炎24例，狼瘡性血液系統(tǒng)損害9例，重型狼瘡性腦病5例，嚴(yán)重皮膚血管炎2例，合并干燥綜合征1例。病程數(shù)月-數(shù)年。

1.2治療方法根據(jù)46例SLE患者的病歷記錄，臨床上常用糖皮質(zhì)激素（甲強(qiáng)龍，美卓樂(lè)）+免疫抑制劑（甲氨蝶呤，羥氯喹）治療，該研究在這基礎(chǔ)上，加用以血漿置換術(shù)去除患者體內(nèi)的各種病理成分，減少自身抗體濃度，減輕自身抗體對(duì)全身多器官的損傷。46例患者根據(jù)病情均進(jìn)行3次或以上的血漿置換，每次血漿量800-1500ml不等，總置換量為155350ml，平均總血漿量為3377ml/人。另外，在臨床上為了保證血漿置換對(duì)患者的安全應(yīng)用，通常會(huì)在PE治療前將心功能以及血壓等指標(biāo)控制在正常范圍內(nèi)，還要使得外周血的白細(xì)胞及血小板，血漿白蛋白等維持基本正常。

1.3評(píng)估指標(biāo)

1.3.1臨床癥狀患者入院時(shí)主要的臨床表現(xiàn)為皮疹、關(guān)節(jié)痛、乏力、浮腫、腹脹、血液系統(tǒng)損害（貧血、三系減少等），腎臟損害（血尿，大量蛋白尿，無(wú)尿），周圍神經(jīng)損害，狼瘡性腦炎（精神異常，計(jì)算能力差）等。

1.3.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比分析PE輔助治療前后患者的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)：抗ANA抗體、抗Ds-DNA抗體、C1q抗體、IgA、IgM、IgG、C3、C4、CH50，尿蛋白、肌酐、尿素氮、血沉變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）形式表示，用t檢驗(yàn)處理數(shù)據(jù)，P值﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1治療前后患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化（見(jiàn)表1、2、3），PE治療后試驗(yàn)指標(biāo)與治療前比較，其抗ANA抗體、抗雙鏈DNA抗體、C1q抗體、IgA、IgM、IgG、尿蛋白、血沉等指標(biāo)均有明顯降低，C3、C4、CH50水平明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而尿素氮經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，其P值﹥0.05，置換前后的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2臨床癥狀評(píng)估本文研究的46例SLE患者在常規(guī)糖皮質(zhì)激素和（或）免疫抑制劑治療基礎(chǔ)上輔以血漿置換治療后，除一例患者病情較重，癥狀未得到快速緩解，仍覺(jué)得四肢乏力無(wú)好轉(zhuǎn)外，其他病例均較入院時(shí)癥狀得到了不同程度的好轉(zhuǎn)。尤其對(duì)于合并狼瘡性腦炎、腎炎的SLE患者治療效果更為明顯。46例患者中有2例極危重的

SLE患者，合并狼瘡性腦炎、腎炎、肺部感染、周圍神經(jīng)損害，抗體滴度高等，又因長(zhǎng)期使用大劑量激素，效果不理想，經(jīng)搶救后，常規(guī)治療配合血漿置換后，PE可清除體內(nèi)致病物質(zhì)，減少循環(huán)中抗體及炎癥因子，使患者神經(jīng)精神好轉(zhuǎn)、無(wú)胡言亂語(yǔ)、計(jì)算能力改善，腎功能逐步恢復(fù)、浮腫消除、病情好轉(zhuǎn)，有效降低死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3不良反應(yīng)的發(fā)生情況145次血漿置換中發(fā)生5次不良反應(yīng)，其中出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹2例，低熱2例，寒戰(zhàn)1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.4%。癥狀均較輕，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

3.討論

臨床上常規(guī)采用的糖皮質(zhì)激素和（或）免疫抑制劑治療雖然能對(duì)SLE患者體內(nèi)異常激活的自身免疫反應(yīng)起到一定的抵抗作用，但是部分患者對(duì)于藥物治療反應(yīng)不佳，通常還需要加大藥物的劑量或者更換其它藥物的品種來(lái)處理，這樣就會(huì)明顯增大了糖皮質(zhì)激素的副作用的發(fā)生，甚至是誘發(fā)了不育、感染、并發(fā)惡性腫瘤的可能性[3]。

根據(jù)本文的評(píng)估結(jié)果來(lái)看，血漿置換輔助治后，SLE患者的抗ANA抗體、抗雙鏈DNA抗體、C1q抗體、IgA、IgM、IgG在置換后有明顯的下降。在體液免疫方面，IgG的下降率最高，達(dá)到了100%，這說(shuō)明了SLE患者體內(nèi)B淋巴細(xì)胞異常增殖而產(chǎn)生了大量以IgG為主的致病性自身抗體;C3、C4、CH50在置換后有明顯的回升，說(shuō)明血漿置換能夠有效改善低補(bǔ)體血癥;尿蛋白、肌酐、血沉在置換后有明顯的下降，說(shuō)明血漿置換能有效地緩解腎損害以及減輕炎癥反應(yīng);本研究中的指標(biāo)尿素氮在置換前后的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)血漿置換，可將患者的血液進(jìn)行凈化，將血漿分離并替換為血漿代用品或健康人血漿，使得血漿中的抗原、抗體、免疫復(fù)合物等致病因子得以清除，促進(jìn)細(xì)胞免疫功能的恢復(fù)以緩解疾病進(jìn)展[4]。在PE輔助治療時(shí)要注意到在一定的范圍內(nèi)，致病物質(zhì)的清除率可以隨著血漿置換量的增大而增大，但是要考慮到患者的個(gè)體情況，須在患者機(jī)體情況可以承受的條件下，并根據(jù)患者病情發(fā)展調(diào)整至合適的血漿置換量，且置換過(guò)程中要嚴(yán)格觀察患者情況，以防發(fā)生輸血不良反應(yīng)。

當(dāng)SLE患者并發(fā)狼瘡性腦病、腎炎、血液系統(tǒng)損害、肺出血及間質(zhì)性肺炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥時(shí)，單獨(dú)進(jìn)行藥物沖擊治療的效果并不理想，無(wú)法有效地控制其病情的發(fā)展[7]。而血漿置換輔助治療重癥SLE患者的時(shí)候，其臨床癥狀的緩解率高而且緩解速度快，有效降低了重癥SLE患者的死亡率[6]。而國(guó)內(nèi)學(xué)者王曉寒[5]曾報(bào)導(dǎo)了30例重癥SLE患者通過(guò)PE治療后總有效率高達(dá)96.67%;所以對(duì)于SLE患者尤其是合并器官或系統(tǒng)損害的重癥患者，血漿置換輔助治療可在一定程度上清除患者血漿中的致病成分，可減輕其免疫反應(yīng)，控制患者病情的發(fā)展，且抑制SLE活動(dòng)甚至可以預(yù)防狼瘡危象的發(fā)生。要注意的是重癥SLE經(jīng)過(guò)血漿置換治療得以緩解后，應(yīng)繼續(xù)按照常規(guī)用藥方案治療，以免病情反復(fù)或發(fā)生加重。

綜上所述，血漿置換輔助療法對(duì)于采用常規(guī)藥物效果不佳的系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者能取得一定的療效，改善患者病情，減少激素的副作用，如果有重癥或者危象的患者聯(lián)合治療可降低死亡率，改善預(yù)后。

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[7]劉兆云，文青松 1997.10，女，四川內(nèi)江，本科，康復(fù)醫(yī)學(xué)與治療技術(shù)（師），重慶青年職業(yè)技術(shù)學(xué)院，400712，專任教師（康復(fù)治療學(xué)）