崔麗娜

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院個性化服務(wù)病區(qū)，鄭州 450000)

兇險性前置胎盤(PPP)常見于有剖宮產(chǎn)史的孕婦，隨著近年剖宮產(chǎn)率的升高，PPP發(fā)生率也隨之提高，病情難控，臨床以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩來提高母嬰安全[1]。有研究[2]顯示剖宮產(chǎn)后下肢深靜脈血栓(DVT)發(fā)生率達(dá)10%以上，形成血栓栓塞，或可危及生命，加強DVT相關(guān)預(yù)防十分必要。DVT風(fēng)險因素評估表中Caprini血栓評估量表包含40項危險因素，全面而規(guī)范，是DVT風(fēng)險評估的可靠量表[3]；預(yù)防性護理是針對某一事件提前做出預(yù)防措施，以降低其發(fā)生率，在臨床應(yīng)用中顯示出肯定風(fēng)險預(yù)防價值[4]。本研究探討DVT風(fēng)險因素評估表聯(lián)合預(yù)防性護理模式在PPP孕婦剖宮產(chǎn)后預(yù)防下肢DVT的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年5月至2020年7月鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的PPP孕婦107例，其中予以常規(guī)圍產(chǎn)期護理干預(yù)的53例為常規(guī)組，在常規(guī)圍產(chǎn)期護理干預(yù)基礎(chǔ)上接受DVT風(fēng)險因素評估表聯(lián)合預(yù)防性護理模式干預(yù)的54例為研究組。研究組年齡24～40歲，平均(31.39±3.60)歲；孕周28～36周，平均(31.48±1.71)周；中央性前置胎盤33例，邊緣性前置胎盤14例，其他7例。常規(guī)組年齡23～40歲，平均(30.95±3.85)歲；孕周28～35周，平均(30.98±1.47)周；中央性前置胎盤32例，邊緣性前置胎盤13例，其他8例。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腹部檢查、超聲及MRI檢查等確診為PPP；有剖宮產(chǎn)指征，無凝血及免疫功能障礙，行剖宮產(chǎn)順利結(jié)束分娩；孕婦無認(rèn)知、溝通障礙，可配合護理干預(yù)進(jìn)行；臨床資料完整。

2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重婦科感染性疾??；圍產(chǎn)期下肢留置靜脈針；合并凝血功能異常；伴有嚴(yán)重妊娠期合并癥，如妊高癥、糖尿??；肺水腫或嚴(yán)重水腫；過敏體質(zhì)；合并心肺功能不全；既往有血栓疾病史；下肢皮炎、壞疽等異常皮膚狀態(tài)。

1.3 護理方法

常規(guī)組予以常規(guī)圍產(chǎn)期護理干預(yù)：予以產(chǎn)前健康教育、心理指導(dǎo)，準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)前用物，接送孕婦出入手術(shù)室，術(shù)后指導(dǎo)產(chǎn)婦去枕平臥，監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，予以鼻導(dǎo)管吸氧，禁食禁飲6 h，進(jìn)行傷口護理，協(xié)助產(chǎn)婦翻身，觀察、記錄產(chǎn)婦子宮收縮、陰道流血情況，排氣后予以飲水、流質(zhì)飲食等，并指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后恢復(fù)鍛煉等。

研究組在常規(guī)組基礎(chǔ)上予以DVT風(fēng)險因素評估表聯(lián)合預(yù)防性護理模式干預(yù)。1)成立干預(yù)小組，由產(chǎn)科護士長(負(fù)責(zé)質(zhì)控)、產(chǎn)科醫(yī)師(1名，負(fù)責(zé)專業(yè)指導(dǎo))、護理人員(3～5名，負(fù)責(zé)計劃實施)組成，護士長負(fù)責(zé)小組內(nèi)護理人員培訓(xùn)，內(nèi)容包括DVT風(fēng)險因素評估表使用方法、預(yù)防性護理理念、DVT預(yù)防知識、溝通技巧等，分4次完成培訓(xùn)，保證組內(nèi)護理人員考核合格。2)采用DVT風(fēng)險因素評估表中Caprini血栓評估量表進(jìn)行DVT風(fēng)險評估，該量表包括40個形成血栓的危險因素，每個因素予以0～5分不同賦分，依據(jù)總分值劃分風(fēng)險等級，極低危風(fēng)險0～1分、低危風(fēng)險2分、中危風(fēng)險3～4分、高危風(fēng)險≥5分，于術(shù)前進(jìn)行風(fēng)險評估，并實施對應(yīng)干預(yù)。3)實施預(yù)防性護理。①極低危與低危風(fēng)險：術(shù)后良肢位與功能鍛煉，術(shù)后次日產(chǎn)婦取半臥位，指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行下肢被動活動，如足踝跖屈、背伸、環(huán)轉(zhuǎn)等運動，膝關(guān)節(jié)伸屈，按摩下肢肌群，囑咐產(chǎn)婦主動收縮小腿腓腸肌、比目魚肌，促進(jìn)靜脈血液回流，每日3次，每次30 min左右；適當(dāng)升高病床，推薦抬高幅度為50°，促進(jìn)靜脈回流，每2 h翻身1次，8～12 h后可下床活動；禁止下肢大幅度驟然停頓或加速，鼓勵產(chǎn)婦抬臀，減輕髖膝關(guān)節(jié)壓力，鼓勵產(chǎn)婦早期下床活動。生活護理，DVT宣教注意分寸，不可給產(chǎn)婦過大心理負(fù)擔(dān)，術(shù)后6 h可鼓勵產(chǎn)婦飲水，予以流質(zhì)飲食，逐漸過渡至正常飲食，每日飲水量約2000 mL，飲食以低脂高纖維為主，多食用蔬菜、水果，保持大便通暢；術(shù)后做好靜脈保護、導(dǎo)管維護，避免使用留置針、同一部位反復(fù)穿刺、下肢穿刺等；監(jiān)測記錄產(chǎn)婦下肢顏色變化、壓痛、水腫等情況，做好下肢護理工作。術(shù)后心理指導(dǎo)，護理人員與產(chǎn)婦積極溝通，掌握心理狀態(tài)，通過正性鼓勵、告知解決方法等方式消除產(chǎn)婦顧慮，進(jìn)行心理輔導(dǎo)，使其保持樂觀心態(tài)，配合臨床護理。②中危風(fēng)險：在極低危與低危風(fēng)險基礎(chǔ)上，增加物理預(yù)防措施，如梯度彈力襪配合足踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，每日1.5 h；使用間歇式充氣加壓裝置，每日1 h，以物理機械原理增加產(chǎn)婦下肢血流速度，防止血液凝滯。③高危風(fēng)險：在中危風(fēng)險基礎(chǔ)上予以藥物預(yù)防，嚴(yán)密監(jiān)視產(chǎn)婦補液量，對于出血產(chǎn)婦，盡可能減少止血藥使用；預(yù)防性使用低分子肝素鈣等藥物，以預(yù)防DVT發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo)

1)股靜脈血流動力學(xué)。使用Se-quoia 512彩色超聲儀檢測，探頭頻率8 mHz,于大隱靜脈匯入股靜脈處檢測股靜脈血流動力學(xué)，探頭與股靜脈夾角在45°～60°，檢測術(shù)后1和7 d血流平均速度(Va)、血流峰速度(Vp)水平。2)下肢癥狀(皮膚顏色異常、腫脹、疼痛)及DVT發(fā)生率。皮膚顏色異常：皮膚出現(xiàn)黑褐色沉著；腫脹：雙側(cè)髕骨下緣10 cm，周徑相差>1 cm；疼痛：孕婦自感下肢疼痛，視覺模擬評分法(VAS)>3分；DVT：定期彩超檢查顯示靜脈管徑增寬且難以壓閉、靜脈管腔有實性低回聲、完全無血流信號等。3)護理滿意度。制定關(guān)于病情觀察(4條)、預(yù)防指導(dǎo)(5條)、專業(yè)技能(5條)、工作效率(4條)維度的問卷，每條0～4分賦分，評分越低，護理滿意度越差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 股靜脈血流動力學(xué)

術(shù)后7 d研究組Va、Vp水平均高于常規(guī)組(均P<0.001)，見表1。

表1 2組術(shù)后1 d及7 d股靜脈血流動力學(xué)比較

組別nVaVp術(shù)后1d術(shù)后7d術(shù)后1d術(shù)后7d研究組5422.04±1.6126.18±2.35?14.02±0.9916.97±1.33?常規(guī)組5321.85±1.3423.46±1.73?13.81±1.0115.24±0.98?t0.6636.8081.0867.648P0.509<0.0010.280<0.001

2.2 下肢癥狀及DVT發(fā)生率

研究組下肢皮膚顏色異常、腫脹、疼痛及DVT發(fā)生率較常規(guī)組低(均P<0.05)，見表2。

表2 2組下肢癥狀及DVT發(fā)生率比較

2.3 護理滿意度

研究組護理滿意度各維度評分較常規(guī)組高(均P<0.001)，見表3。

表3 2組護理滿意度比較 分

3 討論

剖宮產(chǎn)會對機體造成嚴(yán)重?fù)p傷，內(nèi)分泌異常變化，加之產(chǎn)后需臥床恢復(fù)，下肢血液呈高凝狀態(tài)，可發(fā)生血流速度減慢，堵塞血管，誘發(fā)下肢DVT，或下肢存在不同程度腫脹、疼痛等，甚至血栓脫落危及生命，予以相應(yīng)護理對孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)有積極意義[5-6]。

常規(guī)圍產(chǎn)期護理多是護理人員剖宮產(chǎn)經(jīng)驗施護，并未對DVT預(yù)防予以特定規(guī)范護理干預(yù)，導(dǎo)致相關(guān)癥狀頻發(fā)。近年臨床開始重視DVT的預(yù)防護理，Caprini血栓評估量表可有效應(yīng)用于妊娠期及產(chǎn)褥期[7]；而預(yù)防護理可降低剖宮產(chǎn)后DVT等并發(fā)癥發(fā)生率[8]，說明此類針對性、預(yù)防性護理的可靠性。本研究將DVT風(fēng)險因素評估表、預(yù)防性護理聯(lián)合應(yīng)用，可提高預(yù)防護理的針對性、規(guī)范性，提升干預(yù)效果。有研究[9-10]顯示外科術(shù)后DVT是常見且危險的并發(fā)癥，血管內(nèi)膜損傷、血液高凝狀態(tài)是形成DVT的主要因素，而Va、Vp等水平可反映機體血液凝滯水平，可評估DVT發(fā)生風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d研究組Va和Vp水平高于常規(guī)組(均P<0.001)，且研究組下肢皮膚顏色異常、腫脹、疼痛及DVT發(fā)生率低于常規(guī)組(均P<0.05)，說明DVT風(fēng)險因素評估表聯(lián)合預(yù)防性護理模式可改善股靜脈血流動力學(xué)，降低下肢DVT及相關(guān)癥狀發(fā)生風(fēng)險，得益于量表評估風(fēng)險與預(yù)防措施的應(yīng)用，對極低危與低危風(fēng)險實施基礎(chǔ)預(yù)防措施，在此基礎(chǔ)上對中危風(fēng)險增加物理預(yù)防、高危風(fēng)險再增加藥物預(yù)防，合理分配資源，針對性施護以減少護理盲目性，提高干預(yù)質(zhì)量，以促進(jìn)血液高凝狀態(tài)改變，有效預(yù)防DVT等發(fā)生。此外本研究發(fā)現(xiàn)，研究組護理滿意度各維度評分高于常規(guī)組(均P<0.001)，提示本護理模式下還可提高孕婦對護理工作的認(rèn)可，主要是本小組護理人員培訓(xùn)有素，可提高溝通能力與專業(yè)素質(zhì)，在個性化評估、指導(dǎo)、護理下，體現(xiàn)護理專業(yè)性，以提高孕婦護理滿意度。

綜上，DVT風(fēng)險因素評估表聯(lián)合預(yù)防性護理模式應(yīng)用于PPP孕婦，可促進(jìn)血液循環(huán)、降低下肢癥狀及DVT發(fā)生率、提高護理滿意度，臨床應(yīng)用時應(yīng)保證護理人員專業(yè)素養(yǎng)，實現(xiàn)有效溝通，以提高干預(yù)質(zhì)量。