尤艷玲，楊桂玲

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，南昌 330006)

大顆粒淋巴細(xì)胞白血病(LGLL)是一種罕見(jiàn)的淋巴增生性疾病，由LOUGHRAN等[1]于1985年首次提出，該病起源于CD3+T細(xì)胞和CD3-NK細(xì)胞，以T細(xì)胞或NK細(xì)胞克隆擴(kuò)增為特征[2]。2016年世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)髓樣腫瘤與急性白血病的分類中將其分為3種類型：T細(xì)胞大顆粒淋巴細(xì)胞白血病(T-LGLL)，慢性NK細(xì)胞淋巴增生性疾病(CLPD-NK)和侵襲性NK細(xì)胞白血病(ANKL)[3]。其中T-LGLL最常見(jiàn)，約占85%；CLPD-NK約占10%；ANKL較罕見(jiàn)，約占5%[4-6]。2016年荷蘭與美國(guó)分別公布了該病每年每100萬(wàn)人中0.72例和0.2例的發(fā)病率[7-8]。由于該病較罕見(jiàn)，臨床中易誤診及漏診，為提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，本文將對(duì)其診斷與治療作一綜述。

1 LGLL的發(fā)病機(jī)制

LGLL的發(fā)病機(jī)制仍是未知的，目前較支持的假設(shè)多為慢性刺激引起LGL大量增生，其后體內(nèi)異常激活的信號(hào)通路導(dǎo)致凋亡障礙從而維持細(xì)胞存活，實(shí)現(xiàn)LGL→LGLs→LGLL的發(fā)生。其中JAK-STAT(酪氨酸蛋白激酶-信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄活化子)通路失調(diào)備受關(guān)注。據(jù)報(bào)道，約40%的LGLL患者存在STAT3突變[9-10]，常被視作LGLL的分子學(xué)標(biāo)志[4-5]，其中Y640F基因突變最常見(jiàn)[11]。STAT3突變可調(diào)節(jié)Mcl-1(一種抗凋亡蛋白)轉(zhuǎn)錄，從而促進(jìn)LGLs持續(xù)存活[9],有學(xué)者[12]強(qiáng)調(diào)該突變可能是LGLL的不良預(yù)后特征，影響患者總體生存率。

除JAK-STAT外，LGLL中還存在多種異常激活的信號(hào)通路，如Fas-FasL、NF-κB等[4,5,11,13-14]。此外，促炎細(xì)胞因子介導(dǎo)的慢性刺激在LGLL的發(fā)生中起著重要作用，如IL-2、IL-6、IL-15、IL-9及血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)等[2,4,11,13-15]。

2 LGLL的診斷與鑒別診斷

明確診斷LGLL需結(jié)合適當(dāng)?shù)呐R床背景(血液學(xué)、免疫學(xué)、臨床特征以及免疫分型)證明T細(xì)胞和(或)NK細(xì)胞的克隆擴(kuò)增。下文將逐一介紹該病的不同特點(diǎn)。

2.1 血液學(xué)異常

大顆粒淋巴細(xì)胞(LGL)是一種直徑15～18 μm(相當(dāng)于兩個(gè)紅細(xì)胞的大小)的細(xì)胞毒性細(xì)胞，擁有豐富的細(xì)胞質(zhì)和成熟腎形或圓形核，胞內(nèi)含有典型的嗜天青顆粒[2,6]。在健康個(gè)體中LGL占外周血單個(gè)核細(xì)胞10%～15%，正常值約為0.25×109L-1，主要分為兩種不同亞群即CD3+細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞和CD3-NK細(xì)胞[16]。

診斷LGLL首先要確定外周血中LGL擴(kuò)增，過(guò)去認(rèn)為L(zhǎng)GL絕對(duì)值>2×109L-1持續(xù)超過(guò)6個(gè)月是確定其擴(kuò)增必不可少的[2,6]，然而許多患者并未達(dá)到這個(gè)擴(kuò)增水平，25%～30%患者LGL<0.5×109L-1[2,17]，因此，目前普遍接受的LGL計(jì)數(shù)閾值為0.5×109L-1。當(dāng)外周血中LGL>2×109L-1或在(0.4～2.0)×109L-1之間可協(xié)助診斷[13]。

LGLL患者常出現(xiàn)血細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞減少[中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(ANC)<1.5×109L-1]被視為L(zhǎng)GLL的臨床特征，是該病最常見(jiàn)的血細(xì)胞減少，占39%～62%，而嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少(ANC<0.5×109L-1)占19%～26%[18-20]；KOSKELA等[9]指出,有STAT3突變的患者出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少多于STAT3未突變者。此外，25%～49%患者有貧血[4]，血小板減少則較少見(jiàn)，約占LGLL病例的20%[18-20]。LGLL中性粒細(xì)胞減少是由于Fas介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡引起中性粒細(xì)破壞增加所致[4],也可能與LGL浸潤(rùn)骨髓抑制血細(xì)胞生成有關(guān)，需注意的是在72%的病例中可檢測(cè)到LGL骨髓浸潤(rùn)[18,21]，但其骨髓浸潤(rùn)程度與血細(xì)胞減少的嚴(yán)重程度之間并無(wú)明顯相關(guān)性[16]。由于中性粒細(xì)胞減少在LGLL中較常見(jiàn)，臨床上應(yīng)警惕中性粒細(xì)胞減少合并外周血淋巴細(xì)胞增多的患者，以免誤診及漏診。

2.2 免疫學(xué)異常

LGLL患者血清中常出現(xiàn)自身免疫抗體陽(yáng)性，據(jù)報(bào)道42%患者血清中類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，50%抗核抗體陽(yáng)性，20%～41%抗中性粒細(xì)胞抗體(ANCA)陽(yáng)性，20%患者血清中出現(xiàn)抗血小板抗體[18,22]。其中，ANCA陽(yáng)性可能是中性粒細(xì)胞減少的另一重要原因[14]。多克隆性高丙球蛋白血癥亦多見(jiàn)，這可能與血液中IgG與IgA增多有關(guān)；而5%～10%患者則表現(xiàn)為低丙球蛋白血癥[2]。此外，有研究者[17]在LGLL患者血清中檢測(cè)到其他自身抗體陽(yáng)性，如抗鏈球菌溶血素O抗體、抗Ro52抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗SSA抗體和抗SSB抗體等。

2.3 臨床特征

T-LGLL多在老年人中發(fā)病，診斷時(shí)的中位年齡約為66.5歲，男女比例為1.05，且女性常比男性早3年確診(女65歲，男68歲)[8]。CLPD-NK臨床特征與T-LGLL相似，診斷的中位年齡約為60歲，男女比例無(wú)差異，呈慢性惰性疾病狀態(tài)[5]。ANKL則多在年輕患者中發(fā)病，中位年齡約為42歲，多見(jiàn)于亞洲人群且男性較女性多見(jiàn)[5]。約三分之一LGLL患者診斷時(shí)無(wú)癥狀，常于偶然的血液檢查中發(fā)現(xiàn)異常[16]；約三分之二患者出現(xiàn)癥狀，多表現(xiàn)為血細(xì)胞減少相關(guān)癥狀、自身免疫性疾病及肝脾腫大等。

如前所述，中性粒細(xì)胞減少是LGLL最常見(jiàn)的血細(xì)胞減少，20%～40%的患者以與中性粒細(xì)胞減少相關(guān)的感染為初始表現(xiàn)，常為反復(fù)的口腔潰瘍；而15%～39%慢性中性粒細(xì)胞減少患者則多表現(xiàn)為皮膚、口腔及直腸周圍感染[2]。貧血也是該病常見(jiàn)表現(xiàn)，其中10%～30%的患者依賴輸血[6]，5%～9%患者為自身免疫性溶血性貧血，高達(dá)14%的患者直接Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性[22]；8%～19%患者則表現(xiàn)為純紅細(xì)胞再生障礙性貧血(PRCA)[2]，且較多見(jiàn)于東亞人群[23]。

75%的T-LGLL患者合并自身免疫性疾病且多于診斷前出現(xiàn)癥狀[22]，前述血清中自身免疫抗體陽(yáng)性可說(shuō)明其免疫背景，臨床中應(yīng)注意排查此類患者。其中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)最常見(jiàn)，10%～36%LGLL患者合并RA[2,6,21]。同時(shí)，KOSKELA等[9]認(rèn)為，有STAT3突變的患者合并RA較STAT3未突變者多見(jiàn)。Felty綜合征是LGLL中另一種常見(jiàn)的免疫疾病，約影響40%的患者[22,24]。有趣的是，人類白細(xì)胞抗原(HLA)-DR4在RA與Felty綜合征中都較常見(jiàn)，這可能預(yù)示著某種共同的發(fā)病機(jī)制[24]。此外，LGLL常伴其他自身免疫性疾病如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎、自身免疫性內(nèi)分泌病(其中橋本甲狀腺炎最常見(jiàn))以及貝赫切特病等[13,18,22]。

LGLL中脾腫大的發(fā)生率為20%～50%，其中15%～39%患者出現(xiàn)反復(fù)感染[6]；肝腫大則相對(duì)少見(jiàn)，占LGLL病例的10%～23%[16]。

2.4 免疫分型

在診斷LGLL中，免疫分型起著重要作用且能夠幫助區(qū)分T細(xì)胞與NK細(xì)胞。在T-LGLL中，CD3通常為陽(yáng)性且多數(shù)情況下表達(dá)T細(xì)胞受體(TCR)α-β鏈，部分表達(dá)TCR-γ/δ[16]。典型的免疫分型為CD3+、CD8+、CD16+、TCRαβ+、CD45RA+和CD57+、CD122+且為CD4-、CD5dim、CD62Ldim、CD27-、CD28-和CD45RO-[2,5-6]。

在CLPD NK、ANKL中，CD3始終為陰性且表達(dá)NK相關(guān)抗原如CD94等[16]。典型的免疫分型為CD2+、CD8+、CD16+、CD56+、CD94+、CD3ε+、CD3-、CD4-、TCRαβ-、sCD3-[2,6]。

2.5 克隆性

明確診斷LGLL必須證明LGL的克隆擴(kuò)增。過(guò)去常使用Southern印跡法來(lái)確定LGL克隆性，現(xiàn)多采用TCR-γ和TCR-β聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)以及流式細(xì)胞儀(FCM)分析VβTCR基因庫(kù)檢測(cè)T-LGLL克隆性[6,17]，由于PCR較簡(jiǎn)便臨床上常作為檢測(cè)其克隆性的首選[16]。需注意的是，采用FCM分析VβTCR基因庫(kù)敏感度可能不如PCR[13]。目前Vβ單克隆抗體只覆蓋了Vβ組成的75%[2,6,16]，除非其覆蓋率擴(kuò)大，否則無(wú)法檢測(cè)到那些不表達(dá)被其抗體識(shí)別的T細(xì)胞擴(kuò)增。

由于在NK細(xì)胞中并未發(fā)現(xiàn)TCR重排，所以很難通過(guò)PCR檢測(cè)其克隆性[16]。在這種情況下可通過(guò)分析X連鎖基因的染色體異常或限制性片段的多態(tài)性來(lái)確定其克隆性[4]。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)其細(xì)胞表面異常表達(dá)的NK細(xì)胞受體，即殺傷細(xì)胞免疫球蛋白樣受體(KIR)，這一發(fā)現(xiàn)表明KIR可被用作檢測(cè)NK細(xì)胞的克隆性的替代標(biāo)記[2]。

2.6 鑒別診斷

人體在多種情況下會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)性或暫時(shí)性的LGL增生，如脾切除術(shù)后、實(shí)體器官或骨髓移植后、病毒感染及非霍奇金淋巴瘤等，此類情況下的LGL擴(kuò)增多為多克隆性或寡克隆性，持續(xù)時(shí)間較短，且較少引起血細(xì)胞減少[2]?？刹捎肨CR重排檢測(cè)細(xì)胞克隆性以作鑒別。

3 LGLL的治療與預(yù)后

LGLL是一種相對(duì)惰性的疾病，約三分之一至一半的患者在確診時(shí)暫不需要治療，此類患者建議每3～6個(gè)月復(fù)查評(píng)估病情變化[16]；30%～80%的T-LGLL患者需要治療，所有ANKL患者需要治療[18]。CLPD-NK臨床特征與T-LGLL患者相似，總體生存期約為9年[7,18]；ANKL預(yù)后極差，總體生存期約2個(gè)月[5,13]。

3.1 治療指征與治療反應(yīng)

治療指征主要包括以下幾種情況：1)嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少；2)與中性粒細(xì)胞減少相關(guān)的反復(fù)感染；3)有癥狀的或依賴輸血的貧血；4)合并需要治療的自身免疫疾病[2,14,18,21]。

一般治療4個(gè)月后，用外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)評(píng)估患者治療反應(yīng)。其治療反應(yīng)共有5種：1)血液學(xué)完全緩解(CR)：外周血ANC>1.5×109L-1、血紅蛋白(HGB)>110 g·L-1、血小板計(jì)數(shù)(PLT)>100×109L-1、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值(ALC)<4×109L-1且LGL計(jì)數(shù)處于正常值范圍；2)血液學(xué)部分緩解(PR)：外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)改善，但未達(dá)到完全緩解標(biāo)準(zhǔn)，如ANC>0.5×109L-1、HGB>80 g·L-1、PLT>50×109L-1；3)分子學(xué)完全緩解：通過(guò)PCR未檢測(cè)到克隆性T細(xì)胞，且符合血液學(xué)完全緩解標(biāo)準(zhǔn)；4)治療失敗或疾病穩(wěn)定：治療4個(gè)月后沒(méi)有達(dá)到緩解標(biāo)準(zhǔn)，且外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)并未惡化；5)疾病進(jìn)展：外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)惡化，或發(fā)現(xiàn)了器官腫大，如肝脾腫大[13,17-18,21]。

3.2 治療方法

目前尚無(wú)治療LGLL的標(biāo)準(zhǔn)方法，主要以免疫抑制治療為基礎(chǔ)，其中甲氨蝶呤(MTX)、環(huán)磷酰胺(CTX)以及環(huán)孢素(CyA)是常用于治療LGLL的3種免疫抑制藥物。免疫抑制療效不佳者可考慮聯(lián)合使用非免疫抑制療法如類固醇類藥物、嘌呤類似物、造血生長(zhǎng)因子、脾切除及化療等。此外，隨著對(duì)LGLL的深入研究，靶向治療在臨床中不斷取得良好效果，可能成為未來(lái)治療該疾病至關(guān)重要的方法。

3.2.1 免疫抑制治療

1)MTX。MTX常被視作LGLL的一線治療，首先適用于合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者[13]，以10 mg·m-2·周-1的劑量口服[2,6,16]，總體緩解率達(dá)38%[5,13]，完全緩解率為21%[6]。MTX耐受性良好，然而長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致肝、肺功能障礙，如肝炎、超敏性肺炎[6]；服藥期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)患者肝功能與肺功能，出現(xiàn)肝酶值升高時(shí)應(yīng)暫時(shí)停用[21]。此外，MTX可能會(huì)引起骨髓增生異常綜合癥(MDS)及急性髓系白血病(AML)等，應(yīng)注意治療劑量與使用時(shí)間[5]。需指出的是STAT3突變者可能對(duì)MTX表現(xiàn)出更好的治療效果[6,11,25]。

2)CTX。CTX是用于治療LGLL的另一種免疫抑制藥物，50～100 mg·d-1口服[2,6,16]，完全緩解率為33%[6]，對(duì)以PRCA或貧血為主要表現(xiàn)的患者療效更佳[6,16]。此外，MTX治療失敗后使用CTX者，總體緩解率達(dá)64%[5]。與MTX相似，CTX也可能導(dǎo)致MDS及AML，使用時(shí)間不得超過(guò)1年[16]。令人振奮的是，CTX可能根除LGL的克隆擴(kuò)增，帶來(lái)持續(xù)緩解[10]。

3)CyA。CyA多用于MTX、CTX治療反應(yīng)不佳者[6]，其使用劑量因人而異，較多以3 mg·kg-1·d-1口服[2,6]，還有以3～5 mg·kg-1·d-1[17]、5～10 mg·kg-1·d-1[16]用于治療LGLL的報(bào)道。CyA對(duì)合并PRCA者療效較好[21]，完全緩解率約為5%[6]。與MTX、CTX相比，CyA不良反應(yīng)較大，且必須長(zhǎng)期使用，治療期間應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者腎功能及血壓情況[21]。而HLA-DR4可能預(yù)示著患者對(duì)CyA的反應(yīng)性[6,18,22]。

3.2.2 非免疫抑制治療

1)類固醇類藥物。免疫抑制治療期間聯(lián)合使用類固醇類藥物如潑尼松可加快改善血細(xì)胞計(jì)數(shù)[21,25]。然而單一使用潑尼松雖可減輕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎癥狀，但它在糾正中性粒細(xì)胞減少和減少LGL克隆方面并無(wú)作用[18,21]。

2)嘌呤類似物。如氟達(dá)拉濱，克拉曲濱及苯達(dá)莫司汀等，總緩解率達(dá)79%[6]。該類藥物具有治療周期短、毒性低、應(yīng)答率高及可誘發(fā)持續(xù)緩解等優(yōu)點(diǎn)[21]，然而是否將其納入LGLL的一線治療，仍需進(jìn)一步考量。

3)造血生長(zhǎng)因子。如促紅細(xì)胞生成素(EPO)、粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)或粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-GSF)等對(duì)LGLL的治療雖無(wú)持續(xù)緩解，但對(duì)貧血及中性粒細(xì)胞減少者反應(yīng)良好，且該類藥物可能推遲開(kāi)始免疫抑制治療的時(shí)間[18,22]。然而使用G-CSF會(huì)導(dǎo)致脾腫大及關(guān)節(jié)疼痛加重，治療時(shí)仍需謹(jǐn)慎選擇[6,16]。

4)脾切除術(shù)。由于缺乏證據(jù)表明LGLL中性粒細(xì)胞減少與脾臟直接相關(guān)，因此通常不考慮將脾切除術(shù)作為一線治療[26]。對(duì)于以脾腫大相關(guān)癥狀(如胃腸道不適)為主要表現(xiàn)者，也可進(jìn)行脾切除術(shù)，期間應(yīng)積極預(yù)防感染[18]。

5)聯(lián)合化療。難治患者可考慮聯(lián)合化療，且長(zhǎng)期低劑量化療可能比高劑量有效[21]。由于環(huán)磷酰胺，阿霉素，長(zhǎng)春新堿和強(qiáng)的松樣或含阿糖胞苷的多化療方案在慢性難治性疾病中多無(wú)效，故此法多用于侵襲性患者[6]。此外，在部分患者中，異基因干細(xì)胞移植可能是另一種有效的治療方法[2,27]。

3.2.3 靶向治療

1)阿侖單抗。阿侖單抗是一種人源化單克隆抗體(抗CD52)用于對(duì)免疫抑制劑耐藥的患者，該藥耐受性好，可在低劑量下減少外周循環(huán)中的淋巴細(xì)胞，并且能降低LGL克隆性達(dá)到持續(xù)緩解[28]。在MATUTES[16]的一項(xiàng)研究中，對(duì)25例T-LGLL患者予以阿侖單抗10 mg·d-1，連續(xù)10 d治療，其中14例(56%)患者獲得血液緩解(9例CR，5例PR)；但其毒性限制了它的使用，用藥期間應(yīng)預(yù)防性使用抗生素并監(jiān)測(cè)巨細(xì)胞病毒[21]。

2)利妥昔單抗。利妥昔單抗是另一種可用于治療LGLL的人源化單克隆抗體(抗CD20)，對(duì)合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者反應(yīng)良好且可持續(xù)改善中性粒細(xì)胞減少[2,22]。

3)托法替尼。托法替尼是一種用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的JAK-3特異性抑制劑，該藥耐受性較好，在T-LGLL中治療效果良好，既可減輕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎癥狀，也能改善血細(xì)胞減少，有STAT3突變者效果更佳[2,29]。

4)BNZ-1。BNZ-1是一種γ鏈細(xì)胞因子抑制劑，能夠與γ鏈?zhǔn)荏w結(jié)合選擇性阻斷IL-2、IL-15和IL-9信號(hào)傳導(dǎo)，從而抑制LGL的生存能力達(dá)到一定的治療效果[15]。

此外，人源化MiK-1單克隆抗體(抗CD122)、西普利珠單抗(抗CD2)、替吡非尼(法呢基轉(zhuǎn)移酶抑制劑)以及硼替佐米等靶向治療藥物對(duì)LGLL也有一定的治療效果[6,14,16]。

4 結(jié)語(yǔ)與展望

LGLL的診斷中必不可少的是證明LGL的克隆性，輔以相應(yīng)的臨床特點(diǎn)可協(xié)助診斷，目前尚無(wú)治療該病的標(biāo)準(zhǔn)方法，主要以免疫抑制治療為基礎(chǔ)。隨著人們對(duì)該病的不斷認(rèn)識(shí)，靶向治療越來(lái)越占據(jù)重要地位，然而能否將其廣泛應(yīng)用于臨床仍需進(jìn)一步考量，也是值得深入研究的一個(gè)方面。鑒于該病常合并自身免疫性疾病，臨床上易誤診及漏診，因此強(qiáng)調(diào)了對(duì)其進(jìn)一步研究的重要性。