顯微根尖手術(shù)治療難治性根尖周炎短期臨床效果觀察

王其寶 孫蘭英

【摘要】目的：評價顯微根尖手術(shù)治療難治性根尖周炎短期療效。方法：對68例難治性根尖周炎病例進行顯微外科根尖手術(shù)治療。于術(shù)后3，6，9，12，24月 復 診，通過臨床檢查和 X 線片評價術(shù)后療效。結(jié)果：顯微根尖外科手術(shù)治療1年 成 功 率 達95.6%（65/68），根據(jù)患者性別、年齡、牙位分別統(tǒng)計手術(shù)療效，組間差異均無統(tǒng)計學意義。失敗3例主要原因為根折及合并重度牙周炎。結(jié)論：顯微外科根尖手術(shù)對治療非手術(shù)根管治療無法治愈的根尖周炎具有較好的臨床療效。

【關鍵詞】難治性根尖周炎;顯微根尖手術(shù);iRoot BP

【中圖分類號】R781.341 【文獻標識碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.11.136

根管治療是目前治療牙髓病、根尖周炎首選方法，目前治療成功率在90%左右[1]。根管治療的核心是感染控制，但是如果根管清創(chuàng)不徹底、充填不嚴密，會為細菌侵入根管創(chuàng)造條件，從而形成難治性根尖周炎[2]。近年來，隨著顯微鏡及超聲在臨床中的應用，顯微根尖手術(shù)已經(jīng)成為了難治性根尖周炎的主要治療方式[3]。本文主要觀察顯微根尖手術(shù)治療68例難治性根尖周炎短期臨床療效。

1? 材料與方法

1.1一般資料

選取2019年1月—2019年12月就診于我院牙體牙髓科的68名根尖周病患者為研究對象。納入標準：（1）非手術(shù)治療失敗，不能進行根管再治療或再治療仍失敗時;（2）X 線片示根管充填良好，患者有明顯臨床癥狀（如疼痛、腫脹）和體征（如竇道）。（3）已行樁冠修復而根管樁不能取出或取出可能造成根折的患牙;（4）根尖周囊腫經(jīng)非手術(shù)治療后不愈合。（5）醫(yī)源性因素：根管內(nèi)器械分離常規(guī)方法無法取出、臺階形成、根充超填、根尖拉開、根尖偏移等。排除標準：（1）系統(tǒng)性疾病等口腔外科手術(shù)常規(guī)禁忌證;（2）截根后冠根比≥1∶1;（3）嚴重牙周病，牙槽骨吸收至根尖1/3者。所有患者均了解手術(shù)過程，能夠按時隨訪復查，并且簽署知情同意書。

1.2治療方法

術(shù)前對患牙行錐形束CT掃描，充分了解牙根形態(tài)、長度，根尖周病變部位、范圍、牙槽骨吸收情況、與重要解剖結(jié)構(gòu)的位置關系（如頦孔、下頜神經(jīng)管、上頜竇等）。手術(shù)操作由同一臨床醫(yī)生完成，步驟包括局麻、切口設計、翻瓣、去骨開窗、根尖周刮治、根尖切除、染色觀察、根尖倒預備、倒充填和縫合。常規(guī)消毒鋪巾，局麻（4%鹽酸阿替卡因腎上腺素注射液浸潤麻醉，下頜后牙2%鹽酸利多卡因阻滯麻醉），后牙采用角形切口，前牙采用角形切口或矩形切口，翻開粘骨膜瓣（全厚瓣膜）。有骨缺損者沿骨質(zhì)破壞區(qū)使用反角手機去骨;無骨缺損者根據(jù)CBCT測量牙根長度去骨，暴露根尖，直視根尖區(qū)病損。鏡下徹底刮除根尖周肉芽組織，垂直于牙根長軸切除根尖1～3 mm，斷面采用亞甲基藍染色，顯微鏡下，高倍視野觀察斷面情況，確定是否有牙根縱裂并定位根管，采用超聲工作尖沿牙根長軸制備洞型，洞深3 mm，窩洞范圍包含所有根管開口、峽部等重要解剖結(jié)構(gòu)。0.9%氯化鈉注射液，沖洗預備后的根尖區(qū)根管，干燥根管，充分止血后采用irootBP行根尖倒充填，充填前干棉球墊入骨腔以免充填材料漏入骨腔。鏡下修整充填區(qū)表面，粘骨膜瓣復位，牙周間斷縫合或懸吊縫合，術(shù)后拍X線片，1周拆線。給予0.12%復方氯己定含漱液，每天2次，含漱1周。

1.3療效評價標準[4]

治愈：無自覺癥狀，牙齒功能正常，臨床檢查無異常，X 線檢查根尖周指數(shù) （PAI） 為 1～2 級。部分愈合：無自覺癥狀，牙齒功能正常，臨床檢查無異常，X 線檢查 PAI 為 3 級。無效：自覺有不適癥狀 ， 臨床檢查有異常 ， X 線檢查 PAI 為 4～5 級。治愈和部分愈合均為成功病例 ， 無效為失敗病例。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對結(jié)果進行分析，根據(jù)性別、年齡、牙位分布卡方檢驗統(tǒng)計顯微根尖手術(shù)的療效，檢驗水準為α=0.05。

2? 結(jié)果

2.1 治療1年后成功率

68顆患牙中，成功65顆，失敗3顆，其中1顆因牙折拔除，2顆因牙周疾病拔除，成功率95.6%。

2.2牙位分布及手術(shù)后1年療效

68顆患牙中，前牙32例，成功31例，后牙36例，成功34例，前牙和后牙之間的成功率比較 ， 差異無統(tǒng)計學意義 （P>0.05）。見表 1。

2.3年齡分布與療效

18～45歲患牙45顆，成功43顆， 45歲以上患牙患牙23顆，成功22顆， 比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表 2。

2.4性別分布與療效

男性患牙患牙37顆，成功36顆，女性患牙治療患牙患牙31顆，成功29顆， 比較差異無統(tǒng)計學意義 （P>0.05）。見表 3。

3? 討論

慢性根尖周炎是臨床上常見的疾病，經(jīng)常規(guī)根管治療大多能夠治愈。但是有10%～20%的患牙療效不佳，根尖周病變持續(xù)存在并逐漸發(fā)展為難治性根尖周炎[5]。Nair指出常規(guī)完善根管治療后根尖周病變持續(xù)不愈的生物學因素有6種：（1）解剖形態(tài)復雜根管的根尖段病原微生物殘留引起持續(xù)根內(nèi)感染;（2）病原微生物定植于根面或根尖周引起根外感染;（3）穿出根尖孔的根管充填材料等外源性物質(zhì)引起異物反應;（4）內(nèi)源性膽固醇晶體積聚激惹根尖周組織;（5）真性囊性病變;（6）根尖周病損呈瘢痕樣愈合。研究表明：傳統(tǒng)根管外科治療成功率低，Bubinstein等通過顯微根尖外科手術(shù)方法治療難治性性根尖周病的患牙，1年治療成功率達到96.8%，5～7年的成功率至91%，與本研究結(jié)果相近。利用顯微鏡的放大、照明效果，可以放獲得較為清晰的手術(shù)視野，在手術(shù)操作過程中，通過顯微鏡能夠?qū)颊叩母獠窟M行細致觀察，尋找常規(guī)治療失敗的原因，并可以在放大的條件下精確的放置充填材料。在顯微根尖外科手術(shù)中，關于根尖切除長度一直存在爭議。一項研究表明，根尖切除量為3 mm時，根尖分歧去除量為98%，側(cè)支根管去除量為93%，因此在臨床中常選擇3mm作為切除長度，但在具體病例中需要考慮截根后的冠根比是否合適。傳統(tǒng)的根尖倒充填材料有玻璃離子、銀汞合金等，封閉性差，操作復雜、刺激性強，并有一定細胞毒性。近年來，新型生物活性材料相繼出現(xiàn)，比如iRoot BP、MTA 等，并得到逐步推廣應用[6]，本研究選用了iRoot BP作為倒充填材料，取得了良好的治療效果。本研究有3例失敗病例，其中一例是治療后發(fā)生牙體折裂而拔除，另2例因為嚴重牙周病導致拔牙，提示顯微根尖手術(shù)在有牙周病存在的情況下，成功率可能會降低。

綜上所述，顯微根尖外科手術(shù)是治療難治性根尖周炎的有效方法，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]孫紅玲.根管治療根尖周炎感染患者的效果觀察.全科口腔醫(yī)學電子雜志，2019，6（30）：52-55.

[2]孫紅蕾.iroot BP plus結(jié)合顯微根尖手術(shù)對難治性根尖周炎治療效果的臨床研究 [J].全科口腔醫(yī)學電子雜志，2018，5（35）：24， 28.

[3]戴辛鵬，周立波，王晗，等.顯微根尖手術(shù)與傳統(tǒng)根尖手術(shù)治療慢性根尖周炎的療效對照研究[J].醫(yī)學理論與實踐，2019，32（19）：3131-3132.

[4]閆虹，董囡囡.非手術(shù)根管再治療與根尖手術(shù)聯(lián)合治療難治性根尖周炎臨床療效觀察[J].臨床軍醫(yī)雜志，2019，7（2）：159-160.

[5]王洪偉，王浩，王欣，等.三氧化礦物凝聚體在顯微根尖術(shù)治療難治性慢性根尖周炎中的應用研究[J].口腔材料器械雜志，2018，27（4）：205-209.

[6]張竹，李茗慧.iRoot BP Plus 在老年根尖手術(shù)中的應用研究[J].中華老年口腔醫(yī)學雜志2016，14（6）：326-329.

課題：

山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計劃（編號：2018ws483）。

*通訊作者：孫蘭英，濟南市口腔醫(yī)院。