熊 丹， 呂小林， 石學(xué)剛， 紀(jì)德香

（1.高安市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 高安 330800；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 南昌 330006；3.九江市第三人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 九江 332000）

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）是一種常見的侵襲性較強(qiáng)的淋巴類惡性腫瘤，約占非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL）的30%～40%[1]；漿細(xì)胞分化是指成熟活化的B淋巴細(xì)胞在各種因素的刺激下向漿細(xì)胞分化發(fā)育的過程，常為多克隆分化。DLBCL伴單克隆性漿細(xì)胞分化較為罕見[2]。本研究就南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的1例DLBCL伴克隆性漿細(xì)胞分化患者進(jìn)行介紹，以提高實(shí)驗(yàn)室人員對(duì)此類病例的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

1.1 病史

患者，女，52歲，2020年4月7日發(fā)現(xiàn)左頸部無明顯誘因包塊，小拇指大小，質(zhì)硬，無痛，無其他特殊不適，曾就診于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診，并行淋巴結(jié)穿刺術(shù)檢查，結(jié)果顯示淋巴組織增生性病變，建議進(jìn)一步檢查。后覺頸部不適加劇，腫物進(jìn)行性增大（6.5 cm×3.5 cm），于2020年7月10日入院治療，患者發(fā)病以來精神尚佳，飲食、睡眠可，二便正常，體質(zhì)量無明顯改變。既往有青霉素過敏史，子宮肌瘤切除術(shù)史。無家族性遺傳病。

1.2 體格檢查

各淺表淋巴結(jié)無腫大。?？茩z查示左側(cè)頸部可及腫塊，6.5 cm×3.5 cm，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，與周圍組織稍粘連。

1.3 輔助檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.59×109/L，血紅蛋白125 g/L，血小板計(jì)數(shù)263×109/L。血生化：乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）235 U/L，三酰甘油3.75 mmol/L，總膽固醇5.99 mmol/L，β2-微球蛋白2.872 μg/mL。免疫球蛋白定量：IgA 10.4 g/L，輕鏈λ 9 640 mg/L。血清免疫固定電泳：單克隆IgA λ型。骨髓涂片細(xì)胞學(xué)：幼漿細(xì)胞占1%；異常漿細(xì)胞胞體大小不等，呈圓形或橢圓形，胞漿量豐富，呈藍(lán)紫色或灰藍(lán)色，嗜堿，部分邊緣不整，可見偽足，胞核多偏位，核質(zhì)較致密或凝集，核仁1～2個(gè)，清晰可見，見圖1。流式免疫分型：1.77%異?？寺⌒詽{細(xì)胞（主要表達(dá)CD38、CD138、CD56和λ輕鏈）。左頸淋巴結(jié)免疫組化示：CD20（3+），CD79α（+），CD19（3+），CD5（3+），bcl-2（95% 3+），bcl-6（60% 1+），CD3（T細(xì)胞+），CD43（局灶+），CD10（-）；C-myc（60% +），MUM-1（80% +），CyclinD-1（-），CD21（-），CD23（-），Ki-67（70% +），CD30（部分+），見圖2。原位雜交示：EB病毒（-）。熒光原位雜交：C-MYC、BCL6、BCL2基因重排檢測均為陰性，見圖3。

圖1 骨髓細(xì)胞學(xué)染色

圖2 左頸淋巴結(jié)免疫組化

圖3 熒光原位雜交（基因重排檢測）

1.4 診治情況

綜合患者體征及檢查結(jié)果，診斷為DLBCL伴漿細(xì)胞分化[Ann Arbor分期ⅠA期，國際預(yù)后指數(shù)（international prognostic index，IPI）評(píng)分0分，美國東部腫瘤協(xié)作組（the Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評(píng)分0分]。在患者充分知情的情況下，行重組人鼠嵌合抗CD20單克隆抗體注射液/利妥昔單克隆抗體注射液聯(lián)合CHOP方案（環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿、潑尼松）化療。患者已進(jìn)行4次化療，目前病情穩(wěn)定，仍在定期治療。

2 討論

DLBCL是臨床上最為常見的成熟B細(xì)胞腫瘤，主要表達(dá)CD19、CD20等B細(xì)胞抗原[3]，有10%～15%的DLBCL患者CD30呈陽性表達(dá)[4]。DLBCL好發(fā)于中老年人，青少年、兒童較少見[5]。根據(jù)細(xì)胞起源不同可以將DLBCL分為生發(fā)中心B細(xì)胞樣（40%～50%）、活化B細(xì)胞樣（50%～60%）以及未分類群（10%～15%）[6]。生發(fā)中心B細(xì)胞樣主要表達(dá)CD10+或者BCL6+/CD10-/MUM-1/干擾素調(diào)節(jié)因子4（interferon regulatory factor 4，IRF4）-，非生發(fā)中心B細(xì)胞樣主要表達(dá)CD10-/MUM-1/IRF4+（BCL6可以為陽性，也可以為陰性）[7]。血清LDH及β2-微球蛋白水平升高可輔助診斷DLBCL[8]。本病例就診時(shí)左頸部可觸及腫塊，組織免疫組化示CD20（3+）、CD19（3+）、bcl-6（60% 1+）、CD10（-）、MUM-1（80% +）、CD30（部分+）；血清LDH以及β2-微球蛋白水平升高。根據(jù)本例患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、骨髓形態(tài)學(xué)檢查、淋巴結(jié)免疫組化檢測結(jié)果可以明確診斷為DLBCL，非生發(fā)中心來源。

漿細(xì)胞在分化過程中可合成分泌各種免疫球蛋白，在免疫保護(hù)及自身免疫性疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用[9]。漿細(xì)胞分化常發(fā)生于腫瘤或自身免疫性疾病患者，一般為多克隆漿細(xì)胞分化，單克隆漿細(xì)胞分化極其少見，其機(jī)制目前仍不明確。本例患者骨髓中檢見1%的幼稚漿細(xì)胞，IgA 10.4 g/L，血清免疫固定電泳提示單克隆IgA λ型，流式免疫分型可見1.77%的異?？寺⌒詽{細(xì)胞，主要表達(dá)CD38、CD138、CD56和λ輕鏈。推測DLBCL伴有漿細(xì)胞分化。

DLBCL是一類常見的致死性惡性腫瘤，發(fā)病快、預(yù)后差，且耐藥性強(qiáng)，約有40%的DLBCL患者存在不同程度的耐藥[10-11]。IPI評(píng)分與DLBCL預(yù)后密切相關(guān)[12]。張艷等[13]的研究結(jié)果顯示，Ann Arbor臨床分期、非生發(fā)中心B細(xì)胞亞型、LDH和β2-微球蛋白水平是DLBCL患者預(yù)后的影響因素。CHOP方案可明顯改善DLBCL患者預(yù)后，可使其3年疾病無進(jìn)展生存期從65%提高至80%[14-15]。本例患者血清LDH和β2-微球蛋白水平升高，細(xì)胞學(xué)檢查示DLBCL伴有單克隆漿細(xì)胞分化，IPI評(píng)分為0分[12]，提示預(yù)后較好。對(duì)患者使用重組人鼠嵌合抗CD20單克隆抗體注射液/利妥昔單克隆抗體注射液聯(lián)合CHOP化療方案，目前已化療4次，左頸部淋巴結(jié)較前明顯縮小，囑患者定期復(fù)查。

綜上所述，通過正確的病理取材和形態(tài)學(xué)、免疫組化檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)，約80%的DLBCL患者可以得到明確診斷。而通過流式免疫分型、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)以及免疫固定電泳可以推測出患者是否伴有漿細(xì)胞分化。通過對(duì)本例患者的分析可以加深臨床對(duì)這類疾病的認(rèn)識(shí)，為臨床診療提供更多的依據(jù)。