秦華麗，蔡岳祥，歐陽耿

(1.長沙市婦幼保健院 眼耳鼻咽喉科，湖南 長沙 410007； 2.南華大學附屬長沙市中心醫(yī)院 院辦公室，湖南 長沙 410018)

2006年全國第二次殘疾人抽樣調查結果發(fā)現(xiàn)，我國聽力殘疾人數(shù)高達2 780萬，未殘疾注冊而存在的聽障人數(shù)遠多于此。小于7歲的達80萬，每年新增6～8萬，數(shù)量巨大[1]。因此，耳聾的防治一直受到我國政府及各級主管部門的高度重視。我國已經(jīng)形成了非常成熟完善的新生兒聽力篩查流程[2]，但對潛在的耳聾高危兒及遲發(fā)性聾存在著些局限性[3]，據(jù)已知的流行病學研究顯示，大約60%的耳聾患者與遺傳因素有關，還有40%為環(huán)境或未知因素。根據(jù)全國聾病分子調查，在遺傳性耳聾中GJB2，SLC26A4，MTRNR1和GJB3這4個最高發(fā)的基因，各自有著最高發(fā)的突變熱點[4]，隨著聾病基因診斷技術的開展應用，2007年提出了聽力和聾病易感基因聯(lián)合篩查的理念[5]，為優(yōu)化聾病防控提供了新的模式。我國諸多地區(qū)對新生兒進行了聽力和耳聾基因聯(lián)合篩查，北京[6]、天津[7]、廣東[8]、廣西[9]、云南[10]等地分析了新生兒聽力和耳聾基因聯(lián)合篩查結果，目前尚缺乏長沙市新生兒的聯(lián)合篩查大數(shù)據(jù)，本研究對長沙市5 526例新生兒聽力篩查和聾病易感基因檢測結果分析，為全國的聯(lián)合篩查提供新的支持數(shù)據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年5—12月在長沙市出生的新生兒為研究對象，出生3～7 d采集足跟血檢測耳聾基因。所有參與新生兒耳聾基因篩查的新生兒家長均認真閱讀并簽署知情同意書。共收集樣本5 526例，其中3 708例母嬰同室新生兒，1 818例住進新生兒科。

1.2 聽力篩查方法

采用 Accusceen 聽力篩查儀(丹麥產(chǎn))進行新生兒耳聲發(fā)射(otoacoustic emission,OAE)檢查。接受初篩的年齡為出生后 2～3 d(48～72 h)，出生后轉新生兒科住院的患兒出院前完成篩查。初篩顯示未通過的新生兒，出生后 42 d(早產(chǎn)兒則在修正月的36～44 d)復查OAE并進行快速聽性腦干反應(rapid auditory brainstem response,AABR)檢查。以上測試環(huán)境及操作要求：噪聲控制于45～50 dB(A)以下，新生兒耳道盡量保持干燥干凈無異物，選擇與新生兒耳道大小合適且清潔的耳塞，在安靜、睡眠狀態(tài)下進行操作。AABR 以Ⅴ波反應閾(正常聽力級)<35 dB 為通過。初篩、復篩均未通過的嬰幼兒滿3個月時做診斷性聽力學檢查。

聽力診斷，以聽性腦干反應(auditory brainstem response,ABR)反應閾作為高頻聽力損失的參考指標：輕度為31～50 dBnHL，中度為51～70 dBnHL，重度為71～90 dBnHL，極重度為>90 dBnHL.

1.3 聾病易感基因篩查

出生3～7 d采集足跟血斑，共2枚，用于篩查和驗證。所有參與新生兒耳聾基因篩查的新生兒家長均認真閱讀并簽署知情同意書，共收集樣本5 526例，應用北京博奧晶典生物公司的9項遺傳性耳聾基因檢測試劑盒，試劑盒采用多重等位基因特異性PCR結合通用芯片技術對檢測4種耳聾常見遺傳基因9個位點，包括GJB2基因(35delG、176-191del16、235delC、299-300del AT4)；SLC26A4基因(IVS7-2A>G、2168 A>G)；MTRNR1基因(1555A>G、1494C>T)；GIB3基因538C>T。

1.4 隨訪

聽力篩查結果當面告知家長，耳聾基因篩查結果以電話及短信方式告知家長，不能回院檢查者電話隨訪，對未通過的新生兒重點隨訪，定期隨訪其聽力、言語發(fā)育及干預情況和防聾指導。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 25.0軟件，用頻數(shù)、百分比和χ2檢驗進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，組間χ2檢驗采用雙側檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 聽力篩查情況

5 526例中，初篩未通過667例(12.07%,667/5 526)，其中631例(94.60%,631/667)接受復篩， 結果107例未通過，復篩未通過率為16.95%(107/631),復篩未通過的107例在3月齡時經(jīng)進行了聽力學診斷，最終確診聽力損失患兒14例(23耳)，其中雙耳極重度3例，重度2例，中度2例，輕度1例，單耳聽力損失極重度3例，中度1例，輕度1例，還有1例左耳極重度右耳輕度聽力損失。其中7例(10耳)聽力異常者，耳聾基因篩查正常。隨訪8耳佩戴助聽器，4 耳人工耳蝸植入。見表1。

表1 14例聽力損失者聾病易感基因篩查和聽力診斷

2.2 聾病易感基因篩查情況

5 526例中，篩查未通過234例，其中純合突變5例，包括GJB2235delC純合突變4例，SLC26A42168A>G純合突變1例；單位點雜合突變229例(累計多位點雜合突變計數(shù)為233例)，包括GJB2235delC雜合/MTRNR11555均質1例，GJB2235delC/SLC26A42168A>G雙雜合1例,GJB2235delC/SLC26A4IVS 7-2A>G雙雜合突變2例。GJB2235delC雜合突變118例，176-191del16單雜合突變5例，299-300 del AT單雜合突變14例，SLC26A4單雜合突變66例，MTRNR1基因突變20例，GJB3538C>T單雜合突變6例。見表2。

表2 5 526例新生兒聾病易感基因突變情況 [ 例(%)]

2.3 聽力和聾病易感基因聯(lián)合篩查情況

5 526例受檢者中聽力初篩和基因篩查均通過4 728例，聽力初篩和基因篩查均未通過103例，聽力初篩通過4 859例中，耳聾基因篩查未通過131例，未通過率為2.69%(131/4 859)；聽力初篩未通過的667例中，耳聾基因篩查未通過103例，未通過率15.44%(103/667)，經(jīng)χ2檢驗，兩者差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=234.97，P=0.000)。見表3。

表3 5 526例聽力初篩與聾病易感基因篩查結果 (例)

3 討論

本研究分析顯示，聽力初篩未通過的新生兒中聾病易感基因篩查未通過率15.44%(103/667)高于聽力篩查通過者 2.69%(131/4 859)，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.000)，驗證了聾病易感基因異常與聽力篩查未通過的相關性，提示聯(lián)合篩查未通過的互為隨訪的高危人群。本研究中4個聾病易感基因的異常率4.23%(234/5 526)，后者比Chen等[11]分析的異常率4.38%稍低，可能與樣本量少有關。從研究結果來看，5.40%(36/667)聽力初篩未通過的父母自覺孩子對聲音反應良好，還有耳聾基因篩查異常不愿隨訪的，要利于家長的理解接受及隨訪工作的開展，聯(lián)合篩查結果必須由遺傳優(yōu)生科與耳鼻喉科等多專業(yè)學科共同解讀。

GJB2基因突變有地域性，在亞洲該基因最常見的突變位點是235delC[12]。GJB2基因突變常見于雙耳感音神經(jīng)性耳聾，表型多樣，與GJB2基因突變的類型和位點有關[13-14]。本研究中，GJB2基因雜合突變率2.48%(137/5 526)，與2019年北京[15]新生兒GJB2基因突變率2.419%稍高；4例GJB2 235delC純合突變全部出現(xiàn)不同程度的聽力損失，2例為雙耳中度聽力損失，1例雙耳極重度聽力損失，1例左耳極重度，右耳輕度聽力損失，其聽力表型多樣化，與多項研究結果一致[13]；其中1例GJB2 235delC純合突變患兒，雙耳極重度聽力損失，6月齡時雙耳佩戴助聽器，1歲時，1耳植入人工耳蝸，1耳佩戴助聽器，目前言語發(fā)育尚可，與多項研究表明GJB2基因導致的極重度感音神經(jīng)性耳聾患兒接受人工耳蝸植入后聽力語言康復效果好的結果一致[16]。還有1例GJB2 235delC純合突變患兒，左耳極重度聽力損失右耳輕度聽力損失，左耳佩戴助聽器，目前言語發(fā)育尚可?？梢娡ㄟ^聽力學檢查評估了聽功能，結合耳聾基因篩查明確了病因，有利于精準治療，避免聾啞。另外，本研究中的78例GJB2 雜合突變通過了聽力初篩，聽力復篩未通過的，3月齡聽力診斷發(fā)現(xiàn)了1例雙耳輕度聽力損失，1例左耳輕度聽力損失，這與研究者發(fā)現(xiàn)大約3.8%～6.9%的GJB2基因突變兒童能夠通過新生兒聽力篩查，但是會發(fā)生遲發(fā)性聽力損失的結果是相符的[17-18]，本研究概率略低(2.56%，2/78)，可能與本研究樣本量少有關，同時也很好地說明了耳聾基因篩查可以及早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性耳聾，是對聽力篩查的有效補充。賀駿等[19]對GJB2或SLC26A4基因單雜合變異進行測序，發(fā)現(xiàn)同時攜帶其他突變位點的概率較高，強烈建議完善GJB2基因的Sanger全測序。

有研究表明，大前庭導水管綜合征起病隱匿，33.15%的患兒至少有一耳通過了新生兒聽力篩查[20]，多數(shù)在出生后1～3歲內發(fā)病[21]。本研究中發(fā)現(xiàn)SLC26A4 2168A>G純合突變1例，該患兒出生時聽力篩查雙耳未通過，3月齡聽力學診斷為雙耳重度聽力損失(左耳75 dBnHL，右耳80 dBnHL)，行影像學提示大前庭導水管擴張，隨訪6月齡時雙耳佩戴助聽器，摔跤或感冒后出現(xiàn)聽力損失加重(左耳90 dBnHL，右耳95 dBnHL)，及時就醫(yī)治療后又恢復到以前的聽力水平，提示耳聾基因篩查可較早發(fā)現(xiàn)耳聾的病因，早期發(fā)現(xiàn)聽力波動性下降，及時干預，可使大前庭導水管綜合征患者的聽力維持在一定的水平或使之聽力下降的速度明顯減緩，這與此前大部分研究結果相符[21-22]；肖彩霞等[23]研究發(fā)現(xiàn)SLC26A4雜合突變者也有可能出現(xiàn)耳聾，于曉宇等[24]研究發(fā)現(xiàn)非綜合征性大前庭導水管耳聾患者有相當一部分患者未檢出SLC26A4雙等位基因突變，建議本研究發(fā)現(xiàn)的66例SLC26A4 雜合突變者完善SLC26A4基因全序列檢測，并告知家長定期聽力檢測及保護聽力的注意事項，避免使顱內壓增高的誘因，保存聽力，提高生存質量及獲得較多的教育學習機會。

MTRNR1基因由于核修飾基因的存在[25]、遺傳異質性、閾值效應等線粒體“遺傳瓶頸效應”，導致該基因異常者接觸或未接觸耳毒性藥物聽力表型差異較大[26]，劉日淵等[27]研究發(fā)現(xiàn)MTRNR1基因陽性家系中，存在對氨基糖苷類藥物不敏感的個體。本研究中母系遺傳MTRNR1基因陽性檢出率0.36%(20/5 526)，比2019年北京[15]的0.18%高,隨訪中發(fā)現(xiàn)1例1555A>G均質突變者，其母親服用過氨基糖苷類藥物，但是目前聽力及言語交流無異常，與以往研究結果一致[27]。亦有觀點認為[28]m.A1555G可能存在低異質率的突變，故下一代測序的發(fā)展有可能檢測出更多的假陰性個體，提高檢測靈敏度。隨訪發(fā)放患兒聽能管理注意事項卡片，謹防出現(xiàn)“一針致聾”。本研究中，GJB3 538 C>T單雜合突變6例(0.11%，6/5 526)，比東莞的0.14%稍低[29]，目前聽力均通過，定期檢測聽力，提防遲發(fā)性耳聾。

在本研究中確診的7例耳聾基因正常但聽力損失的患兒，均有新生兒科住院史，有早產(chǎn)、低體重、重度高膽紅素血癥、病毒感染等與聽力損失有關的高危因素，說明有些聽力損失可能是非遺傳因素引起的[30]，目前基因熱點篩查不能發(fā)現(xiàn)所有的新生兒聽力損失[12]。高勝利等[31]研究發(fā)現(xiàn)兒童單側重度及極重度感音神經(jīng)性聾患有內耳結構異常比例較高，本研究隨訪發(fā)現(xiàn)2例右耳極重度耳聾，還有1例右耳中度耳聾，患兒家長認為左耳聽力正常，能聽會說，不愿采取助聽干預及影像學檢查，建議完善家庭成員全外顯子測序有助于明確造成聽力損失的病因，注重單側耳聾的中樞重塑[32]，達到雙耳聆聽的效果。所以聽力篩查和耳聾基因篩查是不可互相取代，是互相彌補的，單一的檢查結果是不能給家長全面準確的信息告知孩子的聽力狀況和預后的，兩者結合具有早期發(fā)現(xiàn)聽障兒童和潛在聽障高危兒的優(yōu)勢和重要性，便于精準治療的開展。

本研究的一些不足之處：此次研究樣本量較少，研究對象來自長沙市婦幼保健院出生的新生兒，未能全覆蓋長沙市全體人群樣本，對研究基因只做了一代測序，但本研究結果仍可作為長沙地區(qū)耳聾基因型和相關聽力表型的一個參照。

綜上所述，聾病易感基因和聽力篩查未通過的互為隨訪的高危人群，新生兒聽力和聾病易感基因聯(lián)合篩查可行性強，相互裨益，是目前最佳的防聾篩查模式。