郝澤宇 王劍鋒 蔣勝群 周琦 李娟

據(jù)統(tǒng)計，約95.8%的白內(nèi)障患者術(shù)前即存在不同程度的散光，15%～20%的白內(nèi)障患者術(shù)前散光大于1.5 D[1]，而角膜散光大于0.75D即可引起眩光、視物模糊、重影等癥狀[2]。研究表明，在陡峭軸上做切口，可一定程度矯正術(shù)前的散光，提高患者術(shù)后視覺質(zhì)量。

散光的客觀檢查有檢影驗光、自動角膜曲率儀、角膜地形圖、IOL Master等多種測量方法[3]。最新一代IOL Master 700聯(lián)合了掃頻相干光層析成像術(shù)(swept-source optical coherence tomography，SS-OCT)，使醫(yī)生能夠通過觀察眼底圖像提高眼軸測量的精確性[4]，同時在人工晶狀體度數(shù)、角膜屈光力及前房深度的測量上顯示出不可代替的優(yōu)勢[5]，基于此，本研究以IOL Master700測量出的散光軸向為基礎(chǔ)，行透明角膜陡峭軸切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，觀察手術(shù)前后視力及眼前節(jié)的變化。

資料與方法

一、對象

前瞻性病例研究。選取2019 年6月至2020月9月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行角膜陡峭軸切口白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的患者78例 (80只眼)，其中男性31例(31只眼)，女性47例(49只眼)，年齡(64.55±6.2)歲(53～81歲)，角膜散光范圍0.75～3.75 D，其中0.75～1.0 D 20只眼，1.0 D～2.0 D 52只眼，>2.0 D 8只眼，術(shù)前裸眼視力0～0.4(0.12±0.13)。入選標(biāo)準(zhǔn)：確診為年齡相關(guān)性白內(nèi)障，符合白內(nèi)障手術(shù)指征，散光≥0.75 D，角膜形態(tài)規(guī)則并愿意配合術(shù)后隨訪3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中、重度干眼導(dǎo)致散光測量不穩(wěn)定；(2)術(shù)前合并其他眼前段、眼底和屈光間質(zhì)的器質(zhì)性病變；(3)術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究遵循赫爾辛基宣言，所有入選患者均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

二、方法

1.角膜散光測量方法：使用IOL Master700準(zhǔn)確測量患者眼軸、角膜曲率、前房深度、晶狀體厚度等相關(guān)數(shù)據(jù)，同時用角膜地形圖驗證角膜散光情況，兩種儀器的散光測量結(jié)果相差不明顯者方能入選，最終以IOL Master700結(jié)果為手術(shù)參考。

2.散光軸向標(biāo)記：術(shù)前30 min鹽酸奧布卡因滴眼液行患眼表面麻醉后，患者靜坐于裂隙燈前，平視正前方，根據(jù)術(shù)前測得角膜散光的陡峭軸位用角膜標(biāo)記筆(Alcon公司)標(biāo)記主切口位置(小瞳孔下)，標(biāo)記后滴加左氧氟沙星滴眼液預(yù)防感染。

3.手術(shù)方法：鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，在標(biāo)記的陡峭軸上行2.8 mm的透明角膜切口，2點半處行角膜緣輔助切口，注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑為5.5～6.0 mm，水分離后，超聲乳化晶狀體核，清除殘余皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入折疊式單焦點人工晶狀體，調(diào)至位正，吸出黏彈劑，使用平衡液水密主切口。術(shù)后予典必殊滴眼液、普拉洛芬滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液均 4次/d，其中典必殊滴眼液每4 d減少1次，至術(shù)后16 d；普拉洛芬、玻璃酸鈉用至術(shù)后4周。手術(shù)均由同一名經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成。

4.觀察指標(biāo)：記錄患者術(shù)前及術(shù)后1周、1個月和3個月的角膜屈光力、散光度數(shù)、軸位、裸眼視力、最佳矯正視力、前房深度、中央角膜厚度。并根據(jù)散光軸向?qū)⑸⒐夥譃?類：順規(guī)散光(WTR，最大屈光力軸位在90°±30°)和逆規(guī)散光 (ATR，最大屈光力軸位在180°±30°)，其余軸位為斜軸散光(OBA)。

三、統(tǒng)計學(xué)分析方法

結(jié) 果

所有患者手術(shù)過程順利，術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

一、角膜表面屈光力的變化

角膜平坦軸屈光力：與術(shù)前相比，術(shù)后1周、1個月和3個月的角膜平坦軸屈光力稍增大，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后各時間段兩兩比較亦無明顯差異(P>0.05)，角膜平坦軸屈光力隨著觀察時間延長亦無明顯變化。見表1。

角膜陡峭軸屈光力：與術(shù)前相比，術(shù)后1周的角膜陡峭軸屈光力略降低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1個月和3個月則明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。各時間段兩兩比較：角膜陡峭軸屈光力術(shù)后逐漸變小，并在術(shù)后1個月降至最小，術(shù)后1個月與術(shù)后1周相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3個月時，陡峭軸屈光力較術(shù)后1個月略增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 術(shù)前術(shù)后角膜屈光力比較

二、角膜散光值的變化

與術(shù)前相比，術(shù)后各時間段散光值均明顯降低(P<0.05)。術(shù)后各時間段兩兩比較：隨時間延長，散光度數(shù)逐漸降低，術(shù)后1個月與術(shù)后1周差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1個月時降低幅度最大，平均降低0.90 D。術(shù)后3個月時，角膜散光值較術(shù)后1個月略增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 術(shù)前術(shù)后散光值的比較

三、角膜散光軸位的變化

與術(shù)前相比，術(shù)后各時間段的角膜散光軸位均與術(shù)前相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后各時間段兩兩之間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后散光軸位穩(wěn)定。見表3。

表3 術(shù)前術(shù)后角膜散光軸位的比較

四、裸眼視力(un-corrected visual acuity,UCVA)及最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)的變化

與術(shù)前相比，術(shù)后各時間段UCVA和BCVA均明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后各時間段兩兩比較：術(shù)后視力逐漸升高，術(shù)后1個月與術(shù)后1周相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1個月與術(shù)后3個月的UCVA和BCVA基本維持最佳狀態(tài)，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后患者視力逐漸提高，至術(shù)后1個月時穩(wěn)定，且裸眼視力逐漸接近于BCVA。見表4。

五、前房深度(anterior chamber depth,ACD)的變化

與術(shù)前相比，術(shù)后各時間段的ACD均加深，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較：術(shù)后各時間段ACD之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后ACD一直維持穩(wěn)定，較術(shù)前平均加深1.29 mm。見表5。

表4 術(shù)前術(shù)后UCVA及BCVA的比較

表5 術(shù)前術(shù)后ACD的比較

六、中央角膜厚度(central corneal thichness,CCT)的變化

術(shù)后1周和術(shù)后1個月與術(shù)前相比，CCT明顯增厚，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3個月與術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后各時間段兩兩比較時，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后CCT先增厚，后逐漸變薄，至術(shù)后3個月時，基本恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。見表6。

表6 術(shù)前術(shù)后CCT的比較

討 論

目前，白內(nèi)障手術(shù)從以復(fù)明為目的轉(zhuǎn)變?yōu)楦咭曈X質(zhì)量的屈光性手術(shù)[6]，隨著生物測量的精確性不斷提高，角膜散光逐漸成為影響白內(nèi)障術(shù)后視覺質(zhì)量的重要因素。研究表明，選擇在陡峭軸上做切口，可在一定程度內(nèi)矯正術(shù)前的角膜散光值，提高患者術(shù)后視覺質(zhì)量[7]，因此，術(shù)前精確測量角膜散光的軸向和大小，是白內(nèi)障手術(shù)中有效矯正角膜散光的關(guān)鍵[8]。

大量學(xué)者證實了IOL Master測量角膜屈光力的可靠性。郭琳等[9]對67只眼的研究結(jié)果顯示：IOL Master、Pentacam、角膜地形圖測量散光的差異對于患者術(shù)后的視覺效果無明顯影響(P>0.05)。禤中寧等[10]的研究表明手動角膜曲率器、IOLMaster、VERION數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)三種儀器測量角膜曲率的精確度高，可重復(fù)性極好。

本研究根據(jù)IOL Master700的測量結(jié)果作為參考，行透明角膜陡峭軸切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，術(shù)后隨訪各時間段角膜散光軸向均處于穩(wěn)定(P>0.05)，陡峭軸位與術(shù)前無明顯變化，與戴紅梅等[11]的研究結(jié)果相近。因此，IOL Master700指導(dǎo)白內(nèi)障手術(shù)中角膜散光的矯正效果具有可靠性。

研究證實白內(nèi)障合并角膜散光患者，選擇陡峭軸切口可顯著降低患者的術(shù)前散光，減少手術(shù)源性散光[12，13]，且不會引入新的散光軸向，是最經(jīng)濟的一種散光矯正方式，與常規(guī)白內(nèi)障相比，可使患者獲得較好的裸眼視力，增加脫鏡率。本研究中，采用陡峭軸為手術(shù)主切口，術(shù)后陡峭軸的屈光力明顯降低(P<0.05)，至術(shù)后1個月時降至最低，與Geggel等[13]報道的切口對所在陡峭軸的角膜曲率有明顯松解作用的結(jié)果相一致。術(shù)后散光值隨陡峭軸屈光力減少而降低，術(shù)后1個月時降低幅度最明顯，平均可降低0.9 D。

患者術(shù)后的UCVA及BCVA均較術(shù)前顯著提高(P<0.05)，術(shù)后1個月開始，裸眼視力逐漸接近于最佳矯正視力，患者的視覺質(zhì)量得到改善，提高了術(shù)后患者的脫鏡率，為患者的日常生活提供了極大便利。

本研究中患者術(shù)后的AMD加深(P<0.05)，隨訪中一直穩(wěn)定，術(shù)后1周ACD增厚(P<0.05)，隨后逐漸變薄，至術(shù)后3個月基本恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)(P>0.05)。AMD和ACD的變化與韋微[14]、楊光耀[15]等采用常規(guī)切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)產(chǎn)生的變化無明顯差異。因此，采用陡峭軸切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)是安全有效的。

綜上所述，通過IOL Master700指導(dǎo)陡峭軸透明角膜切口超聲乳化術(shù)可以較好的減少白內(nèi)障合并角膜散光患者的角膜散光值，術(shù)后散光軸向穩(wěn)定，可提高患者的術(shù)后視覺質(zhì)量，安全有效。