楊 路，曾凡興，汪文林

(浙江康復(fù)醫(yī)院·浙江 杭州 310016)

腦卒中已成為全球第二大、我國第一大致死和致殘的首要原因，偏癱為其最常見后遺癥[1-2]。數(shù)據(jù)統(tǒng)計我國每年腦卒中新發(fā)人數(shù)超過300萬，平均每年增長8.3%，其中70%～80%的腦卒中人群伴有一定程度的肢體殘疾，嚴重影響患者的日常生活和社會活動能力[3-4]。如何促進腦卒中偏癱患者肢體功能恢復(fù)，改善肢體肌力和平衡能力，提高患者日常生活能力是臨床關(guān)注的重點。研究顯示早期介入康復(fù)訓(xùn)練及針灸治療可促進肢體功能的恢復(fù)，抑制或減緩偏癱痙攣的出現(xiàn)和發(fā)展，加快患者的康復(fù)進程[5]。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練是一種旨在加強四肢控制和改善軀干的訓(xùn)練方法，注重腰-骨盆-髖關(guān)節(jié)的控制與穩(wěn)定[6]。研究顯示核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能夠改善腦卒中患者的平衡能力、步行功能，提高病人的運動能力[7]。基于此，本研究筆者運用針刺聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練治療中風(fēng)后偏癱患者，觀察其對肢體功能、平衡能力和日常生活能力的影響，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取本院2017年9月—2019年8月住院的中風(fēng)后偏癱患者126例為研究對象，按隨機數(shù)字法分為2 組。對照組男37例，女26例；年齡36～75歲，平均年齡(56.09±9.67)歲；病程18～65 d，平均(24.69±4.27)d；腦卒中類型：腦出血29例，腦梗死34例。觀察組男39例，女24例；年齡38～73歲，平均年齡(55.84±10.32)歲；病程20～69 d，平均(25.18±4.52)d；腦卒中類型：腦出血27例，腦梗死36例。2組患者一般資料之間差異不顯著，具有可比性(P>0.05)。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》中相關(guān)診斷，并經(jīng)顱腦CT或MRI確診[8]，患者肢體偏癱均處于恢復(fù)期。中醫(yī)診斷符合《中風(fēng)病診斷與療效評定標準》中相關(guān)標準[9]。

1.3 納入標準 1)符合上述中西醫(yī)診斷標準；2)年齡18～75歲，性別不限；3)腦卒中首次發(fā)病，且發(fā)病時間小于3個月；4)生命體征平穩(wěn)，能配合完成整個周期的治療及評價；5)患者及其家屬知情同意。

1.4 排除標準 1)由腦外傷、腦腫瘤、代謝障礙等疾病引起神經(jīng)功能缺損者；2)既往有運動系統(tǒng)疾病史或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病影響患側(cè)肢體運動功能者；3)合并嚴重心、肝、腎、造血系統(tǒng)等疾病者；4)妊娠或哺乳期婦女；

2 方法

2.1 治療方法

對照組給予包括營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、調(diào)節(jié)血壓和血脂及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練如作業(yè)療法、物理療法等常規(guī)治療。給予核心穩(wěn)定性訓(xùn)練：(1)腹橫肌與多裂肌協(xié)同收縮訓(xùn)練：患者取手膝跪位，脊柱保持中立，放一腰墊。指導(dǎo)患者深吸氣，雙手分別置于臍上、下，緩慢均勻呼氣，每次維持10 s后重復(fù)此動作，每日10～15次。(2)髂腰肌及臀肌肌力訓(xùn)練：患者取仰臥位，背部墊枕，治療師協(xié)助患者左右旋轉(zhuǎn)骨盆；或呈坐位，協(xié)助患者骨盆前后傾，雙腳并立下進行骨盆左右移動和側(cè)彎，每次15～20 min，每日做2～3次。(3)軀干穩(wěn)定性訓(xùn)練：仰臥位，完成上、下段軀干的屈曲旋轉(zhuǎn)，腹內(nèi)外斜肌收縮訓(xùn)練，屈膝位起坐訓(xùn)練，橋式和側(cè)橋運動，翻身訓(xùn)練站位時軀干向前，回到直立位，軀干向患、健側(cè)旋轉(zhuǎn)、側(cè)展。俯臥位位下進行飛燕式背伸運動，維持平靜呼吸，或采用Bobath球進行上下肢控制訓(xùn)練、球上坐位訓(xùn)練、從球上彈起等訓(xùn)練。(4)平衡穩(wěn)定性訓(xùn)練：借助平衡板、平衡墊進行側(cè)向單手支撐、左右轉(zhuǎn)體等動作，于仰臥位、俯臥位、雙膝跪位、坐位、立位下進行靜態(tài)平衡訓(xùn)練、動態(tài)平衡訓(xùn)練和自動態(tài)平衡訓(xùn)練，左右交替，每組15～20 min。以上動作根據(jù)患者偏癱嚴重程度，遵循先易后難、循序漸進的原則，整套動作控制在30～45 min，期間休息30～40 s，總療程為12周。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療。選穴：頭部取患側(cè)肢體的對側(cè)運動區(qū)、百會、四神聰穴，上肢取肩髃、肩井、曲池、外關(guān)、合谷、八邪，下肢取環(huán)跳、風(fēng)市、陽陵泉、懸鐘、丘墟、照海、足三里、三陰交；針刺方法：取穴部位常規(guī)消毒，進針后除足三里穴采用提插補法，其余均行捻轉(zhuǎn)提插瀉法，病人可出現(xiàn)酸、脹、麻的感覺，肢體腧穴并向患部放射的感覺，即為“得氣”，頭皮針采用平刺，體針采用直刺，留針30 min，每日1次。每周6次，治療12周。

2.2 觀察指標

2.2.1 肢體功能和平衡能力評定 2組患者分別于治療前、后采用Fugl-Meyer運動功能評分量表(FMA)[10]、Berg平衡量表(BBS)[11]分別評估患者肢體功能和平衡能力。其中FMA包括上肢運動功能評分(0～66分)和下肢運動功能評定(0～34分)，總分100分，得分越高提示肢體運動功能障礙越輕。BBS評分分值為0～56分，分值越高表示平衡能力越好。

2.2.2 日常生活能力評定 2組患者分別于治療前、后采用改良Barthel指數(shù)評定量表(MBI)[12]進行評定，該量表滿分100分，評分越高，生活能力越好。

2.3 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料行t檢驗；計數(shù)資料行χ2檢驗；P<0.05示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果 見表1。

表1 2 組患者治療前后FMA、BBS、MBI評分比較分)

4 討論

人體的平衡和穩(wěn)定性主要由核心肌群控制，核心肌群由大腦控制，腦卒中后出現(xiàn)核心肌群激活能力減弱，協(xié)同收縮能力受損，本體感覺障礙，導(dǎo)致軀干控制動態(tài)穩(wěn)定功能和維持靜態(tài)平衡障礙，從而增加跌倒的風(fēng)險[13]。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練是針對腰椎、骨盆、髖關(guān)節(jié)進行訓(xùn)練，能夠提高患者對內(nèi)外部肌肉如背闊肌、腹外斜肌、腹橫肌、腰髂肋肌、臀大肌、股直肌、股內(nèi)側(cè)肌等的控制，改善患者的平衡及步行功能。人腦具有可塑性，相關(guān)研究表明通過運動康復(fù)能夠減少腦梗死面積，腦內(nèi)病灶內(nèi)長出新的肉芽組織[14-16]。

針灸作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，研究顯示針刺能改善腦組織中血流供應(yīng)狀況，調(diào)節(jié)神經(jīng)肽以及神經(jīng)遞質(zhì)水平，維持細胞內(nèi)外離子穩(wěn)態(tài)，促進修復(fù)神經(jīng)干細胞，保護缺血腦組織的目的，改善神經(jīng)功能缺損評分，促進神經(jīng)功能的修復(fù)[17]。筆者針刺運用頭針聯(lián)合體針，“頭為諸陽之會，元神之府”“精明之府”“五臟六腑之精氣，皆上升于頭”。現(xiàn)代研究刺激頭皮上特定穴區(qū)，可重建運動功能網(wǎng)絡(luò)、促進腦功能重塑，還可以提高腦內(nèi)神經(jīng)營養(yǎng)因子的供應(yīng)，促進神經(jīng)元樹突和軸突的出芽和再生，改善大腦皮層相應(yīng)部位的血流量，提高神經(jīng)元的可塑性，修補和激活腦神經(jīng)細胞，改善神經(jīng)功能缺損狀態(tài)，促進腦卒中患者運動功能障礙的恢復(fù)[18]。根據(jù)“治痿獨取陽明”“陽主動”理論，體針多取陽經(jīng)穴位。肩髃是大腸經(jīng)與陽蹺脈的交會穴，大腸經(jīng)是多氣多血之經(jīng)，陽蹺脈交通左右之陽氣；肩井穴為足少陽膽經(jīng)的腧穴，可溝通人體陰陽；曲池是大腸經(jīng)之合穴，能通上達下，是治療上肢癱瘓的要穴；外關(guān)是手少陽三焦經(jīng)絡(luò)穴，有聯(lián)絡(luò)氣血、補陽益氣之功；合谷善于調(diào)和氣血、通經(jīng)止痛；八邪為經(jīng)外奇穴，有祛風(fēng)通絡(luò)之功。下肢穴取環(huán)跳、風(fēng)市、陽陵泉、懸鐘、丘墟、照海、足三里、三陰交等穴，環(huán)跳、風(fēng)市、陽陵泉、懸鐘均為足少陽膽經(jīng)穴，“少陽為樞”，可轉(zhuǎn)輸內(nèi)外經(jīng)氣；陽陵泉緩解肢體痙攣狀態(tài)；懸鐘為髓會，針刺陽陵泉、懸鐘可改善膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)活動功能；丘墟、照海疏利關(guān)節(jié)，改善足內(nèi)翻狀態(tài)，使足部拘攣減輕；足三里是足陽明胃經(jīng)的主要穴位，是治療下肢痿痹的主穴；三陰交為足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)交會之處，足三陰經(jīng)氣血在此交會，調(diào)和氣血、通經(jīng)活絡(luò)。

本文觀察結(jié)果顯示，治療后2組患者FMA、BBS以及MBI評分均較治療前升高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)；提示針刺聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練治療中風(fēng)后偏癱患者能夠改善患者肢體功能和平衡能力，提高生活質(zhì)量。