結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者術(shù)后促甲狀腺素抑制治療研究進(jìn)展

李濤

【摘要】結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是單純性甲狀腺腫的后期病理表現(xiàn)，是一種良性病理變化，一般患者接受手術(shù)治療，可以獲得良好的治療效果。但考慮到手術(shù)會(huì)將部分甲狀腺組織切除，因此甲狀腺的功能受到影響，需要術(shù)后預(yù)防性給藥，以規(guī)避疾病的復(fù)發(fā)問(wèn)題。本文針對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者術(shù)后促甲狀腺素抑制治療的研究現(xiàn)狀展開(kāi)研究，分析學(xué)者近年來(lái)在該領(lǐng)域研究的一些觀點(diǎn)，從病理分析、口服制劑、給藥時(shí)間與劑量、治療后的促甲狀腺素濃度、治療療程的研究、不良反應(yīng)六個(gè)部分綜而述之，詳情見(jiàn)下。

【關(guān)鍵詞】結(jié)節(jié)性甲狀腺腫;術(shù)后;促甲狀腺素抑制治療;進(jìn)展

甲狀腺疾病近年來(lái)的發(fā)病率有所增長(zhǎng)，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫作為該癥的常見(jiàn)預(yù)后病理變化，在普外科較為常見(jiàn)。流行病學(xué)顯示，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在中國(guó)的發(fā)病率最高可達(dá)5%，較好發(fā)于成年與女性人群。疾病的治療，若不加以科學(xué)干預(yù)，任由結(jié)節(jié)生長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致巨大的腫塊壓迫食管、氣管、迷走神經(jīng)等部位，還有患者會(huì)出現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫，若處理不得當(dāng)，可能會(huì)導(dǎo)致心血管系統(tǒng)問(wèn)題、呼吸問(wèn)題等。當(dāng)然，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)病下，有一定幾率會(huì)導(dǎo)致惡性病變，此時(shí)為甲狀腺癌，患者預(yù)后更加不理想，甚至有致死可能。一般臨床建議，越早檢出且有手術(shù)適應(yīng)癥的患者，及早接受手術(shù)治療能夠直達(dá)病灶，有效解除患者疾病癥狀，且隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，相關(guān)手術(shù)如“甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)”發(fā)展至今已經(jīng)較為成熟，越來(lái)越多患者愿意接受手術(shù)切除治療。但由于術(shù)中操作，會(huì)將部分甲狀腺生理組織一并切除，這就導(dǎo)致甲狀腺受損。促甲狀腺素抑制治療對(duì)癥療效好，具備抑制疾病復(fù)發(fā)的效果。常用于甲狀腺手術(shù)后。本次研究，探討促甲狀腺素抑制術(shù)后治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的研究現(xiàn)狀，望為讀者在眩光領(lǐng)域的研究與學(xué)習(xí)提供一些幫助。

1 對(duì)癥治療的病理分析

碘元素為甲狀腺激素的重要組成部分，臨床罹患結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者多數(shù)體內(nèi)表現(xiàn)為碘元素缺乏。有學(xué)者的研究已經(jīng)證實(shí)，機(jī)體內(nèi)碘濃度與甲狀腺素濃度呈正相關(guān)。在這樣的生理內(nèi)環(huán)境下，機(jī)體甲狀腺功能需要保持正常運(yùn)轉(zhuǎn)，在甲狀腺-垂體軸反饋后，垂體前葉被刺激，大量生成促甲狀腺素，因此甲狀腺組織開(kāi)始代償性腫大，產(chǎn)生結(jié)節(jié)與濾泡。

雖然手術(shù)過(guò)程直達(dá)病灶，但只解決了疾病的“表面問(wèn)題”，深層次原因，即大量釋放的促甲狀腺素，并沒(méi)有得到根本的控制，換而言之，若機(jī)體術(shù)后依舊大量釋放促甲狀腺素，那么甲狀腺組織的代償性腫大現(xiàn)象仍舊會(huì)發(fā)生，只是時(shí)間早晚問(wèn)題。這也是術(shù)后促甲狀腺素抑制治療對(duì)癥用藥方案未成為臨床共識(shí)前，一些學(xué)者對(duì)外科手術(shù)治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫持否定聲音的主要原因。

既往有研究證實(shí)，在未建立術(shù)后促甲狀腺素抑制治療干預(yù)的基礎(chǔ)上，術(shù)中切除甲狀腺組織的創(chuàng)傷性越大，患者術(shù)后疾病復(fù)發(fā)率的風(fēng)險(xiǎn)也越高;文中檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)源性的組織切除行為，導(dǎo)致正常的甲狀腺功能受損，致使體內(nèi)血清游離甲狀腺素與血清游離三碘甲腺原氨酸濃度顯著下降，促甲狀腺素濃度提升，有力證實(shí)了上述觀點(diǎn)的正確性。司海燕等人所撰文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，患者在接受促甲狀腺素抑制治療后，垂體分泌的促甲狀腺素濃度減少，疾病術(shù)后復(fù)發(fā)概率較低。

2 口服制劑

現(xiàn)階段，臨床主流的促甲狀腺素抑制治療口服制劑有甲狀腺素片與人工合成的左旋甲狀腺素片。前者主要是經(jīng)由羊、牛、豬等動(dòng)物的甲狀腺體，經(jīng)生物技術(shù)制成，包含的主要成分為T3與T4，其不足之處在于成分的劑量不夠準(zhǔn)確，同時(shí)給藥的半衰期較短，因此往往需要患者一日內(nèi)多次用藥，給藥較為繁多，患者可能難以接受，最終導(dǎo)致用藥的依從性下降。后者在劑量方面穩(wěn)定，能夠經(jīng)由人的新陳代謝，實(shí)現(xiàn)T3與T4的生理平衡;同時(shí)該藥擁有較為理想的半衰期，長(zhǎng)達(dá)7日，血藥濃度易于控制，科學(xué)用藥下，一般能夠幫助機(jī)體促甲狀腺素分泌恢復(fù)至正常的內(nèi)源性分泌狀態(tài)，療效理想。

不過(guò)遺憾的是，筆者在查閱國(guó)內(nèi)近年來(lái)的相關(guān)文獻(xiàn)時(shí)，暫未發(fā)現(xiàn)甲狀腺素片與人工合成的左旋甲狀腺素片兩藥的療效對(duì)比。而劉峰等人在其研究中統(tǒng)計(jì)得到，經(jīng)人工合成的左旋甲狀腺素片治療，患者疾病復(fù)發(fā)率僅為4.44%，較之未采取促甲狀腺素抑制治療的對(duì)照組更低（23.33%）。段凱敏]以甲狀腺素片治療43例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，取得最終療效達(dá)62.79%，不良反應(yīng)9.30%。劉進(jìn)在其研究中總結(jié)得，經(jīng)為期1年的隨訪，最終50例患者中，11人最終疾病復(fù)發(fā)。但劉氏在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上，還加用了中藥湯劑，發(fā)現(xiàn)預(yù)防結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復(fù)發(fā)的效果進(jìn)一步提升。

3 給藥的時(shí)間與劑量研究

現(xiàn)階段，臨床針對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的術(shù)后促甲狀腺素抑制治療，已基本達(dá)成共識(shí)，但針對(duì)手術(shù)后該如何決策給藥時(shí)間與給藥劑量，學(xué)者們尚未達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)。

許軍等人研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第4日，全甲狀腺切除術(shù)患者的促甲狀腺素水平過(guò)表達(dá)（相較于正常值）;而術(shù)后第5日，機(jī)體T4、FT4濃度低表達(dá)（相較于術(shù)前）;術(shù)后第7～14日，甲狀腺患側(cè)腺葉及峽部切除者的促甲狀腺素水平逐漸超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)值范疇，而T4、FT4濃度在該時(shí)段也出現(xiàn)降低趨勢(shì)。基于這一發(fā)現(xiàn)，許氏等人認(rèn)為，針對(duì)甲狀腺全切的患者，可在術(shù)后第3日使用促甲狀腺素抑制治療;而針對(duì)患側(cè)腺葉及峽部切除者，可在術(shù)后第6日使用促甲狀腺素抑制治療。朱昕等人觀察110例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的術(shù)后最佳促甲狀腺素抑制治療時(shí)機(jī)，研究人員在手術(shù)首日即給藥，最終觀察組的術(shù)后1年期疾病復(fù)發(fā)率僅1.82%，術(shù)后2年期疾病復(fù)發(fā)率在3.64%，分別低于對(duì)照組的9.09%與18.18%。

關(guān)于給藥劑量，張福壽等人在患者術(shù)后次日，指導(dǎo)患者口服左甲狀腺鈉片，初始劑量25μg/d，并25～50μg/次升劑量，14d/次，最終劑量維持在50～200μg/d。劉峰等人進(jìn)一步細(xì)化患者的用藥劑量，為無(wú)基礎(chǔ)病的絕經(jīng)前患者設(shè)置的初始劑量為50～100μg/d，為無(wú)基礎(chǔ)病的絕經(jīng)后患者設(shè)置的初始劑量為25μg/d，若為老年患者，且合并基礎(chǔ)病，起始劑量設(shè)置為12.5μg/d，并以1～2周為一個(gè)升劑量周期，12.5μg/次。經(jīng)科學(xué)的藥物干預(yù)，最終患者的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復(fù)發(fā)率維持在4.44%。

4 促甲狀腺素抑制治療后的促甲狀腺素濃度

如今，促甲狀腺素抑制治療對(duì)預(yù)防結(jié)節(jié)性甲狀腺腫外科治療后的療效，獲臨床廣泛認(rèn)同。但有關(guān)科學(xué)給藥后，患者促甲狀腺素水平的治療標(biāo)準(zhǔn)存在不一致的聲音。以往有學(xué)者認(rèn)為，促甲狀腺素低于0.2mIU/L甚至越靠近“0”，患者術(shù)后結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越低。但最近有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)促甲狀腺素水平處于標(biāo)準(zhǔn)值水平線略下處，患者同樣可以獲得理想的預(yù)后。

還有學(xué)者提出，促甲狀腺素抑制治療的主要針對(duì)人群為中青年患者;針對(duì)老年男性及絕經(jīng)后女性，采取促甲狀腺素抑制治療的目的，主要是為了進(jìn)行激素替代治療;這類人群促甲狀腺素與甲狀腺素水平維持在標(biāo)準(zhǔn)值區(qū)間內(nèi)即可。目前臨床較為缺乏針對(duì)老年男性與絕經(jīng)后女性促甲狀腺素抑制治療劑量與對(duì)應(yīng)療效的對(duì)比研究，未來(lái)需要在該領(lǐng)域繼續(xù)投入更多的關(guān)注。

5 促甲狀腺素抑制治療療程的研究

探尋結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者理想的促甲狀腺素抑制治療方案，一來(lái)有助于為患者爭(zhēng)取理想預(yù)后，二來(lái)能夠盡可能地縮減治療周期，減輕患者治療負(fù)擔(dān)的同時(shí)，降低長(zhǎng)期不必要用藥導(dǎo)致的不良反應(yīng)加重風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。

臨床關(guān)于促甲狀腺素抑制治療給藥時(shí)間的研究，發(fā)現(xiàn)不同療程對(duì)患者疾病預(yù)后的影響存在差異。劉峰等人研究中發(fā)現(xiàn)，給藥1年與以內(nèi)與給藥1～2年的患者，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)差異顯著，以給藥時(shí)間長(zhǎng)者風(fēng)險(xiǎn)更低。但關(guān)于給藥1～2年與給藥2～3年患者的對(duì)比，并無(wú)顯著差異?；谏鲜稣J(rèn)識(shí)，本文提倡結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者術(shù)后1～2年內(nèi)接受促甲狀腺素抑制治療最為理想。當(dāng)然，也有部分結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者在經(jīng)過(guò)1～2年的促甲狀腺素抑制治療后，還需繼續(xù)接受小劑量的持續(xù)治療。這是由于該癥患者接受甲狀腺次全切除，發(fā)生甲狀腺功能低下;學(xué)者認(rèn)為，針對(duì)接受甲狀腺次全切除或單側(cè)腺葉切除的患者，在上述1～2年常規(guī)給藥后，還需接受長(zhǎng)期低劑量的促甲狀腺素抑制治療，能夠更好地避免疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。

6 促甲狀腺素抑制治療的不良反應(yīng)

有學(xué)者研究提出，在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者術(shù)后，提供左旋甲狀腺素片治療，患者易出現(xiàn)一定程度的骨質(zhì)疏松問(wèn)題，進(jìn)而誘發(fā)骨折;還存在房顫、肌無(wú)力等不良反應(yīng)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，年齡越長(zhǎng)的老年患者，尤其女性，髖部、椎骨骨折發(fā)生率越高，這與患者促甲狀腺素水平偏低有關(guān)。

7 小結(jié)

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫屬于臨床一類常見(jiàn)疾病，手術(shù)治療后提倡為患者提供科學(xué)的促甲狀腺素抑制治療，要注意規(guī)范患者的用藥療程，注重治療過(guò)程中的不良反應(yīng)，保證科學(xué)劑量，能夠有效預(yù)防患者術(shù)后結(jié)節(jié)性甲狀腺腫問(wèn)題復(fù)發(fā)。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于此類患者疾病復(fù)發(fā)的預(yù)防性給藥研究，仍舊存在許多尚未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)的內(nèi)容，如具體療程、藥物治療起始時(shí)機(jī)等。未來(lái)還需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者促甲狀腺素抑制治療領(lǐng)域的研究，健全對(duì)該領(lǐng)域的認(rèn)識(shí)，爭(zhēng)取更加安全、高效地解決患者預(yù)后問(wèn)題。

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