劉光橋 羅偉生

1.廣西中醫(yī)藥大學 (廣西 南寧， 530023) 2.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院

羅偉生教授為留日醫(yī)學博士、全國名老中醫(yī)、博士研究生導師。師從日本著名消化病專家山內(nèi)浩、寺野彰教授。羅教授治學嚴謹,以人為本，精研醫(yī)理,不斷吸取古代醫(yī)家思想及現(xiàn)代新知識,提出“肝病從虛論治”的學術思想，以補益氣血為主，活血化瘀為輔，辨證論治，扶正化瘀，對治療慢性肝病具有深遠的影響。

1 肝病從虛論治

中醫(yī)關于慢性肝病的稱謂，多根據(jù)患者的癥狀命名為“脅痛” “黃疸” “臌脹”“積聚”等，主要表現(xiàn)為脅肋部疼痛，身黃、目黃、小便黃，腹部膨隆，神志異常，甚則昏迷?！夺t(yī)宗必讀·積聚》中指出：“積之成也，正氣不足，血行不暢，痰瘀互結，形成痞塊，乃至肝癌。”正氣不足難于推動氣血運行，導致氣血痰瘀互結，形成痞塊?！毒霸廊珪贩Q脾胃不足及虛弱失調(diào)的人多有積聚之病?！痘罘C要》曰：“壯人無積，虛人則有之，脾胃怯弱，氣血兩虛，四時有感，皆能成積?！逼⑽柑撊跽?，必然氣血兩虛，感受四時之氣后，久之形成積聚。本虛標實，痰熱瘀毒阻滯肝絡為本病基本病機，故其治療原則為補益氣血，扶正化瘀。

羅偉生教授結合古代醫(yī)家思想和自身的臨證思想提出：大凡慢性肝病患者，其病情日久，隱匿發(fā)展，邪氣經(jīng)久侵襲，人體正氣虧耗，其氣血必虛。治療慢性肝病患者，觀其氣色，切其脈證，當應從虛論治，補其內(nèi)在虧耗之氣血，調(diào)和陰陽之偏衰，疏理絮亂之氣機，使氣血滋生，陰陽調(diào)和，氣機和順，運化通達，則正氣得復，生機乃發(fā)。故羅偉生教授提出使用八珍湯加味治療慢性肝病患者，八珍湯由四君子湯及四物湯組成，具有良好的益氣補血的作用。

2 輔以活血化瘀藥

羅偉生教授認為由于慢性肝病患者病情日久，遷延難愈，氣血虧虛，推動運化能力失職，導致氣血壅滯，故慢性肝病患者在本虛的基礎上多伴有氣滯血瘀證象，故在補益氣血的基礎上應活血化瘀并用，運用八珍湯的基礎上適量使用活血化瘀藥。

荔枝核、虎杖、雞骨草、丹參、莪術等是活血化瘀的常用藥。羅教授尤其擅長使用大量荔枝核治療慢性肝病患者，荔枝核具有行氣散結、祛寒止痛的功效?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)荔枝核含有黃酮類化合物具有良好的抗肝纖維化作用，能有效緩解慢性肝病患者的肝纖維化進展[1，2]；虎杖具有利濕退黃、散瘀止痛之功，雞骨草具有利濕退黃、疏肝止痛之功，兩藥能夠有效緩解黃疸癥狀；丹參、莪術均具有活血祛瘀、止痛之功，能夠有效緩解肝功能異常；以上藥物聯(lián)用，能夠達到活血化瘀止痛之功。

除以上活血化瘀藥物，五味子也是治療常用藥，其具有斂肺、滋腎、生津、收汗、澀精的作用，現(xiàn)代研究表明五味子具有護肝降酶的藥理作用[3]，在相關轉(zhuǎn)氨酶異常升高的治療中具有良好的臨床效果。

3 辨證施治，扶正化瘀

肝主疏泄主藏血，具有疏通、舒暢、條達、升發(fā)的特性，能夠調(diào)節(jié)氣機、情志，協(xié)助消化；慢性肝病患者，感受疫毒，肝臟受累，肝失疏泄，累及脾胃，運化失職，中焦氣機不暢，出現(xiàn)呃逆、反酸、胃脘脹滿、情志不舒等癥狀；肝臟經(jīng)受長期侵襲，疾病隱匿發(fā)展，導致氣血虧虛；氣能生血、攝血，亦能推動血液循行全身，氣虛則推動無力，不通則痛，氣不攝血，則血溢脈外，血液生化無源，導致臟腑失養(yǎng)，不榮則痛；血能載氣，血虛必將導致氣虛，正氣不足，百病乃生。

慢性肝病患者，疾病的長期隱匿發(fā)展，氣血虧虛，正氣不足，邪氣漸盛，導致中焦氣機紊亂，運化失職，氣滯血瘀；本虛標實是本病基本病機；在診治時，需分清輕重，區(qū)別主次，辨證論治，扶正化瘀。

4 驗案舉隅

張某，男，32歲，廣西南寧人，乙型肝炎感染方式為母嬰傳播，長期服用抗病毒藥物，但患者治療期間仍有明顯臨床不適，遂于2018年05月21日來就診?？滔掳Y見：全身乏力，偶有右脅肋部刺痛，心煩易怒，無厭油膩感，納寐可，小便正常，大便稍硬，2日1解。舌淡紅，苔白膩，脈弦。中醫(yī)診斷：脅痛病(肝氣犯胃證)。予柴胡疏肝散加減治療，方藥如下：柴胡、陳皮各24 g，炙黃芪20 g，白芍、熟地黃、虎杖、當歸各15 g，枳殼、香附、白術、醋莪術、荔枝核、丹參、蜜枇杷葉、川芎各12 g，雞骨草、桃仁各10 g，甘草9 g。共21付，每日1劑，水煎服，早晚分服。

2018年06月28日復診，刻下癥：全身乏力較前減輕，偶有右脅肋部刺痛，心煩易怒，口干口苦，無厭油膩感，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄黃，脈弦?；颊吒斡艋療?，熱像明顯，辨證為肝郁化熱證，予化肝煎加減治療，方藥如下：白芍、荔枝核、黃芪各30 g，浙貝母20 g，牡丹皮、蜜枇杷葉、當歸各15 g，醋青皮、陳皮、梔子、澤瀉、醋莪術、白術、醋延胡索、川楝子、川芎各10 g。共21付，每日1劑，水煎服，早晚分服。

2018年07月19日三診，刻下癥：稍有頭暈，輕度乏力，無厭油膩感，時有右脅肋部刺痛，心煩易怒緩解，口干口苦減輕，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄微黃，脈弦。守上方加減繼續(xù)治療，患者熱證未除，予加茵陳10 g，21付，每日1劑，水煎服，早晚分服。

2018年08月13日四診，刻下癥：無明顯不適，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔白微膩，脈弦細。熱證已除，去牡丹皮、梔子、澤瀉、浙貝母、茵陳等藥，改用八珍湯加味治療，21付，每日1劑，水煎服，早晚分服。

2018年08月30日五診，刻下癥：時有右脅肋部刺痛，稍有乏力，納可，寐欠佳，二便調(diào)，舌淡，苔薄白，脈稍弦?；颊吣壳盁o相關兼夾病癥，按照“慢性肝病從虛論治”的學術思想，慢性肝病本虛標實，予八珍湯聯(lián)合荔枝核、虎杖、雞骨草、丹參、莪術、五味子等藥進行治療。

患者長期按照補益氣血為主，活血化瘀為輔的方法進行治療，繼續(xù)鞏固治療；期間復查肝功能及肝纖四項未見明顯異常。

按語：我國的慢性肝病中乙型肝炎患者占絕大多數(shù)，疾病的進展雖然相對緩慢，但是如果不及時進行藥物干預，其病情會逐步進展，出現(xiàn)黃疸、肝區(qū)疼痛、食欲下降、嘔血、腹水等癥狀，慢慢形成肝炎、肝硬化，甚至進展成肝癌[4]。本案患者既往感染乙肝病毒病史長達30余年，年幼時并無明顯癥狀，隨著年紀增長，癥狀隨之出現(xiàn)。初診時癥見右脅肋部刺痛，伴有乏力，心煩易怒，故辨為“脅痛病”?；颊咄飧幸叨?，邪氣結于肝臟，氣機不暢，肝氣郁結，故見右脅肋疼痛，心煩易怒；邪氣留戀，牽引難愈，正氣虧虛，氣血虛弱，可見身困乏力?！峨s病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》：“壯盛之人，必無積聚。必其人正氣不足，邪氣留著，而后患此。”正氣不足，邪氣留戀，后患無窮。初診八綱辨證為肝氣犯胃證，使用柴胡疏肝散加減治療。

《醫(yī)方考》：“血氣俱虛者，此方主之。人之身，氣血而已。氣者百骸之父，血者百骸之母，不可使其失養(yǎng)者也。是方也?！卑苏錅珵檠a氣血良方，遂加黃芪、白術、當歸、川芎、熟地等藥，意為八珍湯之意，力求補益氣血；醋莪術、荔枝核、丹參、虎杖、雞骨草活血化瘀。二診見肝郁日久化熱，改用化肝煎加減治療；繼續(xù)加用黃芪、白術、當歸、川芎補益氣血，醋延胡索、川楝子活血止痛，醋莪術、荔枝核活血化瘀。三診患者熱象減輕，但熱證未除，繼續(xù)守上方治療，同時予茵陳清熱治療。四診患者病情基本好轉(zhuǎn)，但是患者既往慢性乙型肝炎日久，患者本虛標實，故仍予補虛為主，活血化瘀為輔，使用八珍湯加味進行治療。五診患者相關癥狀已除，進行予八珍湯加味進行治療。隨后囑患者堅持服藥治療，定期復查肝功能、肝纖四項等檢查檢測病情。

5 小結

臨證治療慢性肝病時，羅教授遵循八綱辨證之法，著重辨證論治，強調(diào)靈活加減，不拘泥于形式，不局限于古文古典，當實事求是，將現(xiàn)代理念與先賢理法結合，承前啟后，傳承創(chuàng)新，并提出“肝病從虛論治”的學術思想，并輔以活血化瘀之法，補益氣血，扶正化瘀。又《醫(yī)宗必讀·積聚》：“積之成也，正氣不足，而后邪氣居之。”《景岳全書·積聚》：“治積之要，在知攻補之宜，而攻補之宜，當于孰緩孰急中辨之”?！杜R證指南醫(yī)案·脅痛》曰：“久病在絡，氣血皆窒?！甭愿尾』颊撸【脷庋澨?，必將導致氣滯血瘀。因此，羅教授臨證治療慢性肝病重在補益氣血，氣血化生，脾胃健運，氣機和順，活血化瘀，則正氣得復，抵御邪氣，扶正化瘀，人體生機乃發(fā)，五臟六腑安和，氣血生化有源，氣機升降順暢，正氣盛壯御邪，身體才能健康。