王春景 曹 爽 何惠昌 范文艷 劉光偉

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 (河南 鄭州， 450000) 2.鞏義市人民醫(yī)院 3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

一氣周流理論是黃元御《四圣心源》的核心思想，以中土四維、樞軸運動為主。中土為軸，四維為輪，中氣斡旋，木火左升，金水右降，升已而降，降已而升，從而一氣周流，是一種氣機的運動觀與整體觀。肝木下陷是一氣周流氣機運動的發(fā)病節(jié)點之一，其發(fā)生與土虛、水寒、金燥、膽火所致的氣機升降失調(diào)相關(guān)，病理表現(xiàn)上有木陷氣滯、木陷血瘀、木陷化火、木陷生風之別。故治療上以升陽舉陷為主要綱領(lǐng)，以顧護中土，調(diào)其四維，促進樞軸運轉(zhuǎn)，使氣機升降有序為主要治法。通過補脾土、溫腎水、斂肺金、降膽火為主以升發(fā)肝氣，使樞軸正常運轉(zhuǎn)，從而一氣周流，進而促進臟腑氣血調(diào)和，為臨床疾病的診療提供新的思路與方法。

1 肝木下陷與一氣周流理論

一氣周流理論作為黃元御的主要學(xué)術(shù)思想，把人體無形的氣機升降出入以“圓運動”的形式周而運轉(zhuǎn)。該理論以中土四維，樞軸運動為主，中土為軸，心肺肝腎四維為輪，軸行輪轉(zhuǎn)，軸停輪止[1]。陽升于左，陰降于右，土居中央，以樞四象，以灌四旁。中氣左旋為脾土，脾土上行則生肝木，木升而極則化為心火，中氣右旋為胃土，胃土右降為肺金，金降于下則生腎水[2]，升極而降，降已則升，一氣周流，循環(huán)往復(fù)。中氣運行受阻，軸停輪止，病及四維，腎水下寒則精病,心火上炎而神病,肝木左郁則血病,肺金右滯而氣病[3]。肝木下陷作為一氣周流的發(fā)病節(jié)點之一，影響氣機的升降出入及樞軸正常運轉(zhuǎn)，進而造成氣血失和，臟腑功能失調(diào)。

2 從一氣周流理論探析肝木下陷的病因病機

2.1 土虛木陷 《四圣心源》中云：“厥陰風木，生于腎水而長于脾土，水土溫和，則肝木發(fā)榮，水寒土濕，不能生長木氣，則木郁而風生”[4]，脾土的升清與脾陽的溫煦共同促進厥陰肝木的升發(fā)條達。土居中央，為氣機升降之樞，中氣斡旋，氣機運行如常，則四維升降有序。木火隨己土左升，則肝隨脾升，脾氣升清，脾土健運，使清陽得升，濁陰能降，氣機升降有序，利于厥陰肝木的升發(fā)條暢。中州土虛，運化失健，則土壅木郁，肝疏泄功能失常，木失升發(fā)條達[5]。土虛清陽不升，中氣下陷，土不載木，肝木隨之下陷，正如“己土不升，則水木下陷”。

2.2 水寒木陷 肝木得溫則升，喜升發(fā)條達，以升為健，肝陽有溫煦陽氣、升發(fā)肝木、條暢肝氣的作用。肝之陽氣虧虛，肝木溫升功能減退，陽虛則陰盛，陰盛則陽郁，郁而日久，氣機阻滯，易于形成肝郁氣滯之證，進而影響肝木的升發(fā)條暢。肝陽受腎陽的溫煦而升發(fā)，腎陽不足則水寒土濕，木氣升發(fā)不及而陷下。腎五志為恐，腎水過寒，陽虛生恐，恐易氣下，下則氣陷，少陰腎水的陽氣升發(fā)不足易造成厥陰風木之氣的下陷，正如“癸水之寒，而增其乙木之陷也”。

2.3 金乘木陷 肝木左升，肺金右降，兩者位于四維升降的兩端，升降協(xié)調(diào)有序，帶動輪周運動，從而一氣周流，形成“龍虎回端”。肺氣肅降功能正常，利于厥陰風木的升發(fā)條達，肝氣疏泄功能正常，進而促進陽明燥金的斂降[6]，兩者左右相依，陰陽互用，升降協(xié)調(diào)，利于全身氣機調(diào)暢，臟腑氣血安和。肺金過燥，金火上逆，乘制肝木，木氣升發(fā)不及則下陷，正如“金逆則氣郁于上，而肝木不升，則氣下結(jié)”。

2.4 膽逆木陷 乙木隨脾左升，甲膽隨胃右降，肝膽氣機的升降變化是陽氣上下運行的關(guān)鍵。膽以降為和，膽火上擾，不降而升，肝木升發(fā)不及而陷下，正如“木氣郁塞，肝病下陷而膽病上逆”[7]。此外，肝膽表里相互絡(luò)屬，膽氣失和影響肝氣疏泄功能，膽火擾肝進而影響厥陰風木升發(fā)條達。

3 肝木下陷的病理表現(xiàn)及發(fā)病轉(zhuǎn)歸

木陷于下影響中土及四維氣機的升降出入，引起臟腑氣血失和，全身氣機運行失常。木氣下陷的病理特點有木陷氣滯、木陷血瘀、木陷化火、木陷生風之別，下陷程度有木陷中焦、木陷下焦之異。病理特點及下陷程度不同，則疾病部位、病癥表現(xiàn)、病情輕重有所差異。

3.1 木陷氣滯 氣以運行為健，以通暢為貴，木氣下陷，厥陰風木失其升發(fā)條達，肝木疏泄失常，影響脾土的升清、胃氣的降濁、肺金的宣降、腎氣的蒸騰，中土四維、臟腑經(jīng)絡(luò)、全身氣機運行受阻。阻而氣滯，氣滯作痛，以脹悶、疼痛為主。因氣聚散無常，疼痛多以脹痛、竄痛、攻痛為特點。厥陰風木下陷，脾土運化失健，不能升發(fā)清陽，而致頭目失養(yǎng)，病及上焦，可見頭暈?zāi)垦＃桓文臼?，橫逆犯胃，乘及脾土，病及中焦，則胃降失和，脾運失健，可見呃逆、嘔吐、脘腹痞滿等癥[8]。

3.2 木陷血瘀 《醫(yī)學(xué)正傳》中云：“血非氣不運”[9]，血屬陰而主靜，氣的推動及溫煦功能可以促進血的正常運行。木氣陷于下，氣機運行受阻則血運緩慢，易于形成血瘀之證。瘀血形成，不通則痛，以刺痛拒按、固定不移、夜間加重為特點[10]。血瘀凝集，易于形成瘕積；瘀血阻絡(luò)，沖任失調(diào)，可表現(xiàn)為痛經(jīng)、閉經(jīng)；血液外溢，則易出血。肝木下陷，血從下溢，病及下焦，木氣陷于大腸，則見泄瀉、便血，陷于膀胱，可見溺血，正如“便溺流漓,凡崩漏不禁……皆陽虛而木陷,血瘀而弗容也”。

3.3 木陷化火 木氣下陷影響氣機的升降，易于引起肝氣郁滯、膽氣上逆、肺失宣降、腎失封藏。肝氣郁滯，郁而化火則煩躁易怒；膽氣上逆，膽火上擾則口苦、泛惡；肺失宣降，金火上逆則咳喘、咽痛；腎氣失藏，相火外浮則易失眠、汗出。木陷于下，火擾于上，從而形成一派虛實夾雜之象。

3.4 木陷生風 《類證治裁》中云：“風依于木，木郁則化風”[11]，木陷失疏，氣郁不暢，逆亂妄行則化風?！秴侵姓浔踞t(yī)籍四種》中云：“木郁則化火，化火則生風”[12]，木陷氣滯不通，郁而化火易生肝風。《四圣心源》中云：“水寒土濕，不能生長木氣，則木郁而風生”，少陰腎水寒涼，太陰脾土失運，則厥陰肝木失榮，木郁則風生。由此可見肝木郁滯，則肝風易生。風勝則動，易于出現(xiàn)眩暈、頭痛、頸項強直等癥。

4 肝木下陷的治法方藥

4.1 升陽補土 中土運行正常帶動氣機升降而行輪周運動，中氣斡旋運轉(zhuǎn)以灌四傍，使五臟得養(yǎng)?！疤幹魃?，己土升則癸水與乙木皆升”，脾氣虧虛，土不載木則致木氣下陷，故在治療肝木下陷的過程中尤要重視中土的作用，補脾土使清陽得升，脾升則木氣左升。治療上常用補中益氣湯以補土益氣，升陽舉陷，黃芪為君藥[13]，劑量較大，能定中軸，厚土氣，通氣路，促進中氣升發(fā)斡旋，使四維正常運轉(zhuǎn)；白術(shù)、人參、炙甘草以益氣補脾，健運中州；當歸調(diào)和營血，與黃芪相伍，氣血得以雙補，生化之源得以滋養(yǎng)[14]；升麻以升舉陽氣，助肝脾之氣上行；陳皮理氣助運，補而不滯。全方厚脾氣以升肝氣，補脾土以升肝木，使中州得健，樞軸得運，土能載木，肝隨脾升。呃逆、嘔吐者加旋覆花、煅赭石以和胃降逆；脘腹痞滿者加姜厚樸、枳實以消痞除滿。

4.2 升陽溫水 肝腎位居下焦，肝陽受腎陽溫煦而升發(fā)，腎水寒涼則肝木下陷，故溫補腎水利于肝木發(fā)榮。治療上常用四逆湯溫腎祛寒，破陰回陽，方中附子、干姜辛熱之品，相須為用，以增溫陽升提、補火助陽之力[15]；炙甘草益氣健脾，與姜、附相伍，辛甘化陽，使溫陽散寒之功得以增強。通過溫腎水以補肝陽，條肝木，升肝氣，肝木之氣升發(fā)條和則木不下陷。遺精早泄者加龍骨、牡蠣以固精止遺；腰膝酸痛者加杜仲、補骨脂以益腎強筋。

4.3 升陽滋陰 肺金過燥，金火氣逆于上，肝木升發(fā)不及而下陷，故治療肝木下陷可采用斂肺滋陰、肅降肺氣之法，使燥金得以斂降，肝木無以乘制。天冬、麥冬、百合以潤肺，使肺燥得以滋養(yǎng)；石膏、黃芩、桑葉以清肺，使肺熱得以涼潤；杏仁、蘇子、枇杷葉以肅肺，使肺氣得以肅降；五味子、訶子、烏梅以斂肺，使肺氣無以亢逆。加少許熟地、枸杞子以補腎陰，使金水得以相生，以增潤肺益陰之效。咽干咽痛者加板藍根、木蝴蝶以清熱利咽；咳嗽痰多者加厚樸、陳皮以理氣化痰。

4.4 升陽散火 膽火上逆，肝木升發(fā)不及而下陷，故清降膽火利于肝木的升發(fā)。木郁達之，火郁則發(fā)之，柴胡入肝、膽經(jīng)，能升發(fā)肝氣以舉陷，條達肝木以疏肝；黃芩性味苦寒，能清降膽火，宣發(fā)郁熱。柴胡、黃芩相伍，散清合用，升降同調(diào)，使肝木能升，膽火以降，少陽樞機得利?？诳?、煩躁者加竹茹、龍膽草以清泄膽熱；嘔吐吞酸者加黃連、吳茱萸以抑酸止嘔。

4.5 升陽化瘀 木氣下陷，氣機阻滯，血流緩慢，易氣滯成瘀[16]；火邪內(nèi)擾，燔灼津液，血液粘稠，則易津傷血瘀[17]。血瘀者加當歸、丹參以活血化瘀，補血兼活血，行血不耗血，使補而不滯；因于氣滯者，加柴胡、桂枝、香附、郁金以疏肝理氣，柴胡、桂枝升肝木，利于肝木升發(fā)，香附、郁金疏肝氣，促進肝氣條暢；因于火熱津傷者，加山萸肉、白芍、赤芍以清熱滋陰，山萸肉滋補肝腎陰津，使肝木以濡，肝體得養(yǎng)，白芍養(yǎng)陰柔肝之品，能斂肝、柔肝、緩肝，赤芍苦寒，能入肝經(jīng)，清肝熱，活肝血[18]。諸藥合用，使肝木以升，肝氣以暢，肝體得養(yǎng)，肝熱得清，肝血能活，以順應(yīng)肝體陰而用陽的特點。

4.6 升陽止血 木氣下陷，血從下溢，而見泄瀉、便血、溺血者，加升麻、黃芪、白術(shù)、桂枝、柴胡等升發(fā)肝木之品，使木陷以升，血溢得止。木陷血溢，病機復(fù)雜，癥候多變，木陷脾虛者，脾氣失攝，血液妄行，則易出血；木陷火擾者，火熱妄行，易生風動血；木陷血瘀者，血溢脈外，則致出血。故治療上應(yīng)以病為綱，以癥為緯，辨明病機，調(diào)其虛實。出血因于脾虛者，加白術(shù)、黃芪、黨參以健脾益氣攝血；因于火邪者，加山萸肉、白芍、赤芍以清熱滋陰涼血；因于血瘀者，加蒲黃、白芨、三七以收斂化瘀止血。諸藥合用，則肝木能升，火熱以清，血溢得止，瘀血可散。

4.7 升陽熄風 膽火上擾、金火氣逆、相火外浮、肝郁化火均可導(dǎo)致火邪上擾，火易生風，風勝則動，眩暈頭痛者加鉤藤、白芍以平肝熄風，鉤藤微寒，清熱平肝，白芍味酸，養(yǎng)陰柔肝，鉤藤、白芍相伍，使肝熱以清，肝體可養(yǎng)，升陽不化風，肝風得以平；震顫抽搐者加全蝎、僵蠶以熄風止痙，兩者入肝經(jīng)，味辛性善走竄，擅于搜風通絡(luò)[19]；頸項強直者加雞血藤、姜黃、木瓜以祛風通絡(luò)，雞血藤質(zhì)潤行散，通絡(luò)活血[20]，姜黃入氣血兩分，通絡(luò)止痛，木瓜清熱祛風，通絡(luò)舒筋。如此則木陷以升，火邪得清，肝風能平。

5 小結(jié)

肝木下陷作為樞軸氣機運動的發(fā)病節(jié)點之一，影響氣機的升降出入與臟腑氣血功能，是臨床諸多證候的病機關(guān)鍵，對病癥的發(fā)生轉(zhuǎn)歸也起著不可替代的作用。故治療上應(yīng)以升陽舉陷為主要綱領(lǐng)，通過補脾土、溫腎水、斂肺金、降膽火為主，以升發(fā)木氣，調(diào)節(jié)氣機運動，促進樞軸運轉(zhuǎn)，從而一氣周流，為臨床疾病診療提供新的思路與方法。