李京，秦燕霞，劉盼盼，姚懿軒，徐旭東，毛慶花，李笑顏

（1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)寧 272067；2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)寧272067；3.山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272011；4.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272000）

枕骨大孔是連接顱腔與椎管的重要通道，在兩側(cè)分別由寰枕關(guān)節(jié)加強(qiáng)。枕骨大孔內(nèi)有腦干、椎動(dòng)脈、脊髓前/后動(dòng)脈及副神經(jīng)脊髓根等重要結(jié)構(gòu)通過(guò)。既往對(duì)于枕骨大孔的研究，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)其在臨床、神經(jīng)外科及法醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要性[1]。當(dāng)枕骨大孔出現(xiàn)病變，如枕骨大孔區(qū)軟骨發(fā)育不良或枕骨大孔疝時(shí)，便會(huì)引起其穿行結(jié)構(gòu)受壓，不僅影響腦血流量及腦脊液循環(huán)，還會(huì)導(dǎo)致面、頸部運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能障礙[2]；尤其是枕骨大孔破損時(shí)，因枕骨大孔區(qū)與小腦扁桃體、第4腦室、后4對(duì)腦神經(jīng)及脊髓起始段相毗鄰，有時(shí)甚至無(wú)法進(jìn)行手術(shù)；如果切除部分骨質(zhì)，又會(huì)引起出血、顱頸交界區(qū)的穩(wěn)定性下降等并發(fā)癥[3]。鑒于枕骨大孔區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性及手術(shù)時(shí)面臨的巨大風(fēng)險(xiǎn)，本文從枕骨大孔的基本形態(tài)入手，測(cè)量其相關(guān)參數(shù)并對(duì)其分型，為該區(qū)域病變的診斷和治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般材料

解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)室收集、處理的73例具有完整枕骨大孔的顱骨標(biāo)本；游標(biāo)卡尺精確度0.02mm。

1.2 方法

測(cè)量枕骨大孔長(zhǎng)度（length of foramen magnum，LFM），即枕骨大孔前后緣中點(diǎn)之間的距離；枕骨大孔寬度（width of foramen magnum，WFM），即枕骨大孔最大側(cè)彎點(diǎn)之間的距離。根據(jù)ROUTAL等的方法計(jì)算枕骨大孔的表面積，表面積=LFM×WFM×π/4；對(duì)枕骨大孔形態(tài)進(jìn)行分類，若LFM/WFM≥1.2，視為橢圓形[4-5]。

2 結(jié)果

枕骨大孔的長(zhǎng)度為（34.45±2.95）mm，寬度為（29.18±2.15）mm；周長(zhǎng)為（11.56±9.88）mm。枕骨大孔的表面積為（791.85±110.44）mm2，表面積＜700mm2有 13例（17.8%），700～ 800mm2有26例（35.6%），800～ 900mm2有 26例（35.6%），＞900mm2有8例（11.0%）。枕骨大孔形態(tài)為圓形有35例（47.9%），橢圓形有33例（45.2%），菱形有2例（2.7%），不對(duì)稱形有2例（2.7%），五邊形有1例（1.5%）。見(jiàn)附圖。

附圖 枕骨大孔的解剖學(xué)形態(tài)

3 討論

顱頸交界區(qū)的發(fā)育過(guò)程極為復(fù)雜，主要包括神經(jīng)外胚層的分化以及脊索對(duì)于軸旁中胚層的誘導(dǎo)。軸旁中胚層是中軸骨與骨骼肌的前體。當(dāng)軸旁中胚層開(kāi)始出現(xiàn)生骨節(jié)，前2個(gè)生骨節(jié)逐漸形成枕骨的基底部，第3生骨節(jié)形成頸靜脈結(jié)節(jié)并發(fā)育出枕骨鱗部；第4生骨節(jié)也稱前寰椎，發(fā)育成為斜坡、神經(jīng)弓、枕髁及第1頸椎的外側(cè)部[6]。與枕骨鱗部膜內(nèi)成骨所不同的是，大部分的蝶骨、顳骨巖部及枕骨基底部屬于軟骨內(nèi)成骨。枕骨大孔周邊，是各部分軟骨的不斷骨化與縫的閉合共同完成。斜坡及枕骨大孔的前部源自蝶、枕軟骨結(jié)合及顱底外側(cè)縫的生長(zhǎng)；隨著顳骨巖部、蝶-顳交界區(qū)的生長(zhǎng)，枕骨、顱后窩逐漸下降，并低于顱中窩以容納腦干、小腦及腦底血管等結(jié)構(gòu)[7]。

對(duì)于顱頸交界區(qū)，尤其是顱底的損傷，其致死率、致殘率高。常見(jiàn)的病變有：硬脊膜內(nèi)/外腫瘤，椎動(dòng)脈受損，風(fēng)濕性疾病，滑膜囊腫，脫髓鞘疾病及延髓空洞癥。即便手術(shù)也面臨巨大風(fēng)險(xiǎn)，有時(shí)腫瘤難以完全切除。為保證治療的安全和有效性，手術(shù)方法不斷改進(jìn)[8]。手術(shù)設(shè)計(jì)應(yīng)依據(jù)損傷的類型和范圍，如果損傷位于斜坡至第2頸椎層面，適合采用經(jīng)口咽入路的方式。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，采用鼻內(nèi)鏡入路，更適合顱頸交界區(qū)的病變[9]；經(jīng)枕髁外側(cè)入路能夠到達(dá)枕骨大孔的腹側(cè)或腹外側(cè)區(qū)，由于上述方法均會(huì)損傷部分正常組織，掌握該區(qū)域的形態(tài)特點(diǎn)不僅能夠減少侵害，也有助于提高手術(shù)效果。

研究表明，枕骨大孔面積越大的患者，手術(shù)時(shí)的解剖視野就越好。無(wú)論是長(zhǎng)度或?qū)挾?，男性枕骨大孔的測(cè)量結(jié)果均比女性要高，因此女性患者手術(shù)時(shí)，可能要多做一些骨切除[10]。本文測(cè)得枕骨大孔的平均長(zhǎng)度及寬度分別是（34.45±2.95）及（29.18±2.15）mm，略低于歐洲及美洲人群的結(jié)果，但高于印度人群[10]，這說(shuō)明枕骨大孔的基本參數(shù)存在種族差異。WANEBO等[11]對(duì)尸體枕骨大孔區(qū)進(jìn)行斷層掃描，分析圖像得到枕骨大孔的表面積為（820±100）mm2，與本文平均值存在約30mm2的差異。TUBBS等[12]利用計(jì)算機(jī)輔助軟件，測(cè)得枕骨大孔的平均表面積為558mm2（范圍358～779mm2），并且分成3種類型：Ⅰ型＞500mm2（20.8%）；Ⅱ型500～600mm2（66.6%）；Ⅲ型＜600mm2（12.5%）；而本實(shí)驗(yàn)表面積多集中在700～900mm2；與此同時(shí)，TUBBS測(cè)得枕骨大孔的長(zhǎng)度及寬度也較本文略低[12]；以上這些差異可能是采用不同的測(cè)量方法導(dǎo)致；由于本實(shí)驗(yàn)采用顱骨標(biāo)本測(cè)量，數(shù)據(jù)更為準(zhǔn)確。

當(dāng)出現(xiàn)腦干腹外側(cè)腦膜瘤時(shí)，可以選擇經(jīng)部分枕髁入路的方法；而經(jīng)頸靜脈結(jié)節(jié)入路，更適合椎動(dòng)脈高位瘤或伴隨基底動(dòng)脈病變；手術(shù)時(shí)，在超聲的引導(dǎo)下，能夠使得分離或者損傷硬膜外椎動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)降到最低[13]。研究顯示，每磨除枕髁骨質(zhì)增加1mm，手術(shù)區(qū)側(cè)方視野能夠增加2.4[14]。與橢圓形、菱形及不規(guī)則形相比，患者的枕骨大孔越接近圓形，手術(shù)時(shí)需要磨除的骨質(zhì)就越少，即圓形的枕骨大孔更有利于顯露手術(shù)區(qū)域[15]。這不僅減少對(duì)于周圍結(jié)構(gòu)的損傷，同時(shí)提高了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。本文觀察到枕骨大孔有35例呈圓形，是最多的類型，因而能夠獲得較好的手術(shù)野。在AVCI和MUTHUKUMAR等[5，16]研究中，區(qū)別圓形和橢圓形時(shí)，與本文采用相同的標(biāo)準(zhǔn)，其橢圓形比例分別為46%和58%，高于本研究；而NATSIS等[10]的分類更加細(xì)致，橢圓形及圓形僅占14.7%及1.4%，菱形占14%，菱形的比例遠(yuǎn)高于本文結(jié)果（2.7%）。BURDAN等[17]在對(duì)東歐人群枕骨大孔的研究發(fā)現(xiàn)，男性枕骨大孔橢圓形、圓形比例分別為36.62%及7.05%；女性橢圓形、圓形比例分別為39.18%及9.94%。當(dāng)小腦扁桃體下移，超過(guò)枕骨大孔下緣5mm被稱為Chiari畸形。Chiari畸形的患者，常伴有小腦發(fā)育不良，腦干受壓及脊髓脊膜膨出等表現(xiàn)[18]。研究顯示，Chiari畸形患者枕骨大孔的寬度及表面積均大于正常人[19]。在考古學(xué)、法醫(yī)學(xué)等方面，枕骨大孔的長(zhǎng)度、寬度與該個(gè)體的股骨長(zhǎng)度呈現(xiàn)弱相關(guān)，對(duì)于估算身高具有一定價(jià)值[19]。

綜合上述結(jié)果及本文分析，中國(guó)人的枕骨大孔圓形及橢圓形數(shù)量較多，菱形較少，在手術(shù)時(shí)能夠提供更加廣闊的視野。本文的不足之處在于：顱骨的數(shù)量較少，枕骨大孔的形態(tài)和測(cè)量結(jié)果具有一定局限性。沒(méi)有對(duì)男、女性顱骨進(jìn)行比較研究，未能體現(xiàn)枕骨大孔的性別差異。此外，顱腔的容量與枕骨大孔、性別及種族之間的關(guān)系，仍值得深入研究。

參 考 文 獻(xiàn)：

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