陸立嵐 董佩龍 喬婷婷 吳旭華

隨著社會的進(jìn)步、交通的發(fā)展以及人口老齡化等因素，骨科手術(shù)患者逐年增加，常見的骨科手術(shù)有四肢骨折內(nèi)固定術(shù)、關(guān)節(jié)置換手術(shù)、脊柱內(nèi)固定手術(shù)等，這些骨科手術(shù)常需要在患者體內(nèi)放置鋼板、融合器或假體等內(nèi)固定材料[1]，要完成這些復(fù)雜的內(nèi)固定手術(shù)，需要一系列配套手術(shù)器械，這種特殊的手術(shù)器械價格昂貴，專業(yè)性較強(qiáng)，更新快，維修保養(yǎng)費用高，大部分醫(yī)院從廠家租賃或免費提供[2-3]。這類器械往往設(shè)計精密，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，單個體積較大，數(shù)目繁多[4]，大大增加了骨科器械臺管理的難度。如何正確規(guī)范使用這些器械，迅速準(zhǔn)備好器械臺，更準(zhǔn)確、高效率精準(zhǔn)配合醫(yī)生高質(zhì)量安全的完成手術(shù)[5]，是手術(shù)室器械護(hù)士的工作重點。品管圈（QCC）是指工作相近或相關(guān)的人員組成一個小組，按照規(guī)定的程序，解決問題，改進(jìn)工作質(zhì)量[6]。我院手術(shù)室于2019年3月開展品管圈活動，應(yīng)用在骨科手術(shù)器械臺規(guī)范化管理中，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年3—4月（活動前）骨科手術(shù)121臺為對照組，其中四肢內(nèi)固定手術(shù)60臺，關(guān)節(jié)置換手術(shù)35臺，脊柱內(nèi)固定手術(shù)26臺；將2019年5—6月（活動后）骨科手術(shù)119臺為觀察組， 其中四肢內(nèi)固定手術(shù)67臺，關(guān)節(jié)置換手術(shù)27臺，脊柱內(nèi)固定手術(shù)25臺。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 活動方法

對照組按常規(guī)流程擺放器械臺；觀察組采用品管圈活動，具體方法如下：

（1）成立品管圈小組：在上期品管圈小組活動基礎(chǔ)上微信群號召，召集小組成員，自發(fā)組成10人的品管圈小組，圈名、圈徽還延用上期的“攜手圈”，護(hù)士長任輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)品管圈的指導(dǎo)和監(jiān)督工作，由高年資護(hù)士任圈長，負(fù)責(zé)組織召開品管圈活動，及時反饋工作完成情況，圈員分工明確，負(fù)責(zé)各項具體工作。

（2）選定主題：在上期品管圈活動的基礎(chǔ)上，全體成員按主題評價法再次投票打分，最終確定“降低骨科手術(shù)器械臺擺放缺陷率”為主題。

（3）現(xiàn)狀調(diào)查：通過查閱文獻(xiàn)和《手術(shù)室護(hù)理實踐指南》等要求，從器械數(shù)量及擺放位置、一次性物品擺放位置、無菌操作規(guī)范性等方面制定查檢表，全體圈員對對照組骨科手術(shù)器械臺擺放規(guī)范性進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示對照組共開展骨科手術(shù)121臺，其中存在缺陷74臺，缺陷率61.16%。根據(jù)調(diào)查分析，依據(jù)80/20法則，得出器械位置放置不正確、器械數(shù)量不正確、一次性物品放置不準(zhǔn)確為本次活動改善的重點，見圖1。

圖1 柏拉圖

（4）目標(biāo)設(shè)定：根據(jù)現(xiàn)狀值、圈能力、改善重點計算目標(biāo)值，擬定圈能力為62.26%，計算目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×圈能力×改善重點）=61.16%-（61.16%×62.26%×80.18%）=30.63%。

（5）解析：全體圈員進(jìn)行特性要因分析，從人、法、物、環(huán)應(yīng)用頭腦風(fēng)暴展開討論，共找出63項小原因并分別進(jìn)行打分，根據(jù)打分結(jié)果進(jìn)行排序，得出10項主要原因，再次對這些要因進(jìn)行真因驗證，結(jié)果得出導(dǎo)致器械位置放置不正確、器械數(shù)量不正確、一次性物品位置放置不準(zhǔn)確的根本原因是沒有規(guī)范各類器械的擺放流程，年輕護(hù)士對外來器械的功能使用方法不熟悉，?？破餍蛋鼪]有注明名稱和數(shù)量等。

（6）制定對策與實施：全體圈員針對存在的問題再次根據(jù)人、機(jī)、料、法、環(huán)的影響因素，采用頭腦風(fēng)暴依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等項目進(jìn)行對策選定，以80/20定律 ，120分以上為實行對策，參考相關(guān)文獻(xiàn)，對相同環(huán)節(jié)對策進(jìn)行整合，最終選定以下對策：

1）規(guī)范操作流程，修改骨科手術(shù)器械臺擺放流程：根據(jù)真因驗證結(jié)果，骨科手術(shù)器械臺擺放無規(guī)范流程，護(hù)士根據(jù)自己習(xí)慣操作。針對該問題科室討論將骨科手術(shù)所用的器械分為普通器械和外來器械，將器械分類擺放，不同器械擺放的要求和方法進(jìn)行統(tǒng)一和規(guī)范，修改器械臺擺放流程，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范操作。

2）加強(qiáng)器械臺擺放操作流程培訓(xùn)，提高?？萍夹g(shù)水平：針對新入科和輪轉(zhuǎn)護(hù)士對外來器械不熟悉，制定培訓(xùn)計劃，專人帶教，確定考核方式和目標(biāo) ；同時請骨科醫(yī)生進(jìn)行專科手術(shù)PPT授課，外來器械公司對新的器械進(jìn)行培訓(xùn)，以情景模擬的方式，進(jìn)行手術(shù)配合過程演練。將改進(jìn)后的擺放流程進(jìn)行集中培訓(xùn)，同時由?？平M長錄制操作VCR，通過科內(nèi)微信平臺上傳，護(hù)士自行下載學(xué)習(xí)，提高護(hù)士?？婆浜夏芰?， 減少器械臺擺放的時間，提高工作效率。

3）器械臺上各類物品固定擺放位置，制成卡片：根據(jù)器械臺物品擺放凌亂未明確分區(qū)，討論不同的手術(shù)制定相應(yīng)的圖文并茂的器械臺擺放示意圖，明確各類物品擺放位置（包括外來器械、一次性物品），制定示意圖后進(jìn)行塑封，放于骨科手術(shù)間內(nèi)，便于學(xué)習(xí)。

4）制作外來器械包內(nèi)器械圖譜：針對外來器械多、復(fù)雜，經(jīng)常更換廠家，護(hù)士對器械的名稱和用途不熟悉，將外來器械的名稱統(tǒng)一標(biāo)注，并拍成照片，打印出來，每個外來器械包消毒時放入包內(nèi)，便于護(hù)士上臺時熟練使用，提高手術(shù)配合質(zhì)量，提高醫(yī)生滿意度。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組器械臺擺放缺陷的發(fā)生率 。②比較兩組器械臺整理準(zhǔn)備的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)器械臺擺放缺陷率比較

開展活動后，觀察組手術(shù)器械臺擺放缺陷率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)器械臺擺放缺陷率比較

2.2 兩組手術(shù)器械臺整理準(zhǔn)備時間比較

開展活動后，觀察組手術(shù)器械臺整理準(zhǔn)備時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)器械臺整理準(zhǔn)備時間比較（min）

3 討論

3.1 品管圈活動可提高工作質(zhì)量和?？茦I(yè)務(wù)水平

骨科內(nèi)固定手術(shù)需要放置植入物，這類手術(shù)過程相對復(fù)雜，特別是外來器械，操作復(fù)雜，更新快，流動性強(qiáng)，培訓(xùn)時間不足，加上人員編制不足[7]，手術(shù)室護(hù)士多為年輕護(hù)士，學(xué)習(xí)接受的能力相對不足，對于帶有外來器械的器械臺經(jīng)常出現(xiàn)擺放凌亂，影響傳遞速度，而且對物品的清點工作帶來很大的影響，容易有異物遺留的隱患，解決手術(shù)室護(hù)士器械臺擺放存在的問題是手術(shù)室護(hù)理工作中亟需解決的問題；通過品管圈活動，規(guī)范了器械臺擺放的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，通過反復(fù)的培訓(xùn)和考核，骨科護(hù)士對外來器械能夠熟練掌握，提高了手術(shù)配合的質(zhì)量，通過本次活動最終器械臺擺放的缺陷率從 61.16%下降到28.57%，大大提高了工作質(zhì)量，提高了?？茦I(yè)務(wù)技術(shù)水平。

3.2 品管圈活動通過標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程可縮短器械臺準(zhǔn)備時間，提高工作效率

通過開展QCC活動，針對性采取對策，在規(guī)定的時間和空間范圍內(nèi)完成高效率、高質(zhì)量的鋪臺操作[8]，同時設(shè)立了標(biāo)準(zhǔn)化的擺放流程，實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理后，器械擺放整齊規(guī)范，提升了護(hù)理品質(zhì)[9]；手術(shù)室護(hù)士大多為年輕護(hù)士，根據(jù)崗位培訓(xùn)的要求，需要定期輪轉(zhuǎn)，將本次品管圈活動的成果即標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程進(jìn)行推廣使用到各個?？?，可有效提高輪轉(zhuǎn)護(hù)士對器械臺擺放的質(zhì)量，標(biāo)準(zhǔn)化的流程使得護(hù)士知道每一步的操作流程，可以大大縮短器械臺整理的時間，縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)臺周轉(zhuǎn)的效率，節(jié)約了醫(yī)療資源。

3.3 通過品管圈活動規(guī)范手術(shù)室管理，保證手術(shù)患者的安全

骨科外來器械大多屬租賃器械，為滿足手術(shù)需要，器械本身設(shè)計比較精密復(fù)雜[10]，對于新開展手術(shù)所用的器械，一般醫(yī)院的做法會有器械工程師到醫(yī)院跟臺指導(dǎo)器械的使用方法，廠家大部分人員不是正規(guī)院校畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生，未經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)和考核，對手術(shù)室的管理要求，尤其院感的要求不能完全掌握，這樣就對手術(shù)室管理造成的安全隱患。通過品管圈活動，手術(shù)室成立骨科專科小組，通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)掌握外來器械的使用，嚴(yán)格控制器械商進(jìn)入手術(shù)室，大大降低了院感的安全隱患，確保手術(shù)安全。

3.4 品管圈活動可加強(qiáng)團(tuán)隊合作能力，提高創(chuàng)新意識

品管圈活動是圈員運用圈能力，針對調(diào)查現(xiàn)狀討論分析存在的問題及原因，制定改進(jìn)措施，及時進(jìn)行評價，分析有無不足，再次進(jìn)行討論，以維持改進(jìn)的效果。品管圈活動能夠提高護(hù)理人員參與管理的主動性、積極性和創(chuàng)造性[11]，圈員的積極參與能夠體現(xiàn)圈員實現(xiàn)自我的價值，對品管手法、積極性、凝聚力、解決問題能力等明顯提高[12]，團(tuán)隊精神促進(jìn)了PDCA循環(huán)的改進(jìn)。本次活動的不足之處：手術(shù)室護(hù)理人力資源相對不足，護(hù)士因懷孕等因素，不宜參加骨科透視手術(shù)，因此人員流動性大；另外對于特殊復(fù)雜手術(shù)臨時需要的特殊器械，廠家供應(yīng)不及時，培訓(xùn)時間相對不足，不能熟練配合，從而影響培訓(xùn)效果。

綜上所述，品管圈活動提高了骨科手術(shù)的工作質(zhì)量，規(guī)范了外來器械的管理，減少了手術(shù)的安全隱患，提高了護(hù)理質(zhì)量，同時通過品管圈活動能夠及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，提高了手術(shù)室護(hù)士評判性思維能力及科研思維能力，提高了亞專科護(hù)理工作質(zhì)量。