公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)問題及解決措施研究

張小鋒 包頭市第四醫(yī)院

引言

財政部印發(fā)的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》從2014 年1 月1 日起施行，《規(guī)范》明確指出內(nèi)部控制是指單位為實現(xiàn)控制目標，通過制定制度、實施措施和執(zhí)行程序，對經(jīng)濟活動的風險進行防范和管控。大部分公立醫(yī)院根據(jù)要求建立起了內(nèi)部控制制度，而且對提升醫(yī)院內(nèi)部管理水平和風險防范能力，起到了一定的積極作用。但公立醫(yī)院的特殊性又決定了其內(nèi)部控制建設(shè)不可能完全照搬行政事業(yè)單位內(nèi)部控制的指引，所以在內(nèi)部控制方面仍然存在一些問題。

一、內(nèi)部控制建設(shè)存在的問題

（一）管理層思想認識方面

一是在宣傳培訓方面重視不夠，沒有真正認識到內(nèi)控的作用。內(nèi)部控制手冊只是簡單的下發(fā)和執(zhí)行，各業(yè)務(wù)科室在執(zhí)行過程也只是從表面文字理解去執(zhí)行，從而內(nèi)部控制的真實目的得不到體現(xiàn)，久而久之變成了應(yīng)付檢查。二是管理層理念沒有轉(zhuǎn)變過來，對權(quán)力的制約監(jiān)督不習慣，甚至錯誤地認為內(nèi)部控制制度就是對權(quán)利的剝奪和控制，沒有認識到風險的防控和對管理層的保護。三是各項資源保障不足，由于管理層對內(nèi)部控制認識不足，忽視了其重要性，對內(nèi)部控制建設(shè)和執(zhí)行的各項人力、資金等支持不夠，導致內(nèi)部控制的作用發(fā)揮不出來。四是內(nèi)部控制的作用認識不夠，長期以來醫(yī)院重醫(yī)療、輕管理的思想比較嚴重，導致運營成本高，資源使用效率低下，缺乏良好的約束機制，內(nèi)部控制建設(shè)意義就是要提高效率、降低成本、規(guī)范運營、實現(xiàn)發(fā)展目標。

（二）醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)方面

從體制機制方面，公立醫(yī)院舉辦責任和管理責任職責不清晰，公立醫(yī)院要回歸公益性，其主要目標就是實現(xiàn)社會效益最大化，政府代表社會對醫(yī)院和醫(yī)院管理者進行管理和監(jiān)督，這種管辦不分造成責、權(quán)、利不明，從而影響醫(yī)院內(nèi)部規(guī)范運營和戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)。從運行機制方面，公立醫(yī)院沒有建立像企業(yè)一樣股東會或董事會決策、經(jīng)理層執(zhí)行、監(jiān)事會監(jiān)督，同時執(zhí)行與監(jiān)督都向決策層負責的三權(quán)分立的運行機制。公立醫(yī)院一把手常常集決策、執(zhí)行、監(jiān)督三權(quán)于一身，三重一大事項集體決策，一把手的態(tài)度影響其他人員的意見，發(fā)揮作用有限，相互制約牽制對于管理層來說形同虛設(shè)。從用人機制方面，目前公立醫(yī)院還普遍存在編制內(nèi)和編制外二元體系結(jié)構(gòu)，這種體制下人員調(diào)動比較復(fù)雜，一些崗位安排不合理，導致權(quán)責不一致。

（三）內(nèi)控制度建設(shè)方面

一是部分醫(yī)院沒有按照財政部《規(guī)范》的要求建設(shè)符合醫(yī)院實際需要的內(nèi)部控制制度。二是內(nèi)部控制制度建設(shè)缺乏科學性，不管采取自主建設(shè)還是外聘專家，都是按照業(yè)務(wù)模塊分項編制相應(yīng)的制度和指引，對醫(yī)院管理理念以及文化氛圍沒有充分的調(diào)研了解，弱化了單位層面對內(nèi)部控制體系建設(shè)和執(zhí)行的影響。三是對平衡風險和效率的指導性不強，每個人對風險的偏好不同，是以“效率優(yōu)先、兼顧管控”還是“管控優(yōu)先、兼顧效率”抑或是“效率與管控雙管齊下”，導致在風險防控措施和流程選擇時產(chǎn)生分歧，從而形成各業(yè)務(wù)的風險管控因人而定，而不是完全基于風險評估為基礎(chǔ)。四是制度執(zhí)行僵化，隨著醫(yī)改的不斷推進深入，醫(yī)院管理的內(nèi)外部環(huán)境不斷發(fā)生變化，原先制定的內(nèi)部控制制度不能滿足管理的需要，不僅不能提升醫(yī)院內(nèi)部管理水平，反而增加管理成本。

（四）內(nèi)部控制制度評價方面

一是對內(nèi)部監(jiān)督和評價不重視，獨立性不強。醫(yī)院把主要精力放在了內(nèi)部控制制度的建設(shè)和執(zhí)行上，對評價在促進內(nèi)部控制建設(shè)的作用認識不足，甚至將評價由建設(shè)部門來負責，沒有相互保持獨立。二是內(nèi)部控制評價部門或工作組人員職位安排不合理。內(nèi)部控制評價是涉及醫(yī)院各部門以及各管理環(huán)節(jié)的評價系統(tǒng)，一個部門的人員難以對整個業(yè)務(wù)全部都熟悉，形成的評價結(jié)果不夠全面。三是以評促建的作用沒有發(fā)揮出來，評價的目的在于發(fā)現(xiàn)設(shè)計和運行過程中存在的漏洞，從而分析原因，制定整改措施加以完善。

二、有效發(fā)揮公立醫(yī)院內(nèi)部控制的應(yīng)對措施

（一）營造良好的內(nèi)控環(huán)境，夯實內(nèi)控執(zhí)行的基礎(chǔ)

良好的內(nèi)部環(huán)境是醫(yī)院有效實施內(nèi)部控制的基礎(chǔ)，影響具體業(yè)務(wù)內(nèi)控的執(zhí)行。營造良好的控制氛圍需要注意以下幾點：一是按照現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)要求，探索建立起同醫(yī)院管理相適應(yīng)的科學的治理結(jié)構(gòu)，按照權(quán)責相適應(yīng)的原則構(gòu)建起合理的權(quán)力運行和監(jiān)督體系，目的就是在制衡原則下，形成決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)和監(jiān)督權(quán)三權(quán)分立的機制。二是要重視醫(yī)院文化的建設(shè)，塑造一種積極向上的文化，并不斷進行總結(jié)提煉，使這種文化成為每位職工潛移默化的行為準則，這種積極的醫(yī)院文化有利于信息溝通，促進內(nèi)控制度的落實。三是應(yīng)該加強對全員的培訓教育，內(nèi)部控制是全體人員都要參與其中，管理層的重視和支持會對全員傳遞一種憂患意識，使員工意識到內(nèi)部控制的重要性，從而促進制度的落實和執(zhí)行。

（二）構(gòu)建起完善的內(nèi)控制度，保證內(nèi)控制度設(shè)計有效

完善的內(nèi)部控制體系是有效實施內(nèi)控的保障，醫(yī)院在建立內(nèi)部控制體系時，要注意以下幾點：一是詳細的內(nèi)控制度建設(shè)路線圖是建設(shè)完善的內(nèi)部控制制度的保障，不僅要做好宣貫，還要成立組織保障，落實資源配置，發(fā)揮好各職能部門在建設(shè)中的角色，診斷現(xiàn)狀，開展風險評估，才能進入實質(zhì)性的內(nèi)部控制體系建設(shè)。二是全面進行風險評估，繪制醫(yī)院風險坐標，根據(jù)不同的風險事件發(fā)生的概率和影響程度，采取不同的措施進行控制，綜合考慮風險防控與效率提升的成本效益問題。三是要重視對各部門責任和權(quán)力進行分配，通過流程優(yōu)化對控制制度的責任和權(quán)力進行分配，根據(jù)80/20 法則，抓重要業(yè)務(wù)、關(guān)鍵流程和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制，體現(xiàn)重要性原則。四是醫(yī)院的內(nèi)部控制制度不是一成不變的，隨著醫(yī)改的不斷推進，內(nèi)外部環(huán)境的發(fā)展變化需要定期做出適當?shù)恼{(diào)整。特別是醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)改和管理的特點與需求，對原有的制度進行精簡，將不適應(yīng)、效率低下的內(nèi)容刪除。五是規(guī)范簡化內(nèi)控體系，便于通過信息化手段實現(xiàn)內(nèi)控執(zhí)行，不斷優(yōu)化內(nèi)部控制體系，實現(xiàn)管理制度化，制度流程化，流程崗位化，崗位職責化，職責表單化，表單信息化，進而充分運用信息化技術(shù)，搭建內(nèi)部信息系統(tǒng)，將重要業(yè)務(wù)與關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制流程及崗位職責全部納入信息系統(tǒng)中，通過信息化流程控制，加強業(yè)務(wù)銜接，從而將財務(wù)與業(yè)務(wù)緊密銜接，保證各項工作有序、有效、快捷方便，既保證了風險的管控，又提高了工作效率。

（三）加強內(nèi)部控制的執(zhí)行力度，保證內(nèi)控制度運行有效

保證內(nèi)控制度有效執(zhí)行才能保障內(nèi)控目標的實現(xiàn)，強化內(nèi)部控制執(zhí)行力度，是醫(yī)院內(nèi)部目標實現(xiàn)的主要環(huán)節(jié)。一是要明確內(nèi)部控制體系建設(shè)與執(zhí)行的完整性，不能只重內(nèi)控制度建設(shè)，而輕內(nèi)控制度執(zhí)行，制度建設(shè)與執(zhí)行同等重要。二是要對各項經(jīng)濟活動業(yè)務(wù)事前、事中、事后進行過程控制，并對過程和結(jié)果進行分析，特別是過程控制中發(fā)現(xiàn)的問題要不斷地規(guī)范完善。三是要做到人盡其責、人盡其才，使每個人能夠準確履行自己職責，保持信息暢通，避免信息傳遞失真等現(xiàn)象的發(fā)生；四是醫(yī)院領(lǐng)導對內(nèi)控執(zhí)行給予大力支持，發(fā)揮好帶頭作用，要對內(nèi)控執(zhí)行過程中不按要求、違反內(nèi)控制度的人和行為給予嚴厲處罰，保證內(nèi)控制度的權(quán)威性。

（四）完善的評價體系，促進內(nèi)控制度不斷規(guī)范

完善的內(nèi)控評價體系，有助于發(fā)現(xiàn)運行中存在的缺陷，通過不斷完善，以達到規(guī)范醫(yī)院管理的目的。一是要建立醫(yī)院內(nèi)部專業(yè)的內(nèi)控評價部門或團隊，并定期培訓，同時深入各業(yè)務(wù)科室，熟練應(yīng)用定量與定性等評價方法，如果醫(yī)院內(nèi)部缺乏相應(yīng)的人才，可以借助第三方資源定期開展內(nèi)部評價。二是在醫(yī)院內(nèi)部要建立高效的溝通機制，正確認識評價工作，給內(nèi)部評價工作創(chuàng)造一個比較開明的空間，在開展內(nèi)部控制評價的過程中，能夠相互配合、相互制約，提高內(nèi)控評價的效率。三是要建立完善內(nèi)部控制缺陷整改制度，對醫(yī)院認定的內(nèi)部缺陷，要形成相應(yīng)的整改方案，及時采取應(yīng)對措施。

（五）積極利用外部監(jiān)督

內(nèi)部監(jiān)督是醫(yī)院的內(nèi)部控制發(fā)現(xiàn)問題不斷改善的主要途徑，發(fā)揮著極為重要的作用，但內(nèi)部監(jiān)督存在固有觀念，許多問題被合理化，不易發(fā)現(xiàn)。外部監(jiān)督能消除固有的觀念，對發(fā)現(xiàn)問題促進內(nèi)控改善也發(fā)揮著重要作用，醫(yī)院不僅要重視上級單位的各項督查檢查，做好舉一反三整改的同時，還要積極利用外部各項審計、監(jiān)理、造價、咨詢等第三方機構(gòu)，有效將內(nèi)外部監(jiān)督資源結(jié)合起來，從而發(fā)揮更大的評價監(jiān)督作用。

結(jié)語

醫(yī)院內(nèi)部控制活動涉及醫(yī)院經(jīng)濟活動的方方面面，雖然經(jīng)過幾年的內(nèi)控體系建設(shè)運行取得了一定成績，但內(nèi)控的有效性和效率等方面還存在一定的缺陷和不足。不斷提升醫(yī)院內(nèi)控的有效性和效率，對規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟管理，控制運營成本將起到積極的推進作用。