呂怡 劉培 蔣鵬飛 彭俊 彭清華

〔摘要〕 古今醫(yī)家對干眼病機已有諸多論述，但干眼所致疼痛病機卻較少被人關(guān)注。臨床上有部分干眼患者的疼痛癥狀強于眼部干澀癥狀，痛苦顯著，極大影響患者生活質(zhì)量。通過中醫(yī)學(xué)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的方式，從經(jīng)絡(luò)不榮與不通和臟腑失和這兩個方面闡釋干眼所致疼痛的中醫(yī)病機。提出肺腎陰液虧虛、脾腎陽虛寒凝、心肝氣郁血阻導(dǎo)致干眼疼痛，以期為臨床治療提供更多的思路。

〔關(guān)鍵詞〕 干眼;疼痛;中醫(yī);病機;臟腑失和

〔中圖分類號〕R276.7? ? ? ?〔文獻標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.10.014

Traditional Chinese Medicine Pathogenesis Analysis of Pain in Dry Eye Disease

LV Yi1，2， LIU Pei1，2， JIANG Pengfei1，2， PENG Jun2，3， PENG Qinghua1，2*

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. Hunan Engineering Technology

Research Center for the Prevention and Treatment of Otorhinolaryngologic Diseases and Protection of Visual

Function with Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 3. The Affiliated Hospital of Hunan

University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China）

〔Abstract〕 There have been many discussions about the pathogenesis of dry eye disease from ancient times to the present， but the pathogenesis of dry eye pain has been less concerned. Clinically， some patients with dry eye have obvious eye pain symptoms， even more serious than the dry symptoms， which will bring more pain to patients and significantly influence the quality of life among patients. In this study， we will shed light on the traditional Chinese medicine （TCM） mechanism of dry eye pain from meridians of no nourishing and obstruction and Zang-Fu dysregulation by integrating TCM theory with modern medicine. In addition， this article innovatively proposes the discussion of dry eye pain caused by lung-kidney Yin liquid deficiency， spleen-kidney Yang deficiency cold coagulation， and heart-liver Qi depression blood stasis in the hope of providing more ideas for clinical treatment.

〔Keywords〕 dry eye disease; pain; traditional Chinese medicine; pathogenesis; visceral disharmony

干眼致病因素較多，發(fā)病機制也較為繁雜，成為國內(nèi)外眼科研究的熱點。干眼病至后期，眼部疼痛癥狀明顯，甚至疼痛癥狀強于干澀癥狀;亦有部分患者甚至疾病初起就存在癥狀與體征分離的現(xiàn)象，即干眼癥狀典型（如干澀疼痛感明顯）而相關(guān)體征均正常，劉祖國教授將這種情況稱為功能性干眼[1]。這種疼痛往往難以緩解，給患者帶來極大的痛苦，影響患者生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)對疼痛的病因病機有獨特的認識，本文運用中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論闡釋干眼所致疼痛的中醫(yī)病機，以期為臨床治療提供更多的思路。

干眼所致疼痛屬于慢性疼痛，中醫(yī)學(xué)將疼痛分為氣痛和形痛，氣傷致痛是指無形邪氣與七情內(nèi)傷結(jié)合作用于人體，使氣機受損而發(fā)為疼痛[2]。而干眼所致疼痛并非有形之邪直接損傷，屬于氣痛一類。經(jīng)絡(luò)氣血、臟腑虛實、情志內(nèi)傷基本構(gòu)成了氣痛的病機，以下將結(jié)合中西醫(yī)理論從這些方面闡釋干眼所致疼痛的中醫(yī)病機。但眼部十分特殊，眾多經(jīng)脈經(jīng)過，病機復(fù)雜，且眼局部的改變常反映人整體的情況，與臟腑、神志聯(lián)系緊密，不可“一葉知秋”，故本文提出的病機只供參考，臨證當(dāng)具體分析。

1 經(jīng)絡(luò)失常致痛

經(jīng)絡(luò)是運行氣血、聯(lián)系各臟腑形體官竅及體表的通道，是人體功能的調(diào)控系統(tǒng)。李海峰[3]運用統(tǒng)計學(xué)方法對《足臂十一脈灸經(jīng)》“其病”、《陰陽十一脈灸經(jīng)》（甲本）“所產(chǎn)病”和《靈樞·經(jīng)脈》“所生病”中的疼痛病癥數(shù)目與所生病癥總數(shù)進行Spearman相關(guān)系數(shù)分析，發(fā)現(xiàn)3本古籍中疼痛病癥與經(jīng)脈循行路線之間都存在密切聯(lián)系。

眼周區(qū)域為眾多經(jīng)脈循行之處，12條正經(jīng)中，有8條經(jīng)脈直接經(jīng)過眼或眼周，其余經(jīng)脈亦間接同眼有著關(guān)聯(lián)[4]。手陽明大腸經(jīng)上挾鼻孔，循禾髎、迎香而終;足陽明胃經(jīng)起于鼻根過目內(nèi)眥，行于目眶下;手少陰心經(jīng)系目系;手太陽小腸經(jīng)過目外眥入耳中，另有分支至目內(nèi)眥;足太陽膀胱經(jīng)起于目內(nèi)眥;手少陽三焦經(jīng)從耳后入耳中，至目銳眥，是主氣所生病者，目銳眥痛;足少陽膽經(jīng)起于目外眥;足厥陰肝經(jīng)連目系，上出于額。奇經(jīng)八脈中，任脈、陽維脈、陰蹺脈、陽蹺脈4條經(jīng)脈，均以眼部作為集散之地。任脈終于兩目的中央，主管氣血;陽維脈終于眉上;陽蹺脈、陰蹺脈行至目內(nèi)眥，與眼息息相關(guān)，正如《針灸大成·卷七·奇經(jīng)八脈》謂“兩足蹺脈，本少陰之別，合于太陽，其氣上行，氣并相還，則為濡目，氣不營，則目不合”。由此可見，從經(jīng)絡(luò)理論中探尋干眼所致疼痛病機具備一定的生理基礎(chǔ)。

目前，研究[5]證明干眼淚液不足將導(dǎo)致淚液滲透壓、淚膜厚度、眼表溫度改變，進而導(dǎo)致角膜神經(jīng)敏感性增強，在不同的刺激下感覺神經(jīng)元表達TRPV1、TRPM8或Piezo2，這3種離子通道被激活后進一步啟動下游信號，故產(chǎn)生疼痛。還有部分學(xué)者將干眼患者的眼部疼痛歸因于角膜神經(jīng)痛，認為在無外界刺激因素的情況下角膜神經(jīng)可異常放電從而引起疼痛[6]。從解剖角度看，神經(jīng)是由軸突束組成的電纜形組織，周圍神經(jīng)從中樞神經(jīng)發(fā)出，走行于血管周邊和肌肉之間，不斷分散直至四肢末端，成為末梢神經(jīng)。這與古代對于經(jīng)絡(luò)形態(tài)的描述極其相似，《靈樞·經(jīng)脈》云：“經(jīng)脈十二者，伏行分肉之間……諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也”。經(jīng)絡(luò)的離入出合路線與神經(jīng)在體內(nèi)及體表的分布有諸多吻合之處，且兩者都具有傳遞信息，傳達指令，調(diào)控整體的樞紐功能。此外，和眼外神經(jīng)性疼痛類似，干眼患者也可同時出現(xiàn)痛覺過敏和異位痛等癥狀，如偏頭痛、纖維肌痛和骨盆痛[7]。這與中醫(yī)學(xué)循經(jīng)疼痛有共通之處。

1.1? 不通則痛

高子清等[8]研究表明87.63%的干眼患者存在瞼板腺功能不良，瞼板腺功能障礙是導(dǎo)致蒸發(fā)過強型干眼的主要原因，而瞼板腺終末導(dǎo)管的阻塞是其重要病理基礎(chǔ)。經(jīng)絡(luò)受阻、分泌物排泄不暢即是中醫(yī)學(xué)“不通”的具象表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)常運用見微知著的方式指導(dǎo)臨床辨證，干眼患者眼局部存在“不通”病理，或為有形之邪，如痰飲、瘀血、蟲擾、食積、外傷等，或為無形之氣，皆可使臟腑、經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)，從而導(dǎo)致眼周經(jīng)絡(luò)氣血凝滯，不通則痛，引起疼痛。導(dǎo)致不通的原因很多，李冠霖等[9]認為血脈不通是導(dǎo)致干眼患者眼部疼痛的直接原因，故應(yīng)疏通經(jīng)絡(luò)為主，將105例干眼患者分為對照組與觀察組，對照組給予玻璃酸鈉滴眼液外用及維生素A軟膠囊口服治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予刮痧治療，治療后觀察組疼痛評分低于同期對照組（P<0.05），提示刮痧療法聯(lián)合西藥可有效緩解干眼患者疼痛癥狀，延長淚膜破裂時間，增加淚液分泌。而刮痧屬于中醫(yī)外治通法之一，具有疏通經(jīng)絡(luò)的作用，其治療干眼所致疼痛的機制與李東垣確立的“痛隨利減，當(dāng)通其絡(luò)”的止痛原則相符[10]。

1.2? 不榮則痛

《靈樞·邪氣藏府病形》曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為睛?！睔庋旱某涫⑴c眼部生理功能息息相關(guān)。目失濡養(yǎng)，不榮則痛，則發(fā)為干澀空痛?！对瓩C啟微·卷之上·血為邪勝凝而不行之病》云：“睛痛者，更以當(dāng)歸養(yǎng)榮湯主之?！敝鲝堃藻︷B(yǎng)眼部止痛。目前，研究[11]證實，圍絕經(jīng)期女性干眼發(fā)病率明顯增加，其機制為：絕經(jīng)以后的婦女天癸竭，元氣精血虛衰，不能上榮于目，氣陰兩虛，目失濡養(yǎng)故而兩目干澀疼痛。林國華[12]以嶺南火針辨證取穴進行針刺，可溫陽散寒，補益肝腎之精，對于緩解氣血虧虛型干眼患者的干澀刺痛癥狀收效頗佳。糖尿病性干眼多有眼部疼痛，就是因為糖尿病損傷了末梢循環(huán)，引起末梢循環(huán)不足，影響角膜上皮神經(jīng)，故而疼痛。

2 臟腑失和致痛

《審視瑤函·卷一·目為至寶論》云：“臟腑之疾不起，眼目之患即不生?！辈徽撌亲怨乓詠硗瞥绲奈遢唽W(xué)說或是眼針創(chuàng)始人彭靜山提出的“眼絡(luò)于腦，通調(diào)臟腑”這一理論[13]，都認為眼和臟腑在生理上互相聯(lián)系，在病理上相互傳變。許多醫(yī)家更是認為干眼的發(fā)生與五臟功能失調(diào)密切相關(guān)[14]，認為臟腑失和會導(dǎo)致氣血陰陽失調(diào)，津液缺乏，從而致目失濡潤，干澀不爽，癢痛并作，導(dǎo)致干眼的發(fā)生?！吨T病源侯論·目病諸候·目澀候》亦有相關(guān)論述：“目，肝之外候也，臟腑之精華，宗脈之所聚……若臟腑勞熱，熱氣乘于肝，而沖發(fā)于目，則目熱而澀也，甚則赤痛?！贝送猓兜は姆āつ芎仙}可以萬全》云“診于外者，斯以知其內(nèi)。蓋有諸內(nèi)者形諸外?！敝嗅t(yī)學(xué)注重整體觀念，故干眼所致疼痛不可拘泥于局部病變，當(dāng)聯(lián)系機體臟腑，從整體論治，發(fā)揮眼與臟腑的雙向調(diào)節(jié)作用，從而有效緩解疼痛。

2.1? 肺腎陰液虧虛致痛

干眼屬燥證，干為澀滯不通之疾。燥痹理論[15]認為燥邪（外燥、內(nèi)燥）損傷氣血津液致陰津耗損，筋脈失養(yǎng)，澀滯痹阻可引發(fā)疼痛?！夺t(yī)原·卷下·燥氣論》云：“燥從天降，首傷肺金，肺主一身氣化，氣為燥郁，清肅不行，機關(guān)不利，勢必干咳連聲……氣為燥郁，不能布津，則必寒熱無汗、口鼻唇舌起燥、嗌喉干疼。又或氣為燥郁，內(nèi)外皆壅，則必一身盡痛;肺主皮毛，甚至皮膚干疼、手不可按。”可見，燥邪首犯肺金，而干眼多從肺論治[16]，肺金受損，清肅不行，機關(guān)不利，布津失常，上竅不得濡養(yǎng)，眼部精血澀滯不通則痛。

然除外燥侵襲，內(nèi)燥對于干眼的影響也十分深遠。干眼的發(fā)生與津液耗傷過程環(huán)環(huán)相扣，早期可由周遭環(huán)境中“燥邪”引起，中晚期則病久耗損陰液，臟腑陰傷發(fā)為內(nèi)燥，尤以肺腎兩臟為甚。肺主行水，為水之上源，肺氣調(diào)和則目得以滋養(yǎng);腎為主水之臟，貫徹水液代謝的始終。肺腎金水相生，互資互助，又通過肺的宣發(fā)肅降與腎的蒸騰氣化作用使得水液精微四布周身濡養(yǎng)四肢百骸，上達頭面五官滋養(yǎng)清竅?！端氖バ脑础て吒[解·目病根原·疼痛》曰：“眼病疼痛，悉由濁氣逆沖。目居清陽之位，神氣沖和，光彩發(fā)露，未有一線濁陰。若使?jié)彡帥_逆，遏逼清氣，清氣升發(fā)，而濁氣遏之，二氣壅迫，兩相擊撞，是以作疼。而濁氣之上逆，全緣辛金之不斂。金收而水藏之，則濁陰歸于九地之下，金不能斂，斯水不能藏，故濁陰逆填于清位。金水逆升，濁陰填塞，則甲木不得下行，而沖擊于頭目。頭目之痛者，甲木之邪也?！盵17]肺金不斂，腎水不藏，津液輸布失調(diào)，化生濁氣，濁氣上逆，與清氣相撞頭目，清陽被擾，則發(fā)為疼痛。故干眼所致疼痛患者若素體肺腎不足或是病程日久，可考慮肺腎失調(diào)，陰液虧虛的病機。

2.2? 脾腎陽虛寒凝致痛

雖然干眼大多屬于實熱或陰虛證，但是陽虛、寒邪也能夠?qū)е赂裳?，且干眼患者的結(jié)膜和角膜對冷刺激的敏感性較正常人增加[18]。中醫(yī)學(xué)認為陽虛則寒，《素問·痹論》曰：“痛者，寒氣多也，有寒故痛也”。陽氣是人體內(nèi)具有溫煦等作用的氣，陽氣虛弱不足，故表現(xiàn)為畏寒、肢冷、疼痛等癥狀。干眼屬本虛標(biāo)實，與脾腎尤為密切，并且具有陽虛的病理基礎(chǔ)[19-20]。腎為一身陰陽之本，脾陽有賴于腎陽的溫煦。干眼病程日久，陰損及陽，可致脾腎陽氣虧損，陰寒凝滯于內(nèi)，寒性收引，眼部經(jīng)絡(luò)拘急攣縮致痛。陳立浩等[21]應(yīng)用“寒者熱之”指導(dǎo)臨床治療，指出脾陽虧虛、寒邪入侵也能夠?qū)е赂裳郯l(fā)生，應(yīng)用附子理中丸治療干眼患者后患者干澀疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)。潘佳蕾等[22]結(jié)合四診信息，將一眼干澀刺痛患者辨證為脾腎陽虛、上熱下寒，以烏梅丸化裁治之，澀痛情況大為緩解。此外，陽氣還具有防御的重要作用，陽氣不足，致正氣虧虛，則對外界刺激（尤其是溫度變化）更為敏感，更易被邪氣入侵，機體受損，臨床癥狀更為嚴(yán)重。因此，對于脾腎陽虛型干眼所致疼痛患者，當(dāng)補益脾腎、溫陽散寒，提升機體正氣。

2.3? 心肝氣郁血阻致痛

自古以來，諸多醫(yī)家著作提出痛證當(dāng)從心肝論治[23]，《素問·至真要大論》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，《石室秘錄·卷三·單治法》云“論諸痛治肝……單治者，各經(jīng)有病，而單治一病也。如人病身痛，又雙手痛，又兩足痛，腹痛，心痛者是。此等癥，如單治其一經(jīng)，是此病先愈，而后一癥一癥治之也。論此癥滿身上下中央俱病矣，當(dāng)先治肝為主，肝氣一舒，則諸癥自愈”。而心肝二臟與目竅的關(guān)系也十分緊密，正如《素問·解精微論》所謂：“夫心者，五藏之專精也，目者其竅也”，《素問·宣明五氣》所謂：“五藏化液……肝為淚”。肝主淚液，淚液具有潤澤目珠的作用。

心與肝的關(guān)系主要表現(xiàn)在情志調(diào)節(jié)和血液運行兩個方面。首先，在情志方面，心藏神，肝藏魂，七情內(nèi)傷時常見心肝同病。情志失調(diào)，心肝氣郁，可使臟腑功能紊亂，產(chǎn)生持續(xù)應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)一系列心理和軀體癥狀，比如痛覺敏感[24]。TISKAOGLU N S等[25]的研究證實了抑郁患者的干眼癥狀比非抑郁干眼患者更明顯，同時發(fā)現(xiàn)與對照組相比新診斷的抑郁患者在淚膜破裂時間、Schirmer和Oxford評分等客觀參數(shù)上的差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義。對于這種現(xiàn)象，邊致遠等[26]認為是由于情志異動影響心藏神的生理功能，心神不定，心氣渙散失守，故對于痛覺更為敏感，疼痛癥狀更為嚴(yán)重。蔣健[27]提出疼痛與郁證之間存在著千絲萬縷的聯(lián)系，在各種痛證中尤其以肝氣郁結(jié)失于條達引起的胸脅、胃脘、心腹、目珠疼痛為多見。王一帆等[28]應(yīng)用“玄府學(xué)說”辨證干眼，亦認為玄府為病，關(guān)鍵在于郁閉，與心肝兩臟相關(guān)。其次，在血液運行方面，心主行血，肝主疏泄，二者只有密切配合，才能共同維持氣血津液正常運行。若心肝氣郁，情志不遂，疏泄失職，久則導(dǎo)致氣滯血瘀或氣機逆亂，津液失其常道，津凝為痰，或血瘀、痰濁互結(jié)，致眼部脈絡(luò)瘀阻從而產(chǎn)生疼痛?！短绞セ莘健ぶ窝蹪粗T方》中的眼澀痛諸方，亦提倡本病當(dāng)從心肝論治，書中提到：“若悲哀內(nèi)動，液道開而注下，其液枯竭則目澀痛也?！碧岢鲅勰繚粗饕孀C為肝心風(fēng)熱、上焦積熱等[29]。

3 小結(jié)

對于干眼所致疼痛，單純的淚液補充治療或抗炎治療療效欠佳，而針對不同中醫(yī)病機，可以辨證施治，辨證方法包括經(jīng)絡(luò)辨證、臟腑辨證等。對于不通而痛者，可疏通眼部氣血，驅(qū)散瘀滯;對于不榮而痛者，可溫養(yǎng)精氣，補其虛損;對于情志內(nèi)傷致痛者，可調(diào)暢心神，散其郁結(jié);對于臟腑失和致痛者，可扶助正氣，以整氣機。酌加引經(jīng)藥物或針對情志用藥，可能收效更佳。然而臨床病人病情可能更為復(fù)雜，本文僅對干眼所致疼痛的常見病機進行了分析，尚不全面，臨床中可能有兼夾致病，故臨證還需靈活運用以上治法，發(fā)揮中醫(yī)個體化治療優(yōu)勢。

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