淺談病案管理中的醫(yī)患糾紛隱患與完善對(duì)策

文/福建省三明市第二醫(yī)院 范小丹

醫(yī)患糾紛問(wèn)題，嚴(yán)重干擾了醫(yī)院的正常診療活動(dòng)?，F(xiàn)階段如何應(yīng)對(duì)醫(yī)患糾紛，成為醫(yī)院管理人員探討的重要話題。隨著人民生活水平的不斷提高，人民群眾的維權(quán)意識(shí)也不斷加強(qiáng)。隨著醫(yī)療技術(shù)的日新月異，新技術(shù)與新醫(yī)療器械的不斷應(yīng)用，患者的醫(yī)療費(fèi)用也隨之大幅增長(zhǎng)，給患者家庭帶來(lái)了較大經(jīng)濟(jì)壓力。另外由于醫(yī)療是比較特殊的服務(wù)工作，現(xiàn)代社會(huì)個(gè)性化需求發(fā)展，病患的性格特征、教育水平等表現(xiàn)多樣化，醫(yī)患雙方醫(yī)療信息不對(duì)稱等，患方對(duì)自身疾病的發(fā)展和預(yù)后并不了解，整體醫(yī)治效果不理想，對(duì)醫(yī)師的診療也沒有充分理解，或是目的不純，想鬧一鬧訛詐一筆，不論出于什么目的，患者家屬都會(huì)將此責(zé)任歸咎于醫(yī)院醫(yī)生，所以醫(yī)患沖突在所難免，給醫(yī)院帶來(lái)較大的負(fù)面影響，影響正常的醫(yī)療秩序。處理好醫(yī)患關(guān)系，既關(guān)系著醫(yī)患雙方的利益，也關(guān)系著廣大醫(yī)務(wù)工作者的工作積極性。本篇從病案管理工作方面探討如何避免、減少醫(yī)患糾紛問(wèn)題。

一、病案管理的重要作用與意義

（一）病案管理的重要作用。當(dāng)前病案管理工作，與醫(yī)療安全之間存在較大的聯(lián)系。病案是記載病人住院過(guò)程中整個(gè)病情發(fā)展、醫(yī)生診療過(guò)程和療效的載體，每位病人的病情都不盡相同，相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)通過(guò)查閱病案，了解病情的發(fā)展轉(zhuǎn)歸，醫(yī)患糾紛的問(wèn)題發(fā)生的可能原因，醫(yī)療過(guò)程有無(wú)過(guò)失、是否發(fā)生醫(yī)療事故。為了緩解醫(yī)患之間的糾紛，需要醫(yī)院工作人員重視病案管理工作，將病案作為認(rèn)定的原始依據(jù)，從而明確雙方責(zé)任。

（二）病案管理的重要意義。在醫(yī)院工作中，必須加強(qiáng)病案管理工作，強(qiáng)化病案工作質(zhì)量，確保檔案管理工作嚴(yán)謹(jǐn)有序開展?，F(xiàn)階段技術(shù)人員需要重視檔案管理工作的完整性，將疾病編碼與錄入工作有效整合，發(fā)揮信息化管理的重要優(yōu)勢(shì)，將電子病歷作為現(xiàn)階段提升醫(yī)院管理工作質(zhì)量的改革方向。在醫(yī)院日常管理中，建立相應(yīng)的信息庫(kù)，制定相應(yīng)管理措施，進(jìn)一步提升醫(yī)院工作人員病案完善工作質(zhì)量，及時(shí)做好疾病編碼錄入工作。

二、病案管理中容易出現(xiàn)醫(yī)患糾紛的隱患

（一）電子病歷中存在的隱患?，F(xiàn)階段電子病歷已經(jīng)在很多醫(yī)院得到落實(shí)，在醫(yī)院內(nèi)部建立了較為完善的公共衛(wèi)生系統(tǒng)，能夠給醫(yī)生日常辦公帶來(lái)較大的便利。由于電子病歷的相關(guān)法律存在漏洞，需要法律工作人員在日常工作中，不斷完善，從病歷的法律效力認(rèn)定上提高電子病歷的重要地位。當(dāng)前科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷已經(jīng)不能夠適應(yīng)醫(yī)院檔案管理工作的需求，加強(qiáng)電子病歷的應(yīng)用與培訓(xùn)工作，將電子病歷作為信息化醫(yī)院建設(shè)的重要內(nèi)容。電子病歷為臨床醫(yī)生帶來(lái)便利的同時(shí)也容易犯錯(cuò)，醫(yī)生為了快速完成病程，會(huì)建立許多文檔模板，有些醫(yī)生對(duì)模板的具體內(nèi)容核對(duì)不認(rèn)真，易出現(xiàn)個(gè)性化信息錯(cuò)誤的情況，例如患者性別、部位（左、右側(cè)）、時(shí)間等，這些不注重病歷細(xì)節(jié)的行為，導(dǎo)致病案內(nèi)容失真，記錄不客觀。

（二）醫(yī)案書寫中存在的隱患。在醫(yī)院日常工作中，電子病歷需要由醫(yī)生結(jié)合患者的實(shí)際情況填寫，是整個(gè)醫(yī)療過(guò)程的詳細(xì)記錄。如果醫(yī)生在完善電子病歷的時(shí)候出現(xiàn)了信息遺漏現(xiàn)象，會(huì)給當(dāng)前病案管理工作產(chǎn)生較大的影響。根據(jù)現(xiàn)階段病案管理的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在醫(yī)院日常管理中，會(huì)出現(xiàn)病案首頁(yè)信息遺漏，其主要內(nèi)容包含患者姓名、出生日期與病案內(nèi)容格式。這些問(wèn)題的出現(xiàn)，嚴(yán)重影響醫(yī)案書寫的質(zhì)量，給后期醫(yī)患糾紛調(diào)解工作埋下隱患。

（三）病案書寫不及時(shí)的隱患?，F(xiàn)階段醫(yī)療改革，患者住院與就診模式發(fā)生了變化，醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)加快，在日常工作中，給醫(yī)生工作帶來(lái)了較大麻煩。病案書寫不及時(shí)，待后期補(bǔ)寫“回憶錄”似的，記憶容易產(chǎn)生遺漏，甚至?xí)霈F(xiàn)病程記錄錯(cuò)誤，關(guān)鍵信息缺失，難以對(duì)患者就診與住院進(jìn)行準(zhǔn)確記錄。

（四）病案收集、裝訂與歸檔中存在的隱患。當(dāng)前病案管理工作需要將患者的各種記錄有效收集，在日常工作中，完整的病案項(xiàng)目應(yīng)該包含較多的內(nèi)容，其中病案首頁(yè)、各種知情同意書及各種會(huì)診記錄格外重要。如果在裝訂與歸檔過(guò)程，由于醫(yī)生的重視程度不夠出現(xiàn)混亂現(xiàn)象，將會(huì)嚴(yán)重影響病案查找時(shí)間，造成人力成本的增加。

（五）病案管理中存在的隱患。現(xiàn)階段病案管理工作存在較大的不足，需要提高病案管理工作人員的自身責(zé)任心和能力，做好病案管理工作。當(dāng)前醫(yī)患糾紛中，由于病案管理中存在的隱患，醫(yī)生難以對(duì)診治過(guò)程提供充足的證據(jù)，造成醫(yī)生在醫(yī)患糾紛中處于被動(dòng)，不利于維護(hù)醫(yī)院的自身利益。

三、改善與減少醫(yī)患糾紛的對(duì)策

（一）加強(qiáng)電子病案管理工作。現(xiàn)階段醫(yī)院工作中，需要管理人員提高重視，強(qiáng)調(diào)病案管理信息的重要作用，結(jié)合現(xiàn)階段醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)，加強(qiáng)電子病案管理工作，發(fā)揮電子病案的重要作用，提高當(dāng)前醫(yī)療工作質(zhì)量。尤其是現(xiàn)階段電子病案管理工作中，需要使用一些加密技術(shù)，逐步在電子病案管理工作中落實(shí)電子簽名與數(shù)字身份識(shí)別，從而逐步推動(dòng)無(wú)紙化辦公。很多醫(yī)院在日常管理中，嚴(yán)格落實(shí)上級(jí)部門關(guān)于電子病案的應(yīng)用規(guī)范，從不同的角度解決當(dāng)前病案管理工作，為解決醫(yī)患糾紛工作作出一定的努力，并且采取“土洋結(jié)合”的辦法，在電子病案管理中，依舊需要通過(guò)整理打印之后，進(jìn)行手工簽名，提高工作人員的責(zé)任意識(shí)。隨著電子病案相關(guān)法律的不斷完善，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)需要將普法教育與醫(yī)療安全作為現(xiàn)階段主要工作，讓醫(yī)生充分認(rèn)識(shí)病案管理的重要作用，從而完善電子病案，針對(duì)有爭(zhēng)議的病案及時(shí)開展分析討論會(huì)議，不斷提高醫(yī)務(wù)人員自身警惕意識(shí)，緊抓電子病案管理工作，將《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》與《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》作為當(dāng)前法治教育工作的重點(diǎn)，提高醫(yī)生的法律理念。

（二）重視醫(yī)案書寫質(zhì)量。在醫(yī)院工作中，需要管理人員重視書寫質(zhì)量，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委（原衛(wèi)生部）2010年發(fā)布的《病歷書寫規(guī)范》及三級(jí)公立醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)和要求，制定院內(nèi)詳細(xì)的病歷書寫規(guī)則及扣分標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照此標(biāo)準(zhǔn)定期開展檢查工作。每個(gè)科室成立病案管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、控制醫(yī)師組成，對(duì)每份出科病歷進(jìn)行詳細(xì)審查，本本把控。醫(yī)院成立病案質(zhì)量管理委員會(huì)，由負(fù)責(zé)醫(yī)療事務(wù)的副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科主任、質(zhì)控科主任、病案室主任、各科室質(zhì)控組長(zhǎng)、副高以上職稱的質(zhì)控醫(yī)生組成，每月隨機(jī)抽取全院每個(gè)醫(yī)療組病歷1份，逐份監(jiān)督檢查，打分，并將考核結(jié)果與醫(yī)生獎(jiǎng)金收入及晉升之間相互掛鉤。乙級(jí)病歷將按比例扣除該診療組全部醫(yī)生績(jī)效獎(jiǎng)金處理，丙級(jí)病歷將書寫醫(yī)生暫停1年職稱評(píng)定，寫得優(yōu)異的病歷將進(jìn)行績(jī)效獎(jiǎng)金獎(jiǎng)勵(lì)，從而提高醫(yī)生病案書寫工作的積極性，不斷提高自身病案書寫質(zhì)量。對(duì)全院新入職醫(yī)師進(jìn)行崗前培訓(xùn)與相關(guān)教育評(píng)估工作中，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)將病案書寫作為考核的重要內(nèi)容，從嚴(yán)考核，考核合格方可進(jìn)科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)。在醫(yī)院內(nèi)部管理中，充分發(fā)揮三級(jí)質(zhì)控組織的重要作用，充分做好病案管理工作。

（三）加強(qiáng)病案信息化建設(shè)?，F(xiàn)階段醫(yī)院管理系統(tǒng)已經(jīng)初步建立，在醫(yī)院工作中，不同級(jí)別的醫(yī)生擁有不同的權(quán)限，能夠做好日常管理工作。加強(qiáng)病案信息化建設(shè)，能夠提高當(dāng)前醫(yī)院管理工作，并且將二維碼與條形碼等技術(shù)應(yīng)用于病案管理中，能夠便捷病案使用流程。并且在日常工作中配備專業(yè)網(wǎng)絡(luò)安全管理人才，從而提高當(dāng)前工作質(zhì)量，對(duì)于重要文件做好加密工作，從而提高自身工作質(zhì)量。網(wǎng)絡(luò)安全管理人員還應(yīng)該對(duì)這些重要數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，從而提高當(dāng)前工作質(zhì)量。病案信息化建設(shè)工作不僅需要提高醫(yī)院硬件設(shè)備，還需要對(duì)醫(yī)院軟件系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)。尤其是現(xiàn)階段網(wǎng)絡(luò)安全形勢(shì)較為嚴(yán)重，在日常工作如果出現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)攻擊現(xiàn)象，將會(huì)給醫(yī)院造成較大的損害。加強(qiáng)信息化建設(shè)，提高網(wǎng)絡(luò)信息安全，能夠?yàn)椴“赴踩芾砉ぷ髯鞒鲐暙I(xiàn)。

（四）加強(qiáng)病案管理工作及人才的培養(yǎng)。一個(gè)病人一次住院采用唯一的歸檔號(hào)，確保每本病歷的唯一性。鎖好病案庫(kù)房大門，當(dāng)臨床醫(yī)生或其他醫(yī)院部門需要查閱病歷時(shí)，由病案庫(kù)房管理人員抽出所要病歷，只允許其在病案室內(nèi)查閱，不可帶離病案室。當(dāng)病歷本組醫(yī)生需要借出病歷時(shí)，需由醫(yī)療組長(zhǎng)、科主任、醫(yī)務(wù)部簽字同意方可借出，3天內(nèi)必須歸還。確保病歷均存放在病案室，個(gè)別外借的也知其去處。已歸檔病歷禁止任何人修改。當(dāng)前病案管理工作，需要綜合性人才培養(yǎng)，積極應(yīng)對(duì)病案管理中出現(xiàn)的問(wèn)題，并且結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員自身專業(yè)技能，將不同的病案有效分類，提高不同種類病案的價(jià)值，在醫(yī)院科研與教學(xué)中，能夠借助這些病案資源，推動(dòng)科研項(xiàng)目不斷進(jìn)步。通過(guò)加強(qiáng)病案管理人才的培養(yǎng)工作，能夠提高當(dāng)前電子病案的質(zhì)量，建立以預(yù)防為主的醫(yī)患糾紛處理原則，有效降低醫(yī)患糾紛，從而改善當(dāng)前醫(yī)務(wù)工作人員的工作環(huán)境。當(dāng)前醫(yī)院重視優(yōu)秀人才的吸納，逐步建立起一直高效的管理團(tuán)隊(duì)，從而提高醫(yī)院管理工作質(zhì)量，提高醫(yī)院的應(yīng)對(duì)能力，避免醫(yī)患糾紛給醫(yī)院工作造成較大的負(fù)面影響。

四、結(jié)語(yǔ)

總而言之，在病案管理工作中，需要發(fā)揮電子病案的重要作用，醫(yī)院在處理醫(yī)患糾紛工作中，避免處于被動(dòng)地位。并且在日常工作中，醫(yī)院管理人員應(yīng)該重視電子病案的管理工作，提高當(dāng)前醫(yī)生的書寫質(zhì)量，重視網(wǎng)絡(luò)安全管理工作，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院病案管理人才的培養(yǎng)力度，發(fā)揮病案管理工作的重要價(jià)值，為醫(yī)院改革作出貢獻(xiàn)。