梁小英，農(nóng) 波，周穎沛，黃建川

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院檢驗科，廣西 南寧 530001)

馬爾尼菲籃狀菌(Talaromycesmarniffei，PM)是一種機會致病菌，其感染具有一定的地區(qū)分布特點，主要流行于亞熱帶，我國主要在南方的廣西、廣東等地高發(fā)。PM在人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染患者中是僅次于結(jié)核病和隱球菌病的第三大常見感染疾病[1]，而無基礎(chǔ)疾病的HIV陰性人群感染PM的情況日益增多[2]，由于無特異的臨床表現(xiàn)，早期診斷相對困難，造成長時間的誤診，導(dǎo)致患者病情加重或死亡。本研究回顧性分析8例HIV陰性馬爾尼菲籃狀菌病患者的臨床特征、實驗室檢查結(jié)果等，以期提高臨床早期診斷水平。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2016年1月—2020年11月8例于廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院住院并確診的HIV陰性馬爾尼菲籃狀菌病患者的病歷資料。

1.2 診斷標準 以患者外周血、骨髓、膿液、分泌物標本培養(yǎng)出PM為診斷依據(jù)。

1.3 研究方法 回顧性分析患者的一般人口統(tǒng)計學資料、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果、治療經(jīng)過和流行病學資料等，探討PM感染的流行病學特點和臨床特征。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 8例HIV陰性馬爾尼菲籃狀菌病患者均為廣西本地戶籍，其中男性6例，女性2例；年齡49～73歲，平均年齡58歲。4例患者外周血、1例患者外周血和骨髓、2例患者膿液、1例患者外周血和分泌物檢出PM。

2.2 臨床表現(xiàn) 8例HIV陰性馬爾尼菲籃狀菌病患者中4例因高熱入院，均有不同程度的貧血，肝脾大2例，咳嗽、咳痰3例，淋巴結(jié)腫大3例，骨質(zhì)破壞3例，低蛋白血癥4例，腹痛、腹瀉2例，體重極度下降1例。2例合并乙型副傷寒菌血癥，1例痰和胸腔積液均檢出皮疽奴卡菌，2例合并結(jié)核分枝桿菌感染。見表1。

表1 8例HIV陰性馬爾尼菲籃狀菌病患者的臨床特征

2.3 實驗室檢查 8例患者HIV抗體檢測均陰性。外周血白細胞(WBC)除1例患者降低外余7例均增高，以中性粒細胞升高為主，均有貧血，2例患者血小板(PLT)極低，5例肝功能異常，2例腎功能損害；血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)均有不同程度升高。見表2。

2.4 影像學表現(xiàn) 6例患者肺部炎癥，3例結(jié)節(jié)空洞，1例斑片狀陰影，1例縱隔淋巴結(jié)腫大，3例伴胸腔積液，1例心包積液，2例肝脾彌漫性腫大，3例骨質(zhì)破壞。

2.5 預(yù)后 3例患者經(jīng)兩性霉素B或伊曲康唑治療，癥狀改善后帶藥出院維持治療，2例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，3例病情嚴重、多器官衰竭自動放棄治療出院。

表2 8例HIV陰性馬爾尼菲籃狀菌病患者部分實驗室檢查結(jié)果

3 討論

PM是HIV感染患者常見的條件致病菌之一，現(xiàn)今該病不僅僅局限于HIV感染者[3]，該院2016年1月—2020年11月共有28例PM感染患者，其中HIV感染者20例(轉(zhuǎn)專科醫(yī)院治療)，HIV陰性感染者8例。近年來HIV陰性馬爾尼菲籃狀菌病患者逐漸增多，由于其無特異性，發(fā)病初期診斷困難，癥狀復(fù)雜，因此延誤治療。據(jù)報道[4]，HIV陰性馬爾尼菲籃狀菌病患者比HIV陽性馬爾尼菲籃狀菌病患者的病死率更高，本研究8例患者中有3例因播散感染PM而放棄治療。

馬爾尼菲籃狀菌病臨床上分為局限型和播散型2種，該院檢出的20例HIV感染者合并PM感染均為播散型，均以反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉等臨床癥狀住院。本研究中病例大多為播散型，僅2例除外，1例為肩胛骨損壞，1例腰椎累及，目前該菌的傳播途徑仍不明確，主要累及單核-巨噬細胞系統(tǒng)，常播散全身，引起多臟器功能損傷，如可在局部形成化膿病灶、骨痛及溶骨性破壞等，是一種嚴重的深部真菌病。肺通常是全身播散性感染的首要器官[5-6]，本組8例病例中6例累及肺部，肺部感染缺乏典型影像學特征。本組患者臨床特點有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、貧血、體重減輕、肝脾及淋巴結(jié)腫大、骨質(zhì)破壞等表現(xiàn)。本組病例的共同特征有：均為中老年患者，感染指標中白細胞僅1例患者降低，其余7例均顯著升高。CRP、PCT、ESR均有不同程度增高，均有血液系統(tǒng)受累的中低度貧血。2例有腹痛、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀。病例2的WBC和PLT計數(shù)嚴重降低，肝脾大，消瘦嚴重，全身多器官功能損傷及衰竭。病例6的WBC升高、PLT極度降低，多器官均有受累表現(xiàn)。與HIV陽性馬爾尼菲籃狀菌病相比，兩者臨床表現(xiàn)相似，多以發(fā)熱、多器官功能損傷及預(yù)后差為共同特征；但也有差別，根據(jù)文獻復(fù)習結(jié)果，HIV陰性馬爾尼菲籃狀菌病一般起病較緩慢，感染癥狀不典型，肝脾大相對少，以貧血、乏力、WBC升高多見，而HIV陽性馬爾尼菲籃狀菌病患者易出現(xiàn)發(fā)熱、肝脾及淋巴結(jié)腫大、皮疹、WBC和PLT減少，同時可能合并結(jié)核病、隱球菌病等其他機會性感染[7-8]，本組病例臨床特征與文獻[9-10]報道一致。

PM感染臨床表現(xiàn)各異，影像學表現(xiàn)形式多樣：肺部結(jié)節(jié)空洞、斑片狀陰影，縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液、肝脾大、骨質(zhì)破壞等，多為多種病變共同存在，與文獻[6, 11]報道一致。本組3例患者病情嚴重放棄治療，可能是馬爾尼菲籃狀菌病在HIV陰性患者中表現(xiàn)為慢性感染過程，早期感染癥狀不典型，病原學檢測結(jié)果受疾病病程、送檢標本類型和質(zhì)量及實驗室檢測條件影響，不能及時確診，感染時間過長，達數(shù)月或數(shù)年，造成病情延誤而不能及時治療有關(guān)，因此應(yīng)加強對該病的鑒別診斷。

PM混合其他病原菌感染使對其的診斷和治療難度增加，本研究中4例患者有明確的基礎(chǔ)疾病，結(jié)核病2例、自身免疫系統(tǒng)疾病1例、血液系統(tǒng)疾病1例，4例患者確診前有接受糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的治療。PM的發(fā)病機制尚未清楚，患者自身的基礎(chǔ)疾病或應(yīng)用免疫抑制劑等是重要易感因素，機體的免疫缺陷是患者感染PM的主要原因[12-13]。由于合并多重機會性感染疾病，病程發(fā)展加快，臨床難于診斷。2例患者接受抗結(jié)核治療，其中1例肺結(jié)核治療已1年多時間，播散感染PM后多臟器衰竭放棄治療；1例腰椎結(jié)核術(shù)后2個月傷口流膿，分泌物檢出PM后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院對癥治療。病例3有長期痛風史，痰和胸腔積液均檢出皮疽奴卡菌，病重出院。2例并發(fā)乙型副傷寒菌血癥，其中1例因感染性休克等多種疾病感染放棄治療。HIV陰性馬爾尼菲籃狀菌病患者合并多重感染的臨床特征等有待研究，可能與患者免疫功能低下或免疫缺陷有關(guān)，病例8中轉(zhuǎn)外院檢測γ干擾素抗體陽性，可能為腰椎結(jié)核術(shù)后(2個月內(nèi))感染PM。據(jù)報道，HIV陰性馬爾尼菲籃狀菌病患者多為移植術(shù)后、使用免疫抑制劑及抗IFN-γ自身抗體等人群[14]。

PM感染的臨床表現(xiàn)、影像學、病理特征等與結(jié)核病等疾病較難鑒別，易誤診。本組病例中有2例患者輾轉(zhuǎn)多所醫(yī)院，多次培養(yǎng)結(jié)果陰性而按一般感染疾病常規(guī)治療，可能與采集標本不合格或培養(yǎng)時間較短有關(guān)，常規(guī)細菌培養(yǎng)時間為48 h，但PM培養(yǎng)必須延長培養(yǎng)時間至5 d以上。PM感染診斷的金標準是微生物培養(yǎng)，主要從病變組織、血液、骨髓中檢出才能確診，有研究[15]表明標本培養(yǎng)陽性率由高到低依次為皮膚、血液、骨髓、淋巴結(jié)、肝臟。PM是一種雙相真菌，其35℃培養(yǎng)為酵母樣，25℃培養(yǎng)為霉菌樣，在沙保弱(SDA)周圍基質(zhì)出現(xiàn)紅色環(huán)，菌落壓片染色找到典型的帚狀枝可確診為馬爾尼菲籃狀菌。本研究中8例均為從外周血、骨髓、膿液及分泌物中培養(yǎng)出PM確診。

綜上所述，HIV陰性馬爾尼菲籃狀菌病無特異性，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，PM感染途徑不明確，起病隱匿，感染后不會很快發(fā)病，感染者如未能及時接受抗真菌治療往往預(yù)后不佳，甚至死亡[12, 16]，由于其潛伏期較長，早期診斷困難，極易漏診誤診，一旦發(fā)現(xiàn)病程進展快，病死率高，因此臨床應(yīng)熟悉其臨床表現(xiàn)和診斷方法。對于合并艾滋病、糖尿病、結(jié)締組織病、器官移植等免疫缺陷或基礎(chǔ)疾病的患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、肺部感染、皮疹、皮下膿腫、貧血、肝脾及淋巴結(jié)腫大等臨床表現(xiàn)，需考慮PM感染的可能[17-19]，及時送檢微生物學培養(yǎng)標本，明確診斷，早期治療，降低病死率。