侯冷晨，王 鵬，錢(qián)香玲，高曉東，傅小芳，鄒 妮，張 燕，余松軒，趙 蓉

(1. 上海市申康醫(yī)院發(fā)展中心醫(yī)療事業(yè)部，上海 200041； 2. 上海市第六人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，上海 200233； 3. 上海市第十人民醫(yī)院院內(nèi)感染與疾病控制處，上海 200072； 4. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染管理科，上海 200032； 5. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院感染管理科，上海 200001； 6. 上海市第一人民醫(yī)院院內(nèi)感染管理科，上海 200080； 7. 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院院內(nèi)感染管理科，上海 200032)

2019年底突發(fā)的新型冠狀病毒肺炎疫情對(duì)醫(yī)院公共衛(wèi)生應(yīng)急體系提出巨大挑戰(zhàn)，在抗疫過(guò)程中醫(yī)院公共衛(wèi)生應(yīng)急體系逐漸暴露出諸多矛盾和不足[1]，突發(fā)事件的應(yīng)急響應(yīng)和處置能力亟待完善和提升。2020年5月，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《國(guó)家衛(wèi)生健康委屬(管)單位公共衛(wèi)生應(yīng)急能力提升建設(shè)方案》，并陸續(xù)對(duì)多家醫(yī)療相關(guān)單位作出公共衛(wèi)生應(yīng)急能力提升項(xiàng)目實(shí)施方案的批復(fù)[2]，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)疾病預(yù)防控制體系現(xiàn)代化建設(shè)，全面提升醫(yī)院救治能力，可見(jiàn)國(guó)家公共衛(wèi)生應(yīng)急體系建設(shè)已被提到舉足輕重的地位。在此背景下，各地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中承擔(dān)傳染病防控工作的醫(yī)院感染管理部門(mén)將面臨重要挑戰(zhàn)，現(xiàn)階段充分了解醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀尤為必要。因此，本研究將以上海市市級(jí)公立醫(yī)院為例，調(diào)研分析公立醫(yī)院醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀，并提出改進(jìn)建議，以期為其他地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善醫(yī)院感染管理工作提供借鑒和參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 本次調(diào)研對(duì)象為上海市39所市級(jí)公立醫(yī)院。醫(yī)院行政區(qū)域分布于靜安區(qū)、徐匯區(qū)、浦東新區(qū)、黃浦區(qū)、楊浦區(qū)、虹口區(qū)、閔行區(qū)、普陀區(qū)、嘉定區(qū)、金山區(qū)、寶山區(qū)和長(zhǎng)寧區(qū)。

1.2 調(diào)查方法 2020年10月對(duì)上海市39所市級(jí)公立醫(yī)院感染管理情況開(kāi)展普查。

1.3 調(diào)查內(nèi)容 采用問(wèn)卷對(duì)上海市39所市級(jí)公立醫(yī)院的分管副院長(zhǎng)和醫(yī)院感染管理部門(mén)負(fù)責(zé)人進(jìn)行專(zhuān)家訪談。專(zhuān)家訪談內(nèi)容主要包括市級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)院感染管理部門(mén)組織體系建設(shè)情況、醫(yī)院感染管理部門(mén)人才配備情況、制度建設(shè)情況、醫(yī)院感染管理工作實(shí)施過(guò)程中的困難以及亮點(diǎn)等。專(zhuān)業(yè)能力建設(shè)調(diào)研內(nèi)容主要是了解39所市級(jí)公立醫(yī)院是否具備院內(nèi)10項(xiàng)基本感染防控制度，主要包括感染防控分級(jí)管理制度、感染防控監(jiān)測(cè)及報(bào)告管理制度、感染防控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行管理制度、感染防控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、多重耐藥菌感染預(yù)防與控制制度、侵入性器械/操作相關(guān)感染防控制度、感染防控培訓(xùn)教育考核制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染暴發(fā)報(bào)告及處置制度、醫(yī)務(wù)人員感染性病原體職業(yè)暴露預(yù)防和處置上報(bào)制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳染病相關(guān)感染預(yù)防與控制制度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 調(diào)查資料錄入Excel表格進(jìn)行分析，采用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 此次調(diào)研的39所市級(jí)醫(yī)院均為三級(jí)醫(yī)院，其中32所醫(yī)院為三級(jí)甲等醫(yī)院，占82.1%；20所醫(yī)院為綜合性醫(yī)院，占51.3%。39所市級(jí)醫(yī)院中，位于上海市靜安區(qū)和徐匯區(qū)各7所，分別占17.9%；浦東新區(qū)6所，占15.4%；黃浦區(qū)5所，占12.8%；楊浦區(qū)3所，占7.7%；虹口區(qū)、閔行區(qū)、普陀區(qū)和嘉定區(qū)各2所，分別占5.1%；金山區(qū)、寶山區(qū)和長(zhǎng)寧區(qū)各1所，分別占2.6%。

2.2 醫(yī)院感染管理部門(mén)組織體系建設(shè)情況

2.2.1 醫(yī)院感染管理委員會(huì)設(shè)置情況 全市39所市級(jí)公立醫(yī)院中，37所(94.9%)設(shè)置了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，建立了完備的市級(jí)醫(yī)院感染管理體系并開(kāi)展相應(yīng)工作職責(zé)。30所(76.9%)醫(yī)院的醫(yī)院感染管理委員會(huì)的部門(mén)成員構(gòu)成符合《醫(yī)院感染管理辦法》要求。醫(yī)院感染管理委員會(huì)的主任委員由醫(yī)院院長(zhǎng)擔(dān)任的有10所(25.6%),由醫(yī)療副院長(zhǎng)擔(dān)任的有28所(71.8%)。

2.2.2 醫(yī)院感染管理部門(mén)設(shè)置情況 全市37所(94.9%)市級(jí)公立醫(yī)院設(shè)置了獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門(mén)，31所(79.5%)醫(yī)院的醫(yī)院感染管理部門(mén)由醫(yī)療副院長(zhǎng)直接管理，28所(71.8%)醫(yī)院的醫(yī)院感染管理部門(mén)定位為職能部門(mén)。

全市39所市級(jí)公立醫(yī)院共有實(shí)際開(kāi)放床位44 041張，共配備有醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員184名，平均開(kāi)放床位數(shù)/專(zhuān)職人員數(shù)為239床/人，符合《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》[3]要求的200～250床/人。但該數(shù)據(jù)在不同醫(yī)院間存在差異，在12所醫(yī)院感染管理部門(mén)專(zhuān)職人員配備不足的市級(jí)公立醫(yī)院中，平均開(kāi)放床位數(shù)/專(zhuān)職人員數(shù)最低為652床/人，最高為253床/人，距離規(guī)范配比尚存在一定差距。見(jiàn)表1。

表1 上海市市級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)院感染管理部門(mén)組織體系建設(shè)基本情況

2.3 醫(yī)院感染管理人才隊(duì)伍建設(shè) 23所(59.0%)市級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)院感染管理部門(mén)負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)方向?yàn)榕R床醫(yī)學(xué)，32所(82.1%)醫(yī)院的醫(yī)院感染管理部門(mén)負(fù)責(zé)人從事醫(yī)院感染管理工作≥5年，39所醫(yī)院的醫(yī)院感染管理部門(mén)負(fù)責(zé)人均具有中級(jí)及以上職稱(chēng)，其中28所(71.8%)具有高級(jí)職稱(chēng)。

調(diào)查184名醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員的基本情況，其中77名(41.9%)醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員的專(zhuān)業(yè)方向?yàn)樽o(hù)理學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)人員55名(29.9%)，臨床醫(yī)學(xué)方向主要包括感染病學(xué)、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)。

全市39所市級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)院感染管理兼職醫(yī)生共1 482名，平均38.0名/所醫(yī)院。其中感染病學(xué)83名，呼吸內(nèi)科49名，重癥醫(yī)學(xué)82名。醫(yī)院感染管理兼職護(hù)士共1 619名，平均41.5名/所醫(yī)院。醫(yī)院感染管理兼職臨床檢驗(yàn)人員共127名，平均3.3名/所醫(yī)院。醫(yī)院感染管理監(jiān)督員共1 931名，平均49.5名/所醫(yī)院。見(jiàn)表2。

表2 上海市市級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)院感染管理人才隊(duì)伍建設(shè)基本情況

2.4 醫(yī)院感染管理部門(mén)專(zhuān)業(yè)能力建設(shè) 16所(41.0%)市級(jí)公立醫(yī)院尚未完全具備10項(xiàng)基本感染防控制度，缺乏制度包括侵入性器械/操作相關(guān)感染防控制度、感染防控培訓(xùn)教育考核制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染暴發(fā)報(bào)告及處置制度。

2.5 醫(yī)院感染管理工作建設(shè)難點(diǎn)與亮點(diǎn) 39所市級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)院感染管理工作亮點(diǎn)主要是能夠采用個(gè)性化和多樣化的培訓(xùn)方式(100.0%),建立醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制(89.7%),實(shí)行感染防控網(wǎng)格化管理和MDT多學(xué)科協(xié)作管理模式(87.2%)等；建設(shè)難點(diǎn)主要集中在員工發(fā)展前景受限及晉升難(41.0%),醫(yī)院經(jīng)費(fèi)投入不夠(33.3%),崗位人員待遇低(23.1%)等問(wèn)題。見(jiàn)表3。

表3 上海市39所市級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)院感染管理部門(mén)建設(shè)難點(diǎn)與亮點(diǎn)

3 討論

隨著全球新型冠狀病毒肺炎疫情的大流行和我國(guó)疫情防控向“平急結(jié)合”狀態(tài)的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院公共衛(wèi)生體系始終面臨巨大壓力。作為國(guó)家一線城市的重要經(jīng)濟(jì)窗口，上海市面臨人流量大、外地病患多、國(guó)際機(jī)場(chǎng)持續(xù)輸入境外人員等多重挑戰(zhàn)。在此背景下，醫(yī)院感染管理部門(mén)需要持續(xù)提升管理水平，引導(dǎo)建立更加科學(xué)化、精細(xì)化和規(guī)范化的醫(yī)院公共衛(wèi)生管理模式和體系。各地區(qū)可借鑒上海市醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀的實(shí)際情況和建議措施，強(qiáng)化建設(shè)醫(yī)院感染管理學(xué)科或部門(mén)，提高醫(yī)院感染管理與響應(yīng)處置能力，持續(xù)提升現(xiàn)代化醫(yī)院感染管理水平。

本調(diào)查結(jié)果表明，上海市市級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)院感染管理部門(mén)組織體系建設(shè)基本健全；39所市級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員平均數(shù)符合《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求，專(zhuān)職人員和兼職人員的專(zhuān)業(yè)方向覆蓋多個(gè)醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)科，綜合性較強(qiáng)；各醫(yī)院能夠采用個(gè)性化和多樣化的培訓(xùn)方式，開(kāi)展覆蓋全院的多層次培訓(xùn)；能夠建立感染病例流行預(yù)警機(jī)制、實(shí)行感染防控網(wǎng)格化管理和MDT多學(xué)科協(xié)作管理模式等有特色且值得推廣的方法。但仍存在一些需要解決的問(wèn)題，如不同醫(yī)院對(duì)醫(yī)院感染管理部門(mén)建設(shè)重視程度存在差異，例如在專(zhuān)職人員配備方面，平均開(kāi)放床位數(shù)/專(zhuān)職人員數(shù)最低的醫(yī)院僅為652床/名；部分醫(yī)院感染管理部門(mén)定位不清晰、制度建立不完善、員工發(fā)展前景受限和待遇較低、醫(yī)院經(jīng)費(fèi)投入不足等問(wèn)題依然存在。

為持續(xù)提升市級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)院感染管理質(zhì)量，本研究提出以下幾點(diǎn)建議：強(qiáng)化醫(yī)院感染管理組織領(lǐng)導(dǎo)，健全醫(yī)院感染管控三級(jí)網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)。良好的醫(yī)院內(nèi)部管理是維持醫(yī)院感染管理工作持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)的保障[4]。首先，醫(yī)院要按照醫(yī)院感染管理的有關(guān)法規(guī)和政策要求，應(yīng)用系統(tǒng)管理理論[5]，建立健全“醫(yī)院感染管理委員會(huì)-醫(yī)院感染管理部門(mén)-臨床(醫(yī)技)科室醫(yī)院感染管理小組”的醫(yī)院三級(jí)感染控制網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)，施行網(wǎng)格化管理[6]。其次，醫(yī)院要明確院長(zhǎng)是醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人，醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任委員應(yīng)直接由院長(zhǎng)或分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)擔(dān)任，其他委員應(yīng)包括醫(yī)院感染管理部、醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控部、護(hù)理部、門(mén)急診、臨床相關(guān)科室、消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)科、藥學(xué)部、信息科、設(shè)備科、后勤保障部及其他有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人，形成聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制。最后，各市級(jí)公立醫(yī)院要設(shè)置獨(dú)立運(yùn)行的醫(yī)院感染管理部門(mén)，在院長(zhǎng)或分管醫(yī)療副院長(zhǎng)的直接領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染防控業(yè)務(wù)規(guī)劃、實(shí)施、評(píng)估等管理工作，同時(shí)要配備專(zhuān)業(yè)背景和技術(shù)職稱(chēng)符合條件的部門(mén)負(fù)責(zé)人，并按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》和質(zhì)控要求，每200～250張實(shí)際開(kāi)放床位應(yīng)至少配備1名醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員。醫(yī)院各臨床(醫(yī)技)科室均需成立科室醫(yī)院感染管理小組，科室負(fù)責(zé)人為醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人，管理小組由科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理兼職醫(yī)生和兼職護(hù)士組成，并按需配備一定數(shù)量兼職醫(yī)院感染管理監(jiān)督員，充分發(fā)揮感染防控督導(dǎo)員作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染管理委員會(huì)管理決策、感染管理部門(mén)專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)和干預(yù)、科室感染管理小組自我管理的管理職能，有效推動(dòng)醫(yī)院感染防控工作落實(shí)至臨床一線各科室各環(huán)節(jié)。醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)科室感染防控小組的督導(dǎo)，采用考核和績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)的方式，充分調(diào)動(dòng)兼職感染監(jiān)控人員的積極性。

完善醫(yī)院感染管理體系，提升醫(yī)院感染管理能力。市級(jí)公立醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)院感染管理相關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)管理要求，制訂完善醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理。圍繞規(guī)范化、系統(tǒng)化管理目標(biāo)，通過(guò)建立包括組織構(gòu)架體系、制度管理體系、教育培訓(xùn)體系、風(fēng)險(xiǎn)管理體系、指標(biāo)監(jiān)測(cè)體系、支持保障體系、監(jiān)督審查體系和績(jī)效考核體系等在內(nèi)的醫(yī)院感染管理體系，全方位、多維度地提高醫(yī)院感染管理實(shí)效。近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)院感染管理與防控的理論研究和實(shí)戰(zhàn)經(jīng)歷逐漸豐富，醫(yī)院感染管理事業(yè)的參與主體、涉及學(xué)科和專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域越來(lái)越多元化，從過(guò)去的“被動(dòng)”慢慢轉(zhuǎn)化成現(xiàn)在的“主動(dòng)”，對(duì)醫(yī)院感染管理水平和感染監(jiān)控人員管理能力提出了更高要求[7]。各市級(jí)公立醫(yī)院要樹(shù)立將醫(yī)院感染管理的要求和規(guī)范植入醫(yī)院診療活動(dòng)全過(guò)程、全環(huán)節(jié)、全要素的管理理念，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院感染管理基于臨床、服務(wù)臨床，形成醫(yī)院“人人都是感控實(shí)踐者”的管理氛圍，運(yùn)用品管圈、追蹤方法學(xué)、平衡記分卡、疾病診斷相關(guān)組(DRGs)、失效模式與效應(yīng)分析的質(zhì)量管理工具，促進(jìn)醫(yī)院感染管理思維和工作步驟更加條理化、系統(tǒng)化和科學(xué)化[8]，持續(xù)提升醫(yī)院感染管理水平。

優(yōu)化醫(yī)院感染管理隊(duì)伍培養(yǎng)機(jī)制，落實(shí)人員晉升激勵(lì)措施。綜合而言，醫(yī)院感染管理專(zhuān)業(yè)人員不足是全國(guó)共性問(wèn)題，存在流動(dòng)性大、專(zhuān)職人員配備不齊、整體素質(zhì)不高等現(xiàn)象[9]。一方面，醫(yī)院要將感染管理隊(duì)伍向多學(xué)科專(zhuān)業(yè)方向培養(yǎng)，涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、公共衛(wèi)生、臨床微生物和藥學(xué)等相關(guān)專(zhuān)業(yè)。建立完善的醫(yī)院感染管理專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)制度并嚴(yán)格落實(shí)，開(kāi)展覆蓋全體員工(包括工勤人員、護(hù)工等)的多層次培訓(xùn)。研究[10]表明，通過(guò)醫(yī)院感染管理崗位培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員自身專(zhuān)業(yè)素質(zhì)以及綜合能力能明顯提高，具體培訓(xùn)內(nèi)容可以包括醫(yī)院感染控制理論、技能和相關(guān)法律、法規(guī)等內(nèi)容，切實(shí)有效提高全員的醫(yī)院感染防控專(zhuān)業(yè)意識(shí)，著力促進(jìn)管理結(jié)構(gòu)向?qū)I(yè)性、科學(xué)性和合理性發(fā)展。另一方面，醫(yī)院要著力保持醫(yī)院感染管理隊(duì)伍的穩(wěn)定性，合理提升醫(yī)院感染管理人員的薪酬待遇。加大研究經(jīng)費(fèi)投入，給予優(yōu)秀人才經(jīng)費(fèi)支持，積極鼓勵(lì)開(kāi)展醫(yī)院感染管理相關(guān)理論和實(shí)踐研究，拓寬優(yōu)秀人才晉升渠道。通過(guò)建立科學(xué)的績(jī)效考核指標(biāo)體系，持續(xù)提升醫(yī)院感染管理水平[11]，強(qiáng)化醫(yī)院感染績(jī)效考核分配管理，對(duì)于工作表現(xiàn)優(yōu)異的人員，可在醫(yī)院內(nèi)通報(bào)嘉獎(jiǎng)，落實(shí)激勵(lì)措施。

加大醫(yī)院感染管理經(jīng)費(fèi)投入，保障科學(xué)規(guī)范資源配置。本研究表明，醫(yī)院感染管理經(jīng)費(fèi)需要進(jìn)一步投入，與曾慧慧等[12]研究結(jié)論一致。醫(yī)院要把醫(yī)院感染管理工作納入醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的整體規(guī)劃，加大投入力度，提供充足物資、人員和經(jīng)費(fèi)保障，并在年度計(jì)劃和預(yù)算中予以體現(xiàn)。鼓勵(lì)采用切實(shí)可行、效果確切的醫(yī)院感染管理新方法、新流程，對(duì)醫(yī)院內(nèi)多學(xué)科多專(zhuān)業(yè)進(jìn)行整合，建立健全醫(yī)院感染管理體系，最大化保障人員、場(chǎng)地、物資的科學(xué)規(guī)范配置，必要時(shí)醫(yī)院可對(duì)場(chǎng)地和基礎(chǔ)設(shè)施進(jìn)行改建和改造，確保建筑布局、空間大小和流程設(shè)置符合醫(yī)院感染控制要求，并為醫(yī)院未來(lái)發(fā)展、布局預(yù)留醫(yī)院感染管理必要的建設(shè)空間。同時(shí)，完善信息平臺(tái)建設(shè)是現(xiàn)代醫(yī)院管理中不可或缺的部分[13]，醫(yī)院要建立健全“數(shù)據(jù)信息化，信息智能化”的醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)，依托信息化手段構(gòu)建合理高效的醫(yī)院感染管理機(jī)制[14]，并將其納入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院信息化、智慧化總體建設(shè)，提升醫(yī)院現(xiàn)代化、智能化的管理水平。