葉 君，周結(jié)賢，梁俏麗

(珠海市婦幼保健院麻醉科，廣東 珠海 519000)

1 舒芬太尼的藥理分析

舒芬太尼與芬太尼相比，舒芬太尼的親脂性約兩倍，對(duì)患者應(yīng)用后，藥效作用明顯，非常容易通過(guò)患者血腦屏障；分布容積較芬太尼小，但本身較芬太尼相比親和力相對(duì)更強(qiáng)，所以，使用后產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度大，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，約為芬太尼的兩倍[1-3]。本品屬于一種芬太尼衍生物，相關(guān)研究表明，血漿a1-酸性糖蛋白與血漿分布分?jǐn)?shù)成反比例存在。其本身的清除率較高，鎮(zhèn)痛時(shí)能夠有效清除脂肪組織和肌肉。因此，分娩者在使用舒芬太尼后，與其他阻斷藥物相比，其起效時(shí)間更快。從藥物動(dòng)力學(xué)方面分析，從相關(guān)研究結(jié)果中可以了解到，舒芬太尼在應(yīng)用過(guò)程中，對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)也比較小，對(duì)心肌耗氧量有減少作用，對(duì)循環(huán)壓力也有降低的作用[4]。本品屬于一種受體激動(dòng)劑，對(duì)u受體的選擇性較高，不會(huì)影響顱腦組織和腦組織的代謝情況，用藥的安全性較高。分析原因是：藥物起效后，通過(guò)降低B-內(nèi)啡肽及ADH水平，對(duì)傳入神經(jīng)的傳輸進(jìn)行抑制，產(chǎn)生抑制應(yīng)激反應(yīng)的效果。

2 羅哌卡因的藥理分析

羅哌卡因是臨床比較多用的一種局部麻醉藥，屬于第一個(gè)純左旋體長(zhǎng)效酰胺類藥物，相對(duì)消旋體其毒性較低，作用時(shí)間更長(zhǎng)。研究發(fā)現(xiàn)，本品的血漿濃度、劑量、用藥途徑、注射部位有密切的關(guān)系，以正相關(guān)關(guān)系存在。給藥過(guò)程中，隨著用藥劑量的增加，其曲線的下降面積擴(kuò)大，血漿濃度上升，屬性符合線性藥代學(xué)[5]。藥物代謝方面：本品主要通過(guò)患者肝臟清除，少量可經(jīng)腎臟和腸道清除。低濃度給藥，起效的同時(shí)，可在一定程度上阻滯并分離患者的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)狀況。藥理作用表現(xiàn)在：對(duì)鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞產(chǎn)生阻斷作用，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛和麻醉的效果。臨床上將布比卡因和羅哌卡因進(jìn)行對(duì)比，其解離常數(shù)pKa均為8.2，但是二者相比，在血漿蛋白結(jié)合率和脂溶性方面，羅哌卡因都比較低，因此，應(yīng)用時(shí)，羅哌卡因?qū)颊哌\(yùn)動(dòng)神經(jīng)膜和血腦屏障的穿透能力及蓄積較差[6]。羅哌卡因使用后，患者最大耐受量較大，這一優(yōu)勢(shì)，相比其他藥物而言，患者更易接受，且本品在麻醉消除方面的時(shí)間較短。另外，羅哌卡因在應(yīng)用過(guò)程中會(huì)對(duì)患者心臟產(chǎn)生阻滯作用，是由于隔斷鈉離子通道產(chǎn)生阻滯作用，但這一表現(xiàn)并不影響藥物的鎮(zhèn)痛效果，其藥物本身需要在高濃度的血藥濃度下，才能充分表現(xiàn)其分子結(jié)構(gòu)，這樣才能產(chǎn)生阻滯的效果，足以體現(xiàn)該藥物的安全性。將其應(yīng)用于輕度妊高癥產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛中，藥物本身對(duì)產(chǎn)婦心臟毒性較低，在不影響宮縮的前提下，產(chǎn)生很好的鎮(zhèn)痛作用，從而降低分娩的疼痛感。

3 舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因的作用機(jī)制

目前，臨床聯(lián)合應(yīng)用麻醉藥物，其主要目的是提升麻醉效果。而分娩鎮(zhèn)痛中，一般使用局部麻醉藥物聯(lián)合阿片受體類鎮(zhèn)痛藥物，通過(guò)麻醉誘導(dǎo)、維持，降低生產(chǎn)疼痛。舒芬太尼能夠促進(jìn)鉀離子通道的開放。而從細(xì)胞電生理學(xué)方面分析，本品能夠?qū)ο佘账岘h(huán)化酶進(jìn)行抑制，有效對(duì)細(xì)胞膜的鈣離子通進(jìn)行關(guān)閉，直接切斷鈣離子的內(nèi)流，最終發(fā)揮阻斷高頻率神經(jīng)性刺激，顯著提升分娩鎮(zhèn)痛的效果，同時(shí)可以避免一系列不良反應(yīng)發(fā)生，保證用藥的安全性。將舒芬太尼與羅哌卡因這兩種藥物，雖然藥物的作用機(jī)制不同，但是聯(lián)合應(yīng)用，能夠發(fā)揮兩種藥物的最大效應(yīng)，不受其他藥物干擾的前提下，對(duì)于分娩者而言，其鎮(zhèn)痛效果比較理想，兩種藥物的協(xié)同作用更加明顯。

4 小劑量舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因的應(yīng)用

對(duì)輕度妊高癥分娩產(chǎn)婦進(jìn)行鎮(zhèn)痛時(shí)，選擇的方案是：小劑量舒芬太尼+羅哌卡因，具體用法：取0.2ug/mL舒芬太尼+0.1%羅哌卡因+0.9氯化鈉注射液進(jìn)行鎮(zhèn)痛。兩組舒芬太尼的生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H2004256；羅哌卡因的生產(chǎn)企業(yè)：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)南京海陵藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20113446。此外，均取兩組產(chǎn)婦左側(cè)臥位，宮口裂開2～3cm時(shí)，實(shí)施硬膜外穿刺并鎮(zhèn)痛。再由頭部硬膜外接入導(dǎo)管，產(chǎn)婦平臥位接PCA鎮(zhèn)痛泵，采用VAS進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分超過(guò)3分，進(jìn)行硬膜外持續(xù)給藥，以降低分娩疼痛。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用，其鎮(zhèn)痛起效時(shí)間為(2.39±0.12)min、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間為(120.34±0.09)min。分析原因是：鎮(zhèn)痛時(shí)，選擇小劑量舒芬太尼+羅哌卡因，在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中，能夠產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，用藥安全性高，不會(huì)影響產(chǎn)程。舒芬太尼的低濃度給藥，其藥物本身的半衰期較短，可有效降低麻醉藥物對(duì)母嬰產(chǎn)生的不良影響。有研究發(fā)現(xiàn)，臨床上多數(shù)的阿片受體能夠與P物質(zhì)(傳遞痛覺(jué)的主要物質(zhì)之一)共存?？傊?，小劑量舒芬太尼與羅哌卡因可相互作用，還能夠縮短羅哌卡因的起效時(shí)間，與此同時(shí)，確保血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，并進(jìn)一步增強(qiáng)了舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果。

5 輕度妊高癥產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中小劑量舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因風(fēng)險(xiǎn)因素分析

臨床將小劑量舒芬太尼+羅哌卡因應(yīng)用于輕度妊高癥產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中，鎮(zhèn)痛效果比較理想，具有起效快速，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)。但部分產(chǎn)婦可能出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果欠佳的現(xiàn)象，分析其風(fēng)險(xiǎn)原因是：胎方位異常、活躍期停滯，而這兩種風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生可能是由于進(jìn)行鎮(zhèn)痛分娩后，產(chǎn)婦的盆底組織與正常人相比明顯不同、肛門括約肌松弛，降低了肛提肌的收縮力，容易出現(xiàn)胎頭俯屈不良，甚至造成產(chǎn)程停滯。有報(bào)道顯示：鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用與子宮收縮抑制有直接的關(guān)系[7-8]。所以，在鎮(zhèn)痛時(shí)，選擇應(yīng)用小劑量舒芬太尼+羅哌卡因，務(wù)必要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦的具體情況，一旦出現(xiàn)子宮收縮減弱等異常要及時(shí)處理，避免影響鎮(zhèn)痛效果，增加鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)產(chǎn)程。

6 結(jié)論

當(dāng)前，臨床上用于分娩鎮(zhèn)痛藥物是：羅哌卡因、舒芬太尼，這兩種藥物復(fù)合應(yīng)用，不但能夠提高對(duì)分娩者的鎮(zhèn)痛效果，縮短鎮(zhèn)痛藥物的起效時(shí)間，而且二者的藥物機(jī)制發(fā)揮協(xié)同作用，以較小劑量的用藥，保證用藥的安全性，不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦及其胎兒產(chǎn)生任何不良影響。