鄧家侵，劉 維，陳達(dá)燦

(廣東省中醫(yī)院皮膚科，廣東 廣州 440100)

陳達(dá)燦教授，現(xiàn)任職于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(職位：院長)，并身兼世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會皮膚科專業(yè)委員會(職位：副會長)、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會(職位：副主任委員)等多項(xiàng)職位，目前從事中醫(yī)皮膚科學(xué)的工作，臨床、科研及臨床教學(xué)工作年限合計(jì)30多年，師從中醫(yī)禤國維、朱良春。陳教授在臨床中治療疑難性皮膚病善用補(bǔ)脾法，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果，療效顯著，令筆者受益頗豐，現(xiàn)介紹如下：

進(jìn)行性指掌角皮癥屬于皮炎一類，主要特征為手指、手掌皮膚角化紊亂，1924年日本學(xué)者土肥等初次提出該病癥并進(jìn)行命名，此后經(jīng)年，各國學(xué)者深入研究后又以不同的名稱予以報(bào)道，如指尖濕疹、角化不良性濕疹、干燥性掌部皮炎、皸裂性濕疹等。成年女性是本病好發(fā)對象，發(fā)病部位為指屈面、掌前部1/3，而且表現(xiàn)為對稱分布，并緩慢向近心端擴(kuò)展而達(dá)掌跖，以皮膚干燥起皺為突出癥狀，病程呈慢性進(jìn)行性而少有自愈傾向，學(xué)者普遍認(rèn)為，進(jìn)行性指掌角皮癥的發(fā)生發(fā)展與患者自身皮膚出汗量減少因素、表皮通透屏障功能受到嚴(yán)重破壞、角質(zhì)層功能出現(xiàn)障礙、性激素變化因素、物理化學(xué)刺激因素等存在密切關(guān)系[1]，也有人認(rèn)為它是變異性接觸性皮炎的一種，與接觸性致病存在關(guān)系[2]。

中醫(yī)角度而言，進(jìn)行性指掌角皮癥屬“鵝掌風(fēng)”范疇，屬于難治性皮膚病之一，陳教授中在臨證中有以下特點(diǎn)：

1 基于脾虛，分型論治

陳教授認(rèn)為，本病多由后天因素誘發(fā)，亦有部分患者有陽性家庭史，常合并毛周角化病、魚鱗病等先天性皮膚病，而中醫(yī)理論認(rèn)為，脾胃為后天之本，腎為先天之本，“內(nèi)傷脾胃、百病由生”，《內(nèi)經(jīng)》：“脾為后天之本，主運(yùn)化，傷氣血”。脾虛水液敷布失司，則濕邪隨之內(nèi)生，久郁生熱，釀為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。脾胃虛則精氣不能“上歸于肺”，四肢最終不能受之濡養(yǎng)，氣血不足，進(jìn)而生化無源，無精微濡養(yǎng)肝肺則枯涸化燥，肺所主之皮膚則干裂，肝無所藏，則生風(fēng)化燥。若有先天腎陰不足者，兼后天調(diào)攝不慎，更易誘發(fā)該病。故陳教授根據(jù)以上病理機(jī)制及多年臨床觀察，將進(jìn)行性指掌角化癥分為以下幾型：

濕熱內(nèi)蘊(yùn)型：癥見疾病初起不久，手掌指腹皮膚皸裂，膚色潮紅，內(nèi)有小丘皰疹，或有少許黏液滲出，邊緣不清，觸之皮損灼熱，癢感劇烈，口苦口渴而不欲飲，口中黏膩，小便黃色，大便黏滯，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈濡數(shù)，納食不香。治法：健脾清熱，除濕止癢。處方：白術(shù)15克，澤瀉15克，茯苓15克，薏苡仁30克，黃連5克，梔子10克，白鮮皮15克，地膚子15克，滑石15克，丹皮15克，甘草6克。水煎服，日1劑。

陰虛內(nèi)熱型：癥見手指掌干燥，手足心發(fā)熱，以午后及晚間尤甚，膚色潮紅，觸之灼熱，癢劇或微癢?？谘矢桑噘|(zhì)紅絳，少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：清熱涼血滋陰。處方：生地20克、玄參15克、丹皮15克、知母10克、炒黃柏10克、地骨皮10克、青蒿10克、女貞子15克、旱蓮草15克、菟絲子15克、淮山15克、鱉甲15克、珍珠末3克(沖服)、地膚子15克。水煎服，日1劑，第三煎待溫，浸泡患處，日2次。

血虛血瘀型：癥見指掌皮膚干燥皸裂，硬殼狀，手足欠溫，面色萎黃蒼白，疲倦，口干不欲飲，舌暗淡苔白脈澀或細(xì)。治法：養(yǎng)血活血潤燥，處方：白術(shù)5克、莪術(shù)10克、雞血藤30克、忍冬藤30克、生地15g、當(dāng)歸10g、北芪15克、白七厘10克、防風(fēng)10克、大棗15克、北沙參15g、白芨10克、炙甘草5g，7劑，水煎飯后服，日1劑。以上證型無絕對，有時幾種證型雜合，視具體辨證而定。

2 善于運(yùn)用現(xiàn)代藥物研究成果

陳教授在辨證用藥中習(xí)慣用女貞子、旱蓮草、菟絲子、珍珠母、南沙參等，女貞子、旱蓮草滋陰、補(bǔ)益肝腎，女貞子甘苦清涼，滋腎養(yǎng)肝；旱蓮草甘酸微寒，養(yǎng)陰涼血，兩藥補(bǔ)肝腎之陰又涼血清熱，滋而不膩。據(jù)藥理研究表明女貞子、旱蓮草有機(jī)溶劑具有睪丸酮及雌二醇雙相調(diào)節(jié)[3]，菟絲子的主要成分黃酮，具有雌性樣活性及抗氧化作用[4]，珍珠母能夠起到安神定驚功效、清肝明目功效、解毒生肌功效，現(xiàn)代研究表明有抗炎、抗氧化等作用[5]。北沙參可起養(yǎng)陰清肺、止咳化痰益氣之功，主治肺系疾病，具有平補(bǔ)五臟氣血功效、補(bǔ)而兼調(diào)功效、補(bǔ)而不燥功效、補(bǔ)而不膩功效，結(jié)合“肺主皮毛”，皮膚疾患可使用，有關(guān)研究[6]表明北沙參具有免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤、抗炎、抗氧化、保肝等方面的活性。陳教授在臨床中靈活地將中醫(yī)理論與現(xiàn)代中藥研究成果相結(jié)合，辨證使用中藥，能取得更好的療效。

3 巧用三藤治瘀

陳教授指出，進(jìn)行性指掌角化癥患者病程多反復(fù)，西醫(yī)治療困難，纏綿難愈。中醫(yī)角度認(rèn)為，頑固性皮膚病屬于“久病生瘀”，“久病入絡(luò)”，且病邪久祛不去，損及氣血，血虛不能滋養(yǎng)肌膚，體膚失養(yǎng)，血虛生風(fēng)，可見肌膚干燥脫屑無澤瘙癢，可依照李中梓《醫(yī)宗必讀·痹》中以治血來治風(fēng)，血行風(fēng)自滅中原則進(jìn)行治療，故治療進(jìn)行性指掌角化癥時可選用雞血藤合首烏藤，活血養(yǎng)血止癢；由于患者久治不愈，易煩躁焦慮，熱邪侵及，肝郁易生風(fēng)動血，因此可取鉤藤的清熱平肝藥效。雞血藤，味苦微甘性溫，可歸心脾二經(jīng)，具有活血調(diào)經(jīng)、養(yǎng)血舒筋，運(yùn)行氣血之功效。據(jù)《飲片新參》中記載：雞血藤可祛瘀血，生新血，可治風(fēng)血痹癥。首烏藤又稱“夜交藤”，性平味甘，可歸肝、脾、心、腎四經(jīng)，具有養(yǎng)心安神養(yǎng)血、祛風(fēng)通絡(luò)止癢之功。據(jù)《本草從新》記載：首烏藤可行經(jīng)絡(luò)，通血脈，補(bǔ)中氣。鉤藤，性涼，味甘，歸入肝及心包經(jīng)，具有祛風(fēng)止癢、清透泄熱、定驚平肝之效。經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，雞血藤對于造血系統(tǒng)具有較強(qiáng)作用，可以補(bǔ)血活血，增加血細(xì)胞，激活造血功能；并且對于噬菌體、微生物、腫瘤細(xì)胞有較強(qiáng)的拮抗作用及調(diào)節(jié)免疫功能等作用[7]；首烏藤中的大黃素活性成份具有對癥的藥理作用，包括鎮(zhèn)靜催眠、抗炎、抗病毒、抑菌等[8]；鉤藤中主要有效成分異鉤藤堿，相關(guān)實(shí)驗(yàn)顯示該活性成分具有抗血小板聚集作用、改善血液循環(huán)，抑制血栓形成作用，降低血小板粘稠度等功效[9]，總之，將“三藤”涼溫聯(lián)合并用，可通經(jīng)入絡(luò)，攜諸藥直達(dá)病源，并起到有效調(diào)節(jié)頑固性皮膚病患者免疫功能，改善局部血液循環(huán)等作用。

臨床案例分享：

患者蘇*玲，女性，57歲，于2018年12月11日因“手指掌干裂變硬脫屑伴瘙癢2年”來診，2年前無明顯誘因下發(fā)病，初右手指掌干燥脫屑瘙癢，接觸洗滌用品后手指掌瘙癢明顯，指腹?jié)u變硬，外院診為濕疹，外用潤膚劑、地奈德乳膏、糠酸莫米松乳膏，開瑞坦、西替利嗪、維生素A、E等口服，得寶松局部注射，病情稍有改善，但易反復(fù)，左手指掌漸出現(xiàn)相似皮疹，嚴(yán)重影響工作生活。既往體健，已絕經(jīng)。來診時患者精神疲倦，面色蒼白無華，雙手指掌干燥皸裂，指腹如硬殼樣，微癢，手背皮膚甲錯，眠差多夢煩躁，手心發(fā)熱，偶有腰酸不適，口干不欲飲，舌暗淡，苔薄白，二便調(diào)，脈澀弦細(xì)。中醫(yī)辨證：鵝掌風(fēng)(血虛血瘀風(fēng)燥癥)，西醫(yī)診斷：進(jìn)行性指掌角皮癥。治療原則：潤燥熄風(fēng)，養(yǎng)血活血，處方：白術(shù)5克、莪術(shù)10克、雞血藤30克、首烏藤30克、生熟地各15g、當(dāng)歸10g、炙北芪15克、白七厘10克、防風(fēng)10克、大棗15克、北沙參15g、鉤藤10克、炙甘草5g，14劑，水煎飯后服，日1劑。配合外用復(fù)方尿素乳膏，并囑避免接觸洗滌用品。2018年12月25日二診，患者面色淡黃，精神可，指掌干燥無皸裂，指腹變軟，無明顯瘙癢，仍覺腰酸，無手心發(fā)熱、煩躁，睡眠好轉(zhuǎn)，口干，二便調(diào)，舌暗紅，苔淡黃，脈細(xì)。上方去鉤藤、雞血藤、生地、白七厘、防風(fēng)，加女貞子、旱蓮草各15克，14劑水煎服，日1劑。2019年1月8日三診，手指掌干燥，無皸裂，指腹柔軟，皮疹明顯改善，患者精神尚可，睡眠尚可，面色紅潤，二便調(diào)，舌暗紅苔薄黃，脈細(xì)。繼服前方7劑。兩個月后電話隨訪，病情趨平穩(wěn)，無復(fù)發(fā)。

按此患者表現(xiàn)年過七七，“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，加之病程已久，氣血皆虛，久病生瘀，故釀為血虛血瘀，血燥生風(fēng)，方中生熟地、當(dāng)歸養(yǎng)血，炙北芪、白術(shù)益氣健脾養(yǎng)血，莪術(shù)、雞血藤、首烏藤活血化瘀，鉤藤、沙參、七厘、防風(fēng)潤燥熄風(fēng)止癢，女貞子、旱蓮草滋腎陰，滋而不膩，顧及真陰，大棗補(bǔ)中養(yǎng)血，甘草調(diào)和諸藥。全方圍繞補(bǔ)血養(yǎng)血活血，潤燥止癢而設(shè)。陳教授指出，在養(yǎng)血中加白術(shù)、大棗、北芪等健脾，不僅補(bǔ)而不滋膩，且脾胃為后天之本，脾胃健則有生化之源，正所謂“有胃氣則生，無胃氣則死”。臨證中健脾胃能取得更好的療效。全方組方簡練，意義深刻。

4 討論

進(jìn)行性指掌角皮癥是一種慢性皮膚病，西醫(yī)的治療方法可以暫時緩解癥狀，但是難以達(dá)到長期不復(fù)發(fā)。陳教授認(rèn)為大多數(shù)疑難皮膚病的治療務(wù)必審證求因，抓住發(fā)病的特點(diǎn)，特別要注重脾胃作用，采用辨證的思維方法，結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理的研究成果，辯證與辨病相結(jié)合，方能取得更好的療效，此臨床思維方法為治療疑難皮膚病提供一種參考的思路。