天津市家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力現(xiàn)況調(diào)查與分析*

——?jiǎng)⒍?郭宜鵬 曹立春 范海鳴 龔 超 張 華

家庭醫(yī)生服務(wù)在降低居民醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，改善國(guó)民健康水平等方面具有積極作用。2016年，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等7部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，并在200個(gè)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市中開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。我國(guó)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)構(gòu)成主要為全科醫(yī)生+社區(qū)護(hù)士+公共衛(wèi)生醫(yī)師,其他形式還包括全科醫(yī)生+全科護(hù)士、全科醫(yī)生+專科醫(yī)生+其他成員[1]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已經(jīng)成為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康管理，提高居民就醫(yī)感受度的重要手段。隨著分級(jí)診療制度的實(shí)施，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)也成為“基層首診”的重要抓手。

《天津市推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方案》于2016年發(fā)布，其確定了簽約服務(wù)的工作目標(biāo)、服務(wù)模式、服務(wù)內(nèi)容和保障措施，制定了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)規(guī)范和簽約協(xié)議范本等制度規(guī)范，組建了以全科醫(yī)生為核心的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)2 420個(gè)。2019年，天津市家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)能力建設(shè)質(zhì)量控制中心成立。為保障工作可持續(xù)發(fā)展，進(jìn)一步完善相關(guān)政策，持續(xù)提升家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)質(zhì)量，該中心于2020年9月-2021年1月開展了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力現(xiàn)況調(diào)查。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員(團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)、全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)技人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和簽約居民。

1.2 研究方法

1.2.1 質(zhì)性研究 選取基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)一線工作者，以小組形式開展半結(jié)構(gòu)化訪談。在文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)、家庭醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)技人員、護(hù)理人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生等為訪談對(duì)象，經(jīng)過專家反復(fù)論證與預(yù)訪談，形成訪談提綱終稿，重點(diǎn)了解家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力現(xiàn)狀、制約因素與促進(jìn)因素、能力提升典型經(jīng)驗(yàn)做法。各研究小組由1名資深專家擔(dān)任組長(zhǎng)，帶領(lǐng)兩名經(jīng)過培訓(xùn)的組員完成訪談任務(wù)。每個(gè)小組焦點(diǎn)訪談持續(xù)1 h～2 h。

1.2.2 問卷調(diào)查 在文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，征求相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜乙庖姴⑦M(jìn)行預(yù)調(diào)查后，形成問卷終版?！都彝メt(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力調(diào)查問卷(機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人版、團(tuán)隊(duì)成員版)》問卷內(nèi)容主要包括工作管理、服務(wù)情況、能力評(píng)價(jià)、支持系統(tǒng)、職業(yè)感知，訪談結(jié)束后要求參訪人員采用問卷星匿名填寫問卷?！渡鐓^(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能力評(píng)價(jià)問卷》由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查者以電話方式協(xié)助被調(diào)查者逐項(xiàng)答題，內(nèi)容主要為家庭醫(yī)生服務(wù)利用情況和服務(wù)效果評(píng)價(jià)。依據(jù)天津市衛(wèi)生健康委員會(huì)提供的《2020年天津市“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”擬申報(bào)推薦機(jī)構(gòu)名冊(cè)》，每區(qū)選取績(jī)優(yōu)機(jī)構(gòu)1個(gè)、績(jī)平機(jī)構(gòu)1個(gè)，從簽約底冊(cè)隨機(jī)抽取≥40例，其中>60歲老年患者≥20例，高血壓、糖尿病患者分別≥10例。

1.3 數(shù)據(jù)處理與質(zhì)量控制

質(zhì)性研究的訪談錄音在訪談結(jié)束后48 h內(nèi)由訪談?wù)咿D(zhuǎn)錄為文字稿，采用Claizzi現(xiàn)象學(xué)資料七步分析法閱讀原始資料。問卷調(diào)查數(shù)據(jù)匯總后，抽取10%進(jìn)行逐項(xiàng)復(fù)合與邏輯審核，應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件展開分析。在資料與數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)上，建立家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力評(píng)估模型，明確評(píng)估指標(biāo)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 質(zhì)性研究結(jié)果

訪談資料主要圍繞家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力現(xiàn)狀、制約因素與促進(jìn)因素、能力提升的典型經(jīng)驗(yàn)做法展開，分析后提取出三個(gè)主題：取得成效、存在問題和對(duì)策建議。

2.1.1 主題一：取得成效 歸納出6個(gè)類屬：(1)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和衛(wèi)生院均能夠按照醫(yī)生、護(hù)士、公衛(wèi)1：1：1配備團(tuán)隊(duì)成員。(2)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)分工基本明確，各區(qū)基本上都有明確的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)職責(zé)分工文件。(3)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)能力參差不齊，經(jīng)過培訓(xùn)，整體能力有所提升，基本能夠完成現(xiàn)有各項(xiàng)任務(wù)。(4)各社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均建有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)和公共衛(wèi)生系統(tǒng)。(5)各區(qū)基本建立了醫(yī)聯(lián)體，開展了上級(jí)醫(yī)院為社區(qū)醫(yī)院提供的技術(shù)指導(dǎo)和幫扶項(xiàng)目，開展內(nèi)容包括雙向轉(zhuǎn)診、技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)、資源共享等。(6)各社區(qū)機(jī)構(gòu)基本建立了有關(guān)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作職責(zé)、工作流程管理制度，以及針對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的績(jī)效考核指標(biāo)體系和辦法。

2.1.2 主題二：存在問題 歸納出10個(gè)類屬：(1)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員數(shù)量不足。(2)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力有待提升。(3)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員服務(wù)積極性有待提高。(4)家庭醫(yī)生簽約續(xù)約方式及年限有待改進(jìn)。(5)家庭醫(yī)生簽約費(fèi)用收繳困難。(6)信息化建設(shè)有待加強(qiáng)。(7)醫(yī)聯(lián)體還沒有完全落地。(8)績(jī)效考核需進(jìn)一步完善。(9)居民對(duì)簽約存在誤解。(10)其他簽約方面的困擾，例如青壯年人群簽約需求低、居民自我保護(hù)意識(shí)強(qiáng)等。

2.1.3 主題三：對(duì)策建議 歸納出7個(gè)類屬：(1)政府部門加強(qiáng)支持，新聞媒體加大正向宣傳力度。(2)向基層衛(wèi)生服務(wù)提供更多政策傾斜，增加人員配置，加大人才引進(jìn)力度。(3)制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，明確服務(wù)內(nèi)容和項(xiàng)目。(4)提高服務(wù)能力。(5)建立全人全程健康管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)。(6)上下聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體共贏。(7)完善家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績(jī)效考核制度。

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

收集機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人問卷93份，答題率為72.7%，問卷有效率為100%。收集家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員問卷573份，答題率為81.9%，有效問卷568份，問卷有效率為99.1%。接受電話調(diào)查居民657人，問卷有效率為100%。三個(gè)問卷的Cronbach’s α系數(shù)均大于0.9，KMO統(tǒng)計(jì)量均大于0.8，具有較好的信度及效度。

2.2.1 工作管理 機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人71.0%認(rèn)為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)分工“很明確”，16.1%認(rèn)為“多數(shù)團(tuán)隊(duì)明確”；62.4%認(rèn)為團(tuán)隊(duì)成員合作關(guān)系“很密切”，28.0%認(rèn)為“多數(shù)團(tuán)隊(duì)密切”；87.1%認(rèn)為本機(jī)構(gòu)制定了完善的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)相關(guān)制度規(guī)范，87.1%認(rèn)為本機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)分工職責(zé)明確，85.0%認(rèn)為勞務(wù)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)明確，76.3%認(rèn)為績(jī)效考核激勵(lì)措施合理，88.2%認(rèn)為實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)后團(tuán)隊(duì)成員收入增加。

2.2.2 服務(wù)情況 機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人認(rèn)為家庭醫(yī)生提供的日常服務(wù)多為慢病隨訪(89.3%)、門診服務(wù)(80.7%)和健康教育(51.6%)，送藥上門(68.0%)、上門護(hù)理(56.0%)和轉(zhuǎn)診服務(wù)(47.0%)則相對(duì)較少。對(duì)加班頻繁程度的調(diào)查，55.9%認(rèn)為“有時(shí)加班”，33.3%認(rèn)為“經(jīng)常加班”；加班主要原因?yàn)楣ぷ魅蝿?wù)重，尤其是疫情防控加大了工作量。

團(tuán)隊(duì)成員調(diào)查結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)平均簽約人數(shù)為1 536人。30.3%認(rèn)為適宜簽約人數(shù)在500人～1 000人。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員用于簽約服務(wù)的工作時(shí)間不同，專職從事家庭醫(yī)生工作的人員僅占20.6%。每周從事簽約服務(wù)時(shí)間≥3 d占60.1%。各類崗位以公衛(wèi)人員從事時(shí)間最長(zhǎng)，占72.5%；最低是醫(yī)技人員，占50.5%。不同崗位家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員從事家庭醫(yī)生服務(wù)的時(shí)間情況差別明顯，見表1。

表1 不同崗位家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員從事家庭醫(yī)生服務(wù)時(shí)間(%)

團(tuán)隊(duì)成員不同崗位人員日常從事較多的工作為：家庭醫(yī)生側(cè)重門診服務(wù)(75.3%)、慢病隨訪(74.1%)和健康教育(73.4%)；護(hù)理人員側(cè)重慢病隨訪(58.3%)和健康教育(56.3%)；公衛(wèi)人員側(cè)重門診服務(wù)(75.0%)和轉(zhuǎn)診服務(wù)(66.7%)；醫(yī)技人員側(cè)重輔助檢查(75.0%)、慢病隨訪(58.3%)和健康教育(58.3%)。

患者期望值過高(71.1%)、社會(huì)認(rèn)可度不高(69.5%)、簽約工作量大(69.5%)以及工作強(qiáng)度大(68.3%)是目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作中存在困難較大的方面。

2.2.3 能力評(píng)價(jià) 機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人認(rèn)為本機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力能夠滿足或基本滿足轄區(qū)內(nèi)居民需求的占58.1%，30.1%認(rèn)為“一般”，11.8%認(rèn)為“不太滿足”或“差距很大”。

52.1%的團(tuán)隊(duì)成員認(rèn)為服務(wù)能力能夠滿足轄區(qū)內(nèi)居民需求。從滿足居民健康需求項(xiàng)目程度看，“完全滿足”或“滿足”比例超過50%的服務(wù)內(nèi)容是隨訪服務(wù)、健康管理、門診服務(wù)、健康咨詢、輔助檢查和藥品種類；住院服務(wù)、轉(zhuǎn)診會(huì)診服務(wù)、心理咨詢、康復(fù)服務(wù)、上門服務(wù)等項(xiàng)目滿足程度較低。見圖1。

圖1 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)項(xiàng)目滿足居民需求程度情況

84.0%的團(tuán)隊(duì)成員認(rèn)為與轄區(qū)居民關(guān)系“很好”或“比較好”，其中“很好”占46.3%。52.3%認(rèn)為居民“很配合”或“比較配合”，40.0%認(rèn)為配合度“一般”，“不太配合”占7.3%，“很不配合”占0.4%。

2.2.4 支持系統(tǒng) 機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人認(rèn)為本機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與上級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)合作關(guān)系“一般”占44.1%，認(rèn)為“密切”或“很密切”占37.6%，“不密切”占18.3%。

92.1%的團(tuán)隊(duì)成員平時(shí)自學(xué)相關(guān)專業(yè)知識(shí)，每周自學(xué)時(shí)間在2 h～6 h的占35.7%。59.4%認(rèn)為所在機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組織學(xué)習(xí)和交流溝通不足，77.0%認(rèn)為同行學(xué)術(shù)交流平臺(tái)利用不充分或缺失。上級(jí)專家對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)指導(dǎo)以不定時(shí)指導(dǎo)為主(39.1%)，而雙向轉(zhuǎn)診(5.3%)和會(huì)診(14.8%)指導(dǎo)不足。57.9%認(rèn)為與上級(jí)專家聯(lián)系不夠或沒有聯(lián)系。

不同崗位團(tuán)隊(duì)成員參加培訓(xùn)情況方面，近3 a內(nèi)沒有參加過上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修的占50.9%，59.3%未參加過全國(guó)性學(xué)術(shù)會(huì)議。公衛(wèi)人員專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)偏少，公衛(wèi)人員與醫(yī)技人員較少參加上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修和全國(guó)性學(xué)術(shù)會(huì)議。見表2。

表2 不同崗位團(tuán)隊(duì)成員參加培訓(xùn)情況(%)

培訓(xùn)需求調(diào)研結(jié)果顯示，團(tuán)隊(duì)成員對(duì)臨床知識(shí)技能、康復(fù)知識(shí)技能、營(yíng)養(yǎng)保健知識(shí)技能、醫(yī)學(xué)心理學(xué)知識(shí)技能、人文教育與醫(yī)患溝通、社區(qū)管理、中醫(yī)知識(shí)技能、居民護(hù)理、工作制度與服務(wù)規(guī)范等內(nèi)容的學(xué)習(xí)選擇“很需要/需要”的比例均超過68%，選擇“不需要”的比例均在7%以下，且全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公衛(wèi)人員三類不同崗位人群對(duì)上述各類培訓(xùn)內(nèi)容的需求均超過67%。例如，社區(qū)護(hù)士對(duì)營(yíng)養(yǎng)保健知識(shí)技能(82.8%)、人文教育與醫(yī)患溝通(81.5%)的需求較為強(qiáng)烈。醫(yī)技人員在培訓(xùn)需求程度上與其他三類人員存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，整體需求程度偏低；但對(duì)上述培訓(xùn)內(nèi)容的需求，除“社區(qū)管理”外，“很需要/需要”的比例也均超過50%。

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員期望超過50%的培訓(xùn)形式為：線上學(xué)習(xí)(66.6%)、上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修(65.9%)、專題講座(64.4%)和外出交流學(xué)習(xí)(63.1%)。

2.2.5 職業(yè)感知 88.0% 的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員表示“很熱愛”或“熱愛”基層衛(wèi)生工作，11.4% “一般”，6% “不熱愛”。62.2%感覺工作“很有成就感”或“有成就感”，35.0%“工作成就感”不明顯，2.8%“無(wú)成就感”。26.6%有清晰的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，44.2%有規(guī)劃但不夠清晰，22.9%偶爾有些想法。29.2%有清晰計(jì)劃通過努力獲得更多居民認(rèn)同，41.2%有計(jì)劃但不夠清晰，26.1%偶爾有些想法。74.1%對(duì)未來(lái)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展前景“很有信心”或“有信心”。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，四類人群在對(duì)工作的熱愛程度、成就感和對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的規(guī)劃上均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，其中，醫(yī)生優(yōu)于其他三類人群；但在職業(yè)規(guī)劃方面，均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2.6 家庭醫(yī)生服務(wù)利用情況 簽約居民首選基層就診占73.2%，主要原因是就診方便(84.8%)。認(rèn)為家庭醫(yī)生聯(lián)系自己的密切程度為非常密切、密切和一般的比例分別為3.0%、44.3%和43.0%。只有4.0%經(jīng)常主動(dòng)聯(lián)系家庭醫(yī)生，36.4%偶爾聯(lián)系，59.7%沒有主動(dòng)聯(lián)系過。

2.2.7 服務(wù)效果評(píng)價(jià) 簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)能力水平表示“很滿意”占10.4%，82.1%“滿意”，7.2% “一般”，0.5% “不太滿意”或“很不滿意”。對(duì)目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的流程、便捷性、服務(wù)費(fèi)用等方面，10.4%表示“很滿意”，81.1% “滿意”，8.2% “一般”，0.3%“不滿意”。99.0%表示明年會(huì)續(xù)約。63.8%認(rèn)為簽約后自己的健康意識(shí)與之前相比明顯增強(qiáng)。8.5%認(rèn)為簽約家庭醫(yī)生對(duì)提高就醫(yī)便捷性“非常有幫助”，76.1%認(rèn)為“有一些幫助”，15.4%認(rèn)為“沒有幫助”。

2.3 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力現(xiàn)況評(píng)估

在質(zhì)性研究與問卷調(diào)查基礎(chǔ)上，結(jié)合文獻(xiàn)研究與討論，建立家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力評(píng)估模型(圖2)。該模型確定了對(duì)服務(wù)能力評(píng)估具有貢獻(xiàn)度的12個(gè)指標(biāo)，并進(jìn)一步將這12個(gè)指標(biāo)劃分為三個(gè)層級(jí)，即5個(gè)核心指標(biāo)(重點(diǎn)人群滿意度、居民需求滿足度、人力資源數(shù)量滿足度、服務(wù)內(nèi)容滿足度、團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力自評(píng))，4個(gè)次核心指標(biāo)(團(tuán)隊(duì)協(xié)作、與居民關(guān)系、終身學(xué)習(xí)能力與支持系統(tǒng)、與上級(jí)醫(yī)院關(guān)系緊密度)，3個(gè)支撐性指標(biāo)(職責(zé)明確程度、制度完善程度、績(jī)效合理性)。其中，核心指標(biāo)對(duì)服務(wù)能力具有直接影響，次核心指標(biāo)主要影響服務(wù)能力的可持續(xù)發(fā)展，支撐性指標(biāo)為重要的保障性指標(biāo)。

圖2 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力評(píng)估模型

依據(jù)評(píng)估模型和調(diào)研獲取的資料，對(duì)天津市家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力現(xiàn)況進(jìn)行評(píng)估。其中，可以直接獲得問卷分析數(shù)據(jù)的指標(biāo)，將5級(jí)評(píng)價(jià)與4級(jí)評(píng)價(jià)百分比相加，例如，滿意度為“非常滿意”和“滿意”的百分比之和，≥90%賦分5分，80%～<90%賦分4分，70%～<80%賦分3分，50%～<70%賦分2分，30%～<50%賦分1分，<30%賦分0分；不能直接獲得問卷分析數(shù)據(jù)的指標(biāo)，根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)與質(zhì)性研究結(jié)果，對(duì)評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行5級(jí)評(píng)分。具體分析情況見表3。

表3 天津市家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力現(xiàn)況評(píng)估

3 討論

從家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力現(xiàn)況評(píng)估結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，天津市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)取得了一定成效：重點(diǎn)人群滿意度較高，相關(guān)制度體系與團(tuán)隊(duì)協(xié)作服務(wù)模式運(yùn)行順暢，服務(wù)團(tuán)隊(duì)已與居民建立良好關(guān)系。絕大多數(shù)基層衛(wèi)生工作者熱愛本職工作，對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展有信心。有文獻(xiàn)稱，天津市基層診療人次占比由2015年的37.9%增加至2020年的41.7%[2]。相關(guān)研究也顯示，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在我國(guó)快速發(fā)展并取得了顯著成效[3-5]。與此同時(shí)，基層衛(wèi)生技術(shù)人員的數(shù)量、服務(wù)能力與居民對(duì)基層衛(wèi)生健康服務(wù)的高品質(zhì)、多樣化需求尚存在較大差距。雖然重點(diǎn)人群滿意度較高，但“很滿意”僅占10.4%。與上級(jí)醫(yī)院未建立緊密的“醫(yī)教聯(lián)體”，終身學(xué)習(xí)支持系統(tǒng)不完善，績(jī)效合理性有待優(yōu)化，是影響服務(wù)能力的關(guān)鍵性因素。據(jù)此，提出建議如下。

3.1 多元賦能家庭醫(yī)生服務(wù)，創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式

借助互聯(lián)網(wǎng)和高技術(shù)含量的方式方法，可以有效助力家庭醫(yī)生服務(wù)能力提升；?？漆t(yī)生、職業(yè)藥師、心理咨詢師、社會(huì)工作者等加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)也在實(shí)踐之中[6-13]。天津市在創(chuàng)新家庭醫(yī)生服務(wù)模式上也展開了積極探索，“十四五”期間將進(jìn)一步推進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)型升級(jí)，加快信息化建設(shè)，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)參與家庭醫(yī)生服務(wù)，通過全專聯(lián)合、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、購(gòu)買服務(wù)、退休返聘等形式鼓勵(lì)二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生參與家庭醫(yī)生服務(wù)。

3.2 多元補(bǔ)充知識(shí)技能，提升家庭醫(yī)生崗位勝任力

有研究顯示，對(duì)于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)或家庭醫(yī)生而言，除了臨床專業(yè)知識(shí)與技能外，自主學(xué)習(xí)能力、溝通交流能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、職業(yè)態(tài)度與素養(yǎng)、醫(yī)學(xué)人文能力、信息應(yīng)用能力等都是其崗位勝任力模型中的重要指標(biāo)[14-15]。這些指標(biāo)有的在人才培養(yǎng)培訓(xùn)中落實(shí)不到位，缺少精細(xì)化設(shè)計(jì)。家庭醫(yī)生服務(wù)面向全人群全生命周期，需要與居民深入交流，面臨的問題復(fù)雜多樣，對(duì)團(tuán)隊(duì)成員的知識(shí)技能儲(chǔ)備要求較高。目前，我國(guó)基層衛(wèi)生技術(shù)人員成長(zhǎng)路徑多元化，因此，培訓(xùn)與繼續(xù)教育應(yīng)避免“整齊劃一”，更需要“補(bǔ)短板”，基于其原有知識(shí)水平進(jìn)行能力提升。

3.3 多元支持家庭醫(yī)生發(fā)展，提升自我效能感

在家庭醫(yī)生服務(wù)過程中，供方與需方的感受都很重要。從供方視角看，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的職業(yè)感知狀況值得關(guān)注。有研究認(rèn)為，基層醫(yī)務(wù)人員總體工作滿意度處于一般水平[16]。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員對(duì)簽約服務(wù)的組織狀態(tài)及服務(wù)價(jià)值的感知較好，為轄區(qū)內(nèi)老年人提供簽約服務(wù)的意愿普遍較高，感知簽約后個(gè)人收入與工作負(fù)擔(dān)相匹配，但不同地區(qū)、不同崗位、不同職稱的成員對(duì)個(gè)人收入變化的感知差異較大[17]。本研究結(jié)果顯示，雖然基層衛(wèi)生工作者對(duì)這項(xiàng)工作是“熱愛”“有成就感”“對(duì)發(fā)展前景有信心”，但還有一定提升空間，其職業(yè)規(guī)劃還不夠清晰。

自我效能感是人對(duì)自身能否利用所擁有的技能去完成某項(xiàng)工作的自信程度。職業(yè)自我效能感不僅與個(gè)人的職業(yè)生涯息息相關(guān)，而且有助于人力資源的開發(fā)。提升家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的自我效能感，不僅取決于他們自身，而且需要全社會(huì)的支持。家庭醫(yī)生服務(wù)是關(guān)乎全民健康的工作，需要財(cái)政、醫(yī)保、人事、教育、信息、民政、宣傳等多領(lǐng)域的協(xié)同與支持；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部也需要大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立起更為緊密的分工協(xié)作關(guān)系，需要對(duì)家庭醫(yī)生工作給予更多肯定和激勵(lì)。