醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中“市郊協(xié)同一體化”運行模式探討*

——魏 偉 羅 莉 殷 佳* 徐桔密 曹建文 狄建忠

2019年5月16日，國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城市醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點工作的通知》，要求加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體一體化管理[1]。2019年10月28日，上海市衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關(guān)于提升區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能級 完善分級診療制度的實施意見》，明確提出以醫(yī)聯(lián)體為抓手，推進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療服務(wù)一體化，努力實現(xiàn)服務(wù)的便捷化、均等化、同質(zhì)化，切實解決“看病難”問題[2]。全面的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，有利于醫(yī)療資源的合理布局與應(yīng)用[3-5]。醫(yī)聯(lián)體正朝著統(tǒng)一控制、資源共享、集中管理的方向發(fā)展[6-10]。

本研究以上海市某醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部位于市區(qū)和郊區(qū)的兩家醫(yī)院為例，回顧性分析2017年-2019年業(yè)務(wù)及經(jīng)濟(jì)運行數(shù)據(jù)，探討醫(yī)聯(lián)體“市郊協(xié)同一體化”運行模式，供管理者借鑒。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究以上海市某醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部兩家三級公立醫(yī)院為研究對象，A醫(yī)院是一家位于市中心的三級甲等綜合醫(yī)院，綜合實力較強(qiáng)。B醫(yī)院是位于郊區(qū)的新建三級綜合醫(yī)院。

1.2 方法

回顧性分析兩家醫(yī)院2017年-2019年業(yè)務(wù)及經(jīng)濟(jì)運行數(shù)據(jù)。業(yè)務(wù)指標(biāo)包括門急診患者量、出院患者量、住院患者手術(shù)量。效率指標(biāo)包括每醫(yī)生年門急診量、每醫(yī)生年出院患者量、每醫(yī)生年住院手術(shù)患者量。費用指標(biāo)包括醫(yī)療服務(wù)收入(不含藥品、耗材、檢查檢驗收入)占醫(yī)療收入比例、門診次均費用增幅、門診次均藥品費用增幅、住院次均費用增幅、住院次均藥品費用增幅、人員支出占業(yè)務(wù)支出比重(人員經(jīng)費占比)、每百名衛(wèi)生技術(shù)人員科研項目經(jīng)費。

2 結(jié)果

2.1 業(yè)務(wù)指標(biāo)

從表1可以看出，2017年-2019年A醫(yī)院門急診患者量、出院患者量和住院患者手術(shù)量是B醫(yī)院的4～7倍，B醫(yī)院業(yè)務(wù)處于增長期，各指標(biāo)同比增長幅度較大，遠(yuǎn)高于A醫(yī)院。A醫(yī)院業(yè)務(wù)基數(shù)大，基本上處于平穩(wěn)增長期，各指標(biāo)同比增長幅度相對較小。雖然B醫(yī)院2019年比2018年門急診患者量增加75 653人次，遠(yuǎn)少于A醫(yī)院(192 551人次)，但B醫(yī)院2019年比2018年出院患者量增加6 465人次，與A醫(yī)院(6 577人次)接近。B醫(yī)院2019年比2018年住院患者手術(shù)量增加1 902人次，遠(yuǎn)少于A醫(yī)院(6 165人次)。

表1 2017年-2019年兩家醫(yī)院主要業(yè)務(wù)指標(biāo)情況

2.2 效率指標(biāo)

從表2可以看出，A醫(yī)院每醫(yī)生年門急診量、每醫(yī)生年出院患者量分別是B醫(yī)院的1.5倍～1.7倍和1.2倍～1.5倍；每醫(yī)生年住院手術(shù)患者量均超過B醫(yī)院的2倍。

表2 2017年-2019年醫(yī)聯(lián)體內(nèi)兩家醫(yī)院主要效率指標(biāo)情況(人次)

2.3 費用指標(biāo)

從表3可以看出，2017年-2019年醫(yī)療服務(wù)收入(不含藥品、耗材、檢查檢驗收入)占醫(yī)療收入比例兩院基本一致，均低于2018年全國三級綜合醫(yī)院中位數(shù)。2018年-2019年B醫(yī)院門診次均費用增幅、門診次均藥品費用增幅、住院次均費用增幅、住院次均藥品費用增幅均高于A醫(yī)院，這與B醫(yī)院業(yè)務(wù)量增長、診療疾病譜變化及內(nèi)部管理有關(guān)。

表3 2017年-2019年醫(yī)聯(lián)體內(nèi)兩家醫(yī)院主要費用指標(biāo)情況

在人員支出占業(yè)務(wù)支出比重(人員經(jīng)費占比)方面，A醫(yī)院2017年-2019年一直在29%左右，遠(yuǎn)低于2018年全國三級綜合醫(yī)院中位數(shù)。B醫(yī)院業(yè)務(wù)量相對不足，同時享受當(dāng)?shù)卣a(bǔ)貼，因此人員經(jīng)費占比較高。在每百名衛(wèi)生技術(shù)人員科研項目經(jīng)費方面，A醫(yī)院高于B醫(yī)院，說明兩家醫(yī)院在科研的投入及產(chǎn)出方面有較大差距。

3 討論

3.1 以需求為導(dǎo)向，合理確定不同院區(qū)的功能定位

表1數(shù)據(jù)分析說明，A醫(yī)院基礎(chǔ)業(yè)務(wù)量遠(yuǎn)大于B醫(yī)院，但B醫(yī)院近年來隨著人口導(dǎo)入，業(yè)務(wù)量增幅較大。根據(jù)目前兩院區(qū)建設(shè)發(fā)展?fàn)顩r，在市郊協(xié)同一體化過程中，建議對兩院區(qū)功能定位應(yīng)有所側(cè)重。A醫(yī)院是診治急危重癥、疑難病癥的主院區(qū)，需著力提升醫(yī)、教、研學(xué)科體系建設(shè)。一是醫(yī)院頂尖優(yōu)勢學(xué)科對標(biāo)國際一流，形成國內(nèi)引領(lǐng)；二是集聚資源重點投入，壯大特色高峰學(xué)科，夯實高原學(xué)科；三是引育一批以院士、長江學(xué)者、國家杰出青年為核心的優(yōu)秀人才，努力實現(xiàn)向研究型醫(yī)院轉(zhuǎn)型。B醫(yī)院需要成為區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)體系的龍頭單位，為郊區(qū)患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。一是以需求為導(dǎo)向，高水平建設(shè)區(qū)域醫(yī)療中心，重點打造區(qū)域內(nèi)人群需求高的學(xué)科；二是選擇A醫(yī)院優(yōu)勢學(xué)科在B醫(yī)院重點發(fā)展，著力建設(shè)若干特色醫(yī)學(xué)中心；三是滿足郊區(qū)高端人才醫(yī)療需求，打造高水平、多層次醫(yī)療和健康體檢中心。

3.2 郊區(qū)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)與周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，注重醫(yī)療同質(zhì)化建設(shè)

表2數(shù)據(jù)分析說明，2017年-2019年B醫(yī)院每醫(yī)生年門急診量、年出院患者量、年住院手術(shù)患者量均明顯低于A醫(yī)院。這主要是由于郊區(qū)人口相對較少，另外B醫(yī)院作為新建醫(yī)院，品牌認(rèn)可度還有待提高。因此，B醫(yī)院應(yīng)借助A醫(yī)院的品牌效應(yīng)、技術(shù)力量、管理模式，與周邊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心形成“B醫(yī)院—遠(yuǎn)郊新區(qū)”緊密型健康醫(yī)聯(lián)體。該醫(yī)聯(lián)體的主要任務(wù)是：結(jié)合A醫(yī)院與B醫(yī)院一體化改革進(jìn)程，通過“補(bǔ)齊+共建”“融合+再造”“賦能+提效”三個階段建設(shè)，進(jìn)一步完善醫(yī)聯(lián)體組織管理模式、運行機(jī)制和激勵機(jī)制，推動構(gòu)建分級診療制度，拓展區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性，提升健康服務(wù)整體效率。同時，根據(jù)臨床亞專業(yè)和區(qū)域疾病譜特征，遵循資源整合、合理利用、提高效率的原則，適當(dāng)調(diào)整醫(yī)院學(xué)科布局。按照A醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)梳理B醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理、管理制度和流程，對醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)資質(zhì)及臨床醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入等進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)和管理。

3.3 加強(qiáng)對郊區(qū)醫(yī)院教育、科研、人才建設(shè)等扶持

表3數(shù)據(jù)分析說明，A醫(yī)院與B醫(yī)院在教育和科研的投入及產(chǎn)出方面仍有較大差距。除保持B醫(yī)院在原有區(qū)域中享受的人才及其他優(yōu)惠政策、科研項目申報外，A醫(yī)院需要加強(qiáng)對B醫(yī)院教育、科研、人才建設(shè)等方面的扶持。同時，A醫(yī)院與B醫(yī)院分工協(xié)作共建國家級平臺，A醫(yī)院重點負(fù)責(zé)科研設(shè)計和研發(fā)，B醫(yī)院重點承接遠(yuǎn)郊新區(qū)醫(yī)療需求，將B醫(yī)院建設(shè)成高標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新轉(zhuǎn)化新平臺，成為產(chǎn)、學(xué)、研、醫(yī)融合發(fā)展策源地。

3.4 爭取政府對郊區(qū)醫(yī)院的相關(guān)政策支持

表3數(shù)據(jù)分析說明，B醫(yī)院人員經(jīng)費占比較高，主要是由于B醫(yī)院享有當(dāng)?shù)卣斦С?。由于郊區(qū)人口短期內(nèi)難以大量導(dǎo)入，在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)“市郊協(xié)同一體化”過程中需要設(shè)立過渡期，得到當(dāng)?shù)卣恼叻龀趾拓斦С?。過渡期內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)與員工以及相關(guān)部門充分溝通，嚴(yán)格保障各方利益。B醫(yī)院績效分配方案和標(biāo)準(zhǔn)相對獨立，在保持原有工作效率水平基礎(chǔ)上收入不減，以此吸引和留住優(yōu)秀醫(yī)療人才。隨著醫(yī)療業(yè)務(wù)量增長，逐步縮小兩院區(qū)之間績效分配差距。過渡期結(jié)束，兩院區(qū)采用同質(zhì)化管理流程、醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，同一績效分配方案和標(biāo)準(zhǔn)，從而達(dá)到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)市郊一體化的目標(biāo)。